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Retard de croissance in utero

RCIU

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 4 avril 2019.

Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 29


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, modifications mineures (Vincent)
Mars 2018 : Création de la fiche (Vincent)
Sources

0
: source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A
: CNGOF 4e édition 2018 – item 29 (référentiel de gynécologie – Lien vers l’édition 2015)
1B
: CNPU 7e édition 2017 – PEC du nouveau-né (référentiel de pédiatrie – lien vers la précédente édition)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostic différentiel
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Mesures préventives

1) Généralité 1A

Déf : le retard de croissance in utero (RCIU) correspond à un enfant petit pour l’âge gestationnel (PAG) chez qui des éléments en faveur d’un processus pathologique (ex : cassure de la courbe de croissance) ont été observés.

On distingue
- Les RCIU précoces (apparus au T2) et tardifs (apparus au T3)
- Les RCIU modérés (3e au 10e percentile) et sévères (< 3e percentile)

Epidémiologie : par définition, les enfants PAG concernent 10 % des grossesses. Parmi ces PAG, la fréquence des RCIU est estimée entre 30 et 50 %, le reste correspond à des enfants constitutionnellement petits.

2) Diagnostic 1A

Clinique / paraclinique
Retard de croissance < 10e percentile : clinique (HU), écho +++

A ) Clinique

Anamnèse : recherche des causes et FdR de RCIU. Aucune cause n'est retrouvée dans 1/3 des cas, on parle alors de RCIU idiopathique.

Groupe Causes / FdR
Pathologie foetale (10-20%)
RCIU volontiers précoce, sévère, parfois associés à un hydramnios
Anomalie chromosomique : trisomie 13 ou 18…
Syndrome malformatif
Infection foetale (CMV +++)
Pathologie vasculaire maternelle (35-50%)
RCIU souvent tardif, précoce dans les formes sévères, avec signes au doppler des artères utérines (notch = incisure protodiastolique, vélocité télédiastolique faible) et signes anapath a posteriori (infarctus placentaires)
Pré-éclampsie
Oligoamnios
ATCD de RCIU vasculaire
Pathologie chronique : HTA, néphropathie, lupus, SAPL, diabète avec complications vasculaires…
Autres Age maternel < 20 ou > 35 ans
Malnutrition, faible prise de poids pendant la grossesse
Faible niveau socio-économique
Tabac, alcool, toxicomanie
Malformations utérines
Hémangiome placentaire
Insertion vélamenteuse du cordon
Syndrome transfuseur-transfusé des grossesses géméllaires (risque de MFIU pour le fœtus hypotrophe)

Clinique : hauteur utérine ++ et contrôle échographique si hauteur trop faible
- Nb de mois x4 au T2 (de 20 à 32 SA)
- + 1 cm toutes les 2 semaines après 32 SA

B ) Paraclinique

Echographie foetale
- 3 paramètres permettant de calculer l'estimation du poids foetal (EPF) : périmètre abdominal +++, périmètre crânien, longueur du fémur (courbes de référence)
- Si < 3e percentile : bilan complet
- Si 3e au 10e percentile : faux +, enfant constitutionnellement petit ou RCIU (surtout si oligoamnios, anomalie au doppler utérin, contexte étiologique évocateur)

Note : ces mesures font partie du dépistage du RCIU normalement prévu au cours de la surveillance systématique de grossesse.

C ) Diagnostic différentiel

Petite taille constitutionnelle : pas de cassure, souvent contexte génétique (parents petits), pas de complications

Autres causes de hauteur utérine trop faible
- Erreur de terme
- Faux positif de l’examen clinique
- Oligoamnios isolé (non-associé à un RCIU)

Autres causes de périmètre abdo foetal < 10e percentile
- Erreur de terme
- Faux positif de l’échographie

3) Evolution 1B

A ) Histoire naturelle

Facteurs pronostiques (risque de morbidité et de séquelles neurologiques majoré)
- Prématurité associée
- RCIU harmonieux
- Complications néonatales : asphyxie, hypoglycémie
- Certaines causes : génétiques, infectieuses, alcoolisation foetale
- Anomalies post-natales : croissance du PC ++ et prise pondérale

B ) Complications

> Complication maternelle 1A : risque majoré de pré-éclampsie (même en l'absence d'autre FdR)

> Complications néonatales immédiates

Asphyxie néonatale par moins bonne tolérance des CU

Hypothermie et troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie) par insuffisance de réserves

Polyglobulie (majoration du risque thrombotique et d’ictère) par hypoxie chronique

Surmortalité, morbidité respiratoire et digestive (ECUN) si prématurité associée

> Complications au long cours

Anomalies neurodéveloppementales (surtout si mauvaise croissance du PC)
Absence de rattrapage (retard de croissance persistant 10-15%)
Syndrome métabolique et HTA : risque majoré à l’âge adulte

4) PEC 1A

Note MG : les possibilités de PEC des cas extrêmes sont développées dans la fiche  Décisions aux limites de la viabilité foetale

A ) Bilan

Eléments faisant discuter un prélèvement ovulaire pour caryotype foetal ± autres examens génétiques
- RCIU précoce et/ou sévère
- Association à un hydramnios
- Association à une / des anomalies morphologiques
- Doppler utérin normal
- Absence d’autre cause évidente

Surveillance du bien-être foetal : devant une diastole nulle ou un 'reverse flow' au doppler ombilical, l’extraction foetale n’est pas systématique, mais est indiquée devant l’anomalie d’un des éléments suivants
- Surveillance quotidienne du RCF : anomalie = risque de complications neuro
- Mesure de la variabilité à court terme (VCT) : < 3 ms
- Doppler du canal d’Arantius : onde α négative ou nulle

B ) Mesures préventives

> Versant néonatal : prévention des complications 1B

Mise en incubateur (anti-hypothermie)
Mesures anti-hypoglycémie : nutrition entérale voire parentérale précoce
Suivi de croissance ultérieur ++

> Versant maternel : prévention des FdR 1A

Chez toutes les femmes
- Sevrage en tabac, alcool, toxicomanie
- Surveillance alimentaire, respect des objectifs de poids

Chez les femmes ayant une pathologie chronique prédisposante
- Bilan et adaptation du ttt avant arrêt de contraception
- HTA : respecter des chiffres modérément élevés (150-100 / 140-90)
- SAPL : HBPM + aspirine dès le début de grossesse
- Autres : cf. fiches dédiées

Chez les femmes ayant un ATCD de RCIU
- Recherche de SAPL si ATCD de RCIU sévère ayant entraîné une naissance avant 34 SA
- Si ATCD de pré-éclampsie avant 34 SA et/ou de RCIU < 5e percentile présumé d’origine vasculaire ou confirmé par anapath : traitement par aspirine 100-160 mg/j à prendre le soir

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Matière(s) : Gynéco-obstétrique, Pédiatrie
Item(s) ECNi : item 29

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Recommandations et référentiels

• CNGOF - Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention (Référentiel des enseignants de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CNPU 7e édition (Référentiel des enseignants de Pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2014] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.


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