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Appendicite

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 07/09/20.


Dernières mises à jour
Juin 2020 : Relecture, modifications mineures (Camille)
- Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
- Oct. 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 - item 351 (référentiel des enseignants d’HGE - indisponible en ligne, lien vers l'édition 2015)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Douleurs abdominopelviennes et lombaires (référentiel des enseignants de pédiatrie - indisponible en ligne, lien vers l'édition 2014)
1C : CoPath 2013- item 351 (référentiel des enseignants d’anatomo-pathologie)

1) Généralité 1A

Déf : inflammation aiguë de l’appendice

Physiopathologie : l’origine est un obstacle endoluminal (stercolithe, ascaris..), pariétal (hyperplasie lymphoïde, tumeur) ou caecal, provoquant une pullulation microbienne, un infiltrat inflammatoire muqueux puis pan-pariétal. On décrit ensuite 5 phases à l’appendicite :

  1. Catarrhale : congestion de l’appendice, dilatation des vaisseaux
  2. Abcédée ou suppurée : présence de pus
  3. Gangréneuse : nécrose de la paroi appendiculaire
  4. Perforée
  5. Péritonite localisée puis généralisée

Epidémiologie
- 1ère urgence chirurgicale en France : 130.000 appendicectomies par an, 30% des interventions de chirurgie abdominale
- Majoritairement entre 20 et 30 ans, avec prédominance masculine sur cette tranche d’âge

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur / défense FID
Fièvre entre 37.5 et 38.5°
Hyperleucocytose, élévation de la CRP
TDM ou écho
Diagnostic de certitude : anapath

A ) Clinique

  • Anamnèse

Prodrome : langue saburrale, rougeur des pommettes
Douleur en FID sans irradiation, à type de torsion ou de crampe, d’intensité croissante
Fébricule entre 37,5° et 38,5°
Nausées, vomissements, troubles du transit

  • Forme typique (70% 0)

Palpation abdominale
- Douleur maximale au point de McBurney (union 1/3 externe – 2/3 internes de la ligne joignant l’épine iliaque droite à l’ombilic). La recherche est sensibilisée par une jambe pendante hors du lit.
- Signe de Blumberg 0 : douleur de la FID à sa décompression brutale (Attention, erreur dans le collège de pédiatrie)
- Signe de Rovsing 0 : douleur de la FID à la palpation de la FIG (très spécifique)

Une douleur latérale droite au TR (non systématique) est un signe d’irritation péritonéale.

  • Formes anatomiques

L’appendice est de localisation variable dans la cavité abdominale

Forme Douleur Signes associés
Appendicite rétro-caecale
(20 % 0)
Lombaire droite Position atg : psoïtis (cuisse fléchie)
Douleur en levant la cuisse droite en décubitus dorsal
Appendicite pelvienne
(5 % 0)
Hypogastre droit Pollakiurie, dysurie
Ténesme, épreintes
Appendicite méso-coeliaque Variable Iléus réflexe - occlusion fébrile
Appendicite sous-hépatique HCD Défense
  • Formes selon le terrain

Avant 3 ans : agitation, insomnie, signes de DEC, parfois diarrhée = piège diagnostique (formes déjà compliquées ++)

Sujet âgé : douleur et réaction péritonéale moins marquées

Grossesse après le 1er trimestre : refoulement par l’utérus vers l’HCD, signes péritonéaux souvent absents

B ) Paraclinique

  • Biologie

Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose à PNN, élévation de la CRP

  • Imagerie

Echo abdo : en 1ère intention chez la femme, le sujet jeune sans obésité abdominale
- Diamètre appendiculaire > 8mm (> 6 mm 1B)
- Paroi appendiculaire > 3mm
- Aspect en cocarde
- Epanchement ou abcès péri-appendiculaire
- Présence d’un stercolithe

TDM abdo ± injecté : en 1ère intention chez le sujet âgé, VPN proche de 100%
- Critères de taille de l’appendice : idem écho
- Infiltration du méso appendiculaire
- Visualisation d’autres complications : épanchement péri-hépatique, du CdS de Douglas, voire du grand omentum

  • Histologie 1C

L’anatomo-pathologie apporte différents renseignements a posteriori, dans le cadre d’une appendicectomie

Démarche Résultats
Dg positif Ulcérations ± profondes, infiltrat riche en PNN pouvant toucher toutes les couches de la paroi appendiculaire
Dg de stade Appendicite suppurée : nombreux PNN altérés avec ou sans abcès
Appendicite gangréneuse : nécrose extensive
Péritonite histologique : matériel fibrino-leucocytaire recouvrant la séreuse
Identification étiologique Recherche de tumeur +++ (0,5 % des pièces d’histo chez l’adulte)
- Tumeur neuroendocrine +++
- Néoplasie mucineuse de bas grade, ADK, adénome, rarement lymphome

C ) Diagnostic différentiel

Affections gynécologiques : salpingite, torsion d’annexe, grossesse extra-utérine, endométriose
=> Examens faisant le différentiel : touchers pelviens, β-hCG, échographie

Infection urinaire / PNA
=> Examens faisant le différentiel : ECBU, échographie

Affections intra-abdominales

Adénolymphite mésentérique : 1er différentiel chez l’enfant
- ATCD de rhinopharyngite, fièvre > 39°, douleur FID sans défense, régression des symptomes en 24h
- Echo : multiples ADP du mésentère + dernière anse iléale

Torsion de frange épiploïque ou appendalgite : quand elle intéresse le colon droit
- Douleur brutale et signes péritonéaux en FID, sans fièvre ni hyperleucocytose
- Echo : formation arrondie en cocarde appendue au colon et au contact du péritoine

Diverticule de Meckel : quand il contient de la muqueuse gastrique ectopique. Asymptomatique le plus souvent, douleurs intenses FID avec fièvre, rarement signes péritonéaux

Gastroentérite : notion de contage, vomissements ou diarrhée, absence de signes péritonéaux

Autres causes plus rares : autres diverticulites (colon droit, sigmoïde), maladie de Crohn, sarcoïdose, tuberculose iléo-caecale, invagination intestinale

Voir aussi l’item 267 « Douleur abdominale aiguë »

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Les signes cliniques apparaissent généralement progressivement sur 24h. Risque de perforation = 70-80% chez l’enfant, 30% chez le sujet âgé. Une appendicite compliquée chez la femme enceinte engage le pronostic de grossesse 1A.

