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Anomalies de la réfraction

Trouble de la réfraction

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 22 septembre 2019.

Ophtalmologie 
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 83


Dernières mises à jour
Septembre 2019 : relecture de la fiche, publication (Beriel)
– Octobre 2018 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COUF 4e édition 2017 – item 83 (Référentiel des enseignants d’Ophtalmologie)

Urgences
Etiologiques Cliniques
- -

Déf les anomalies de la réfraction regroupent toutes les situations d'amétropie.

Réfraction : déviation d'une onde lumineuse lorsqu'elle rencontre une surface séparant deux milieux transparents d'indices différents.
Les deux éléments réfractifs les plus importants de l'œil sont la cornée (42 δ en moyenne) et le cristallin (20 δ environ)

Note : la capacité d'accommodation du cristallin est de 14 δ à 10 ans, puis diminution progressive dans le cadre du vieillissement physiologique (presbytie) jusqu'à disparition complète de la capacité d'accommodation vers 70 ans.

Punctum remotum : point le plus éloigné que peut voir l'œil de façon nette sans accommoder.

Punctum proximum : point le plus proche que peut voir l'œil de façon nette en accommodant.

Emmétropie : chaque point lumineux d'un objet correspond à un point unique de son image formée à la surface rétinienne ; l'objet est donc vu net.

Amétropie : anomalie de la réfraction responsable d'une baisse de l'AV améliorable par une correction optique (par opposition aux maladies de l'œil et des voies optiques)

Diagnostic positif :

Signe clinique : Baisse de l’acuité visuelle (BAV) permanente améliorable par le port d’une correction optique.

Signe paraclinique : Aucun examen paraclinique n’est nécessaire

1) Etiologies 1

  • Amétropies sphériques : l'anomalie optique est la même quel que soit le plan du rayon lumineux

Etio Clinique Correction
Myopie BAV de loin
Myopie faible (< 6δ) : se stabilise chez l'adulte jeune

Myopie fort (>6δ ou longueur axiale ≥ 26mm) : début dans l'enfance avec allongement progressif du globe oculaire
verres sphériques concaves  (négatifs) ou lentilles de contact à bord périphérique concave
Hypermétropie BAV de loin et de près ± compensée par un effort d'accommodation (possible fatigue visuelle) verres sphériques convexes (positifs) ou lentilles de contact à bord périphérique convexe.
  • Astigmatisme : anomalie du cylindre et de l'axe ; réfraction différente en fonction du plan du rayon lumineux.
Etio Clinique CORRECTION
Astigmatisme BAV de loin et de près, fatigue visuelle, diplopie 
Formes myopique, hypermétropiques, ou mixtes
verres cylindriques convexes ou concaves
  • Paralysie de l'accommodation : responsables de la BAV de près, la vision de loin étant normale (en l'absence d'autres troubles)

Etio Clinique CORRECTION
Presbytie Age > 40ans, plus précoce si hypermétropie associée, plus tardif si myopie associée
Fatigue visuelle
verres sphériques convexes
Prise médicamenteuse : anticholinergiques, atropiniques Interrogatoire 
Paralysie du nerf oculomoteur (III) examen neurologique
Spasmes de l'accommodation Terrain : hypermétropie mal corrigée, post-trauma
Céphalée, vision trouble et sensation de rapetissement des objets
Autres (diphtérie, encéphalite, intoxication au plomb, botulisme, etc. ) Selon la cause

 

2) Orientation diagnostique 1

A ) Clinique

Mesure de l'acuité visuelle 
- De loin : échelle de Monoyer (patient lettré), échelle de Snellen et anneaux brisés de Landolt (adaptées pour illettrisme), ETDRS à progression logarithmique (échelle plus performante sur les AV faibles)
- De près : échelle de Parinaud (patient lettré), échelle de Rossano-Weiss (échelle adaptée à l'illettrisme)

Etude de la réfraction : c'est une étape essentielle de tout examen ophtalmologique. Les méthodes objectives (réfractométrie et kératométrie) sont réalisées en routine, suivies par la méthode subjective.

Note : L'examen est réalisé sous cycloplégique (atropine ou cyclopentolate) chez l'enfant, compte tenu de son pouvoir d'accommodation important.

Méthode objective 
- Réfractométrie automatique : sphère, cylindre et axe mesurés facilement en routine, exprimés en “dioptries”.
- ±Kératométrie (souvent avec le même appareil) : courbure de cornée, utile notamment en pré-thérapeutique (prescription de lunettes, lentilles, chirurgie de la cataracte)

Méthode subjective : mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée (avec des verres sphériques et/ou cylindriques, convexes ou concaves, de puissance variable)

 

B ) Paraclinique

Bilan systématique / de premiere intention devant
-

C ) Synthèse

(sera réalisée ultérieurement)

3) Traitement symptomatique

Le traitement symptomatique consiste au port de lunettes/lentilles (voir tableaux)

 

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Recommandations et référentiels

COUF - réfraction et anomalies de la réfraction (Référentiel des enseignants d’Ophtalmologie - 2017)
Troubles de la réfraction : délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d’un renouvellement (RBP - HAS, 2011. Synthèse PDF)


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