Urgences – HGE – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 352
Déf : inflammation aiguë du péritoine, locale ou généralisée. On en distingue 3 types après identification étiologique (cf. fiche OD).
Péritonites primaires : infection du péritoine spontanée et monobactérienne, hématogène ou par translocation
Péritonites secondaires +++ (90%) : diffusion au péritoine d’une infection abdominale localisée ou perforation d’un viscère digestif
Péritonites tertiaires : péritonite persistant malgré le traitement bien conduit de l’infection primaire (apparition de résistances, levures)
Physiopathologie
1) Dissémination microbienne, augmentation de la perméabilité péritonéale aux endotoxines bactériennes (choc septique et autres complications infectieuses)
2) Epanchement liquidien riche en fibrine dans la zone inflammatoire
Diminution des capacités de résorption + augmentation des sécrétions péritonéales (séquestration d’ascite, déshydratation puis insuffisance rénale aiguë fonctionnelle)
3) Péritonite localisée : recrutement de granulocytes et mastocytes
Plusieurs issues sont possibles à ce stade (cf. histoire naturelle)
4) Péritonite généralisée : péritoine épaissi, fragilisé dans son ensemble
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Contracture abdominale et autres signes péritonéaux | – |
A ) Clinique
Douleur abdominale intense, localisée ou généralisée, de début brutal ou progressif
Signes péritonéaux : modérés ou absents en cas de grand âge, de dénutrition
– Contracture +++ : rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse
– Défense : résistance déclenchée à la palpation pouvant être vaincue
– Douleur à la décompression brutale d’une fosse iliaque
– TR : douleur à la palpation du CdS de Douglas
± Signes infectieux (étiologie)
B ) Paraclinique
Le diagnostic est avant tout clinique, les examens prescrits évaluent surtout la gravité et orientent l’étiologie, ils ne doivent pas retarder une PEC chirurgicale.
TDM +++ en cas de doute clinique (immunodéprimé, obésité, péritonite post-op, trauma…)
Echographie abdo 1C : à préférer au scanner +++ chez l’enfant
– Recherche d’épanchement péritonéal
– Arguments pour une appendicite (1ère cause de l’enfant)
ASP et radio thoracique (visibilité des coupoles diaphragmatiques) : pneumopéritoine = croissant gazeux sous-diaphragmatique signant une perforation d’organe creux
Quasi-abandonnées dans ce cadre avec la disponibilité des scanners
! L’endoscopie digestive haute est contre-indiquée si suspicion de perforation d’ulcère !
A) Histoire naturelle
Au stade de péritonite localisée, l’évolution se fait vers la guérison, la constitution d’un plastron, d’un abcès, ou la péritonite généralisée selon plusieurs paramètres (charge et virulence bactérienne / efficacité du système immunitaire hôte)
B) Complications
Troubles hydro-électrolytiques
– Création d’un 3e secteur liquidien : DEC, insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
– Ischémie : acidose métabolique
Complications générales, infectieuses et vasculaires
– Choc septique
– SDRA
– Nécrose tubulaire aiguë
– Coagulation intra-vasculaire disséminée
– Emboles septiques
– Pyléphlébite (thrombose portale septique)
Complications post-opératoires
– Lâchage de suture, abcès (pariétal, local, sous-phrénique, Douglas)
– Infection (urinaire, sur cathéter),
– Complications chirurgicales habituelles : phlébite, décompensation de comorbidité
C) Pronostic
La mortalité atteint 30% dans les péritonites tertiaires. 1A
Des facteurs de mauvais pronostic ont été identifiés 1C
– Perforations de siège distal
– Péritonites post-opératoires
– Nombre de défaillances viscérales au moment du diagnostic
– Retard du diagnostic / de l’intervention / ATBthérapie inadaptée
– Patient âgé / comobidités / immunodépression / dénutrition / obésité
A ) Bilan
Recherche de signes de choc : s’ils sont présents, c’est une urgence chirurgicale absolue, pas d’imagerie !
Le bilan biologique est à la fois un bilan pré-thérapeutique, de gravité (critères de sepsis), et peut avoir une valeur d’orientation modeste 1C
| Bilan en cas de suspicion de péritonite secondaire, ou associée aux soins |
|---|
| NFS, bilan d’hémostase Gaz du sang, lactatémie 1C Bilan pré-transfusionnel Ionogramme, créatininémie Bilirubinémie, transaminases 1C Hémocultures |
B ) Traitement
Le traitement en urgence est chirurgical sauf en cas de péritonite primaire certaine et peu grave. Ne pas oublier le traitement symptomatique (antalgiques).
- Péritonite primaire : traitement médical
ATBthérapie probabiliste jusqu’aux résultats bactériologiques (hémocultures / ponction de liquide péritonéal)
– (Ampicilline + aminoside) ou C3G pour traiter les entérobactéries (infection d’ascite) et réévaluation à 48h 0
– (Vancomycine + aminoside) pour traiter un staphylocoque, un BGN ou un candida ± ablation du cathéter de dialyse en l’absence d’amélioration à 48h
- Péritonite secondaire : urgence chirurgicale
Mesures générales
– Pose d’une ou 2 VVP de bon calibre, bilan biologique
– Remplissage vasculaire et correction des troubles hydro-électrolytiques
Traitement anti-infectieux 1B : durée de 48h pour les formes localisées, 5 jours dans les formes généralisées, en probabiliste IV immédiat puis adaptée (hémoc., plvts opératoires)
En l’absence de sepsis
– 1ère intention : (C3G + métronidazole) ou (Augmentin + aminoside)
– 2nde intention : (Lévofloxacine + aminoside + métronidazole)
En présence d’un sepsis
– Tazocilline (+ aminoside si choc)
– ± Antifongique si ≥ 3 critères existent parmi : défaillance hémodynamique / sexe féminin / chirurgie sus-mésocolique / ATBthérapie depuis > 48h
Chirurgie : traitement des foyers infectieux et lavage de la cavité péritonéale
Modalités
– Laparotomie médiane le plus souvent, coelioscopie possible pour certaines causes (appendicite, perforation d’ulcère)
– Exploration complète, multiples prélèvements bactériologiques de liquide, lavage abondant au sérum physiologique tiède
– ± Traitement ad hoc d’une perforation digestive
Surveillance
– Signes généraux : PA, diurèse, température et fonction ventilatoire
– Signes locaux : reprise du transit, disparition des signes péritonéaux
– Signes biologiques : normalisation des PNN et de la fonction rénale
Critères formels de réintervention 1C
– Défaillance viscérale (mais pas un signe biologique isolé)
– Pus ou liquide dans les drains
– Signes locaux cliniques et radiologiques
- Péritonite tertiaire : PEC multidisciplinaire
Chirurgie souvent impossible du fait de l’état général ou local
Traitements radio-interventionnels ++
Pour le diagnostic étiologique, voir la fiche OD.
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 4 octobre 2018.