Les appendicites avant l’âge de 6 ans sont toujours des formes compliquées 1B.

B) Complications

  • Complications de l'appendicite

Abcès appendiculaire
- Clinique : Défense ± masse FID, fièvre > 38,5°, iléus réflexe fréquent
- Bio : hyperleucocytose > 15.000/mm3
- TDM : collection liquidienne entourée d’une coque prenant le PdC (inflammation des mésos)

Plastron appendiculaire = péritonite localisée
- Clinique : douleur FID, empâtement douloureux ± signes inflammatoires locaux sans défense
- TDM : masse FID engainant les anses grêles, inflammation mal limitée de la région appendiculaire

Péritonite généralisée
- Clinique : douleur extensive débutant en FID, défense/contracture généralisée, douleur intense à la palpation du CdS de Douglas au TR ± signes de sepsis grave
- Pas de TDM dans les formes typiques pour la chirurgie en urgence

Note : pas de pneumopéritoine dans l’appendicite 1A. Cette affirmation classique semble erronée : un pneumopéritoine est possible si l’appendice est ectopique 0.

  • Complications du traitement chirurgical

Iléus prolongé
Hématome / abcès de paroi
Abcès intra-abdominal / du Douglas
Péritonite par lâchage du moignon appendiculaire
Complications chirurgicales habituelles : anesth., infection urinaire, veinite, MTE, occlusion sur bride

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan devant une suspicion d’appendicite
Bio
- NFS, ionogramme, CRP
- BU
- β-hCG chez la femme en âge de procréer
- ± ECBU et ≥ 3 hémocultures rapides en cas de plastron menaçant
Imagerie : ± échographie et/ou TDM

On attribue après ce premier bilan 3 niveaux de probabilité à l’appendicite. L’utilisation systématique de l’imagerie est discutée par les spécialistes, elle doit en tout cas obligatoirement être réalisée pour un niveau de probabilité moyen.

Le scanner a l’avantage d’éliminer de nombreux diagnostics différentiels, il est à privilégier d’emblée si on soupçonne une forme compliquée.

  Proba. faible Proba. moyenne Proba. forte
Homme jeune - non oui oui
Défense FID non 1 à 3 oui 1 à 2 oui oui
Leuco > 10 G/L non oui
CRP > 8mg/L non oui
Conduite à tenir Surveillance Imagerie Appendicectomie

B ) Traitement

  • Mesures communes

Hospitalisation
Mise à jeûn
Hydratation IV, correction d’éventuels troubles ioniques
Antalgiques, antispasmodiques

  • Appendicite aiguë non-compliquée

Chirurgie par incision de McBurney ou coelioscopie
- Antibioprophylaxie per-opératoire 1A
- Ablation de l’appendice, lavage du CdS de Douglas et de la gouttière pariéto-colique droite
- Envoi de la pièce en anatomo-pathologie pour confirmation du diagnostic et du stade
- ± Prélèvement bactério si contenu louche ou purulent
- Reprise de l'alimentation à J1 et sortie à J3 en l'absence de complication (suivi ambulatoire plus précoce possible en l'absence de complication)

Note 1B : « l’antibiothérapie probabiliste est à débuter dès que le diagnostic est affirmé » en pré-opératoire, même pour une forme non-compliquée

Arbre décisionnel HAS 2012 : CAT en cas d'appendicite non-compliquée
  • Formes compliquées

Abcès appendiculaire
- Abcès de petite taille ou signes péritonéaux : appendicectomie et drainage d’emblée
- Abcès volumineux : drainage percutané sous contrôle radiologique et ATBthérapie probabiliste puis adaptée, durée totale > 7j, puis appendicectomie à distance, 2-4 mois plus tard

Plastron appendiculaire
- Antalgiques, ATBthérapie probabiliste puis adaptée
- Appendicectomie à distance, 2-4 mois plus tard

Péritonite appendiculaire : urgence chirurgicale !!
- ATBthérapie parentérale immédiate, poursuivie > 5j
- Appendicectomie et lavage abondant de la cavité péritonéale par laparotomie ou coelioscopie dans certains centres

5 Commentaires

  1. benoid

    Bonjour, il me semble que tu as inversé signe de Rovsing et signe de Blumberg 😉
    Rovsing: douleur FID a la palpation de la FIG
    Blumberg: douleur de la FID lors de sa décompression brutale (après l’avoir comprimée)
    merci pour ce travail partagé

    Réponse
    • Vincent

      Bonjour, c’était bien une erreur de ma part, merci pour la correction ! 🙂

      Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Il me semble que la partie bilan et l’arbre décisionnel de la HAS sont plutot à ranger dans la partie diagnostic positif…

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    Quelle ATB probabiliste ?!

    Réponse
    • Camille

      Sur ma fiche j’ai noté Augmentin pour abcès et plastron et C3G + métronidazole pour péritonite mais sans trouver de source fiable pour confirmer

      Réponse

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Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N’hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci ! 

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