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Vascu

Athérome

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 16/08/15.

VascuCardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 218


Dernières mises à jour
– Aout 2015 : légère mise à jour, ajout du tableau “point d’impact thérapeutique” (Vincent)
– Janvier 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEMV 2015 (référentiel des enseignants de maladie vasculaire)
1BSFC 2e édition 2015 (référentiel des enseignants de cardiologie)
2 : [pas de RCP/CC]
Sommaire
1) Généralités
2) Clinique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complications
4) PEC


1) Généralités 1A

Déf : "Association variable de remaniements de l'intima et de la média des artères de gros et moyen calibre. Elle constitue une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Le tout est accompagné de modifications de la média" (OMS).

Epidémio :
- 1ere cause de mortalité dans le Monde (29% des décès en 2001)
- mortalité en diminution mais prévalence en augmentation

2) Clinique 1A

L'athérome se révèle par ses complications, selon la localisation de la plaque !

Les différentes localisations (très souvent multiples chez un patient donné)
– Coronaires
– Carotides
– Aorte et ses branches (artères rénales, artères digestives)
– Artères des membres inférieurs

3) Evolution 1A

A ) Histoire naturelle

Strie lipidique : lésion initiale de l'artère, laissant entrer à l'intérieur de l'intima du LDL-cholestérol. Celui-ci va être capté par les macrophages, qui se transforment alors en cellules spumeuses et contribuent au maintien d'une inflammation locale.

Plaque d'athérome : Secondairement, l'accumulation de lipide devient extra-cellulaire puis se couvre d'une plaque fibreuse. Celle-ci augmente progressivement sur de nombreuses années par augmentation des composantes lipidique et matricielle, ou intégration de matériel thrombotique. Asymptomatique en dehors des complications.

B ) Complications

Chronique : lorsque la plaque obstrue plus de 70% de la lumière artérielle, le patient devient symptomatique, selon la localisation de la plaque.

Aiguë : On distingue 3 mécanismes principaux, applicables aux différentes localisations
- occlusion aiguë localisée à l'endroit de la plaque
- embolie artérielle ou veineuse
- rupture d'anévrysme

Localisation Complications chr. Complications aigües
Coronaire Angor chronique SCA
Carotide   AVC
Aorte Anévrisme
IRén. chronique
Angor mésentérique
Rupture d'anévrisme
IRén. aiguë
Maladie des embols de cholestérol
Artères des membres inférieurs AOMI
Impuissance
Ischémie aiguë de membre inférieur

4) PEC du patient polyathéromateux 1A

Les points d'impacts thérapeutiques sont les suivants  1A :

Points d’impact Mécanismes PEC
Lésion endothéliale Limiter la lésion mécanique / chimique Correction des facteurs de risque CV
Accumulation des LDL Diminution cholestérol Régime alimentaire, hypolipémiants
Inflammation Diminution Aspirine, (statines)
Contraintes mécaniques (rupture) Diminution Antihypertenseurs IEC
Thrombose Antiagrégants / Anticoagulants Aspirine, dihydropyridines…
Héparine en urgence

Il en découle une PEC globale en 5 points :

A - PEC des FdR cardio-vasculaire

(cf item 219)

B - Bilan d'extension de la maladie athéromateuse

Clinique : systématique
- recherche de symptômes d'angor (cardiaque, mésentérique, des membres inférieurs)
- auscultation des vaisseaux
- index de pression systolique

Paraclinique 1B : Le bilan global dépend de l'appréciation du médecin, selon
- la localisation de la plaque athéromateuse "itiniale" (modifie la prévalence dans les autres localisations)
- l'examen clinique (niveau de risque cardio-vasculaire global)
- la nécessité ou non d'un geste invasif

Les situations suivantes conduisent aux examens correspondants de façon quasi-systématique 1A

Situation clinique Examen complémentaire
Toutes situations cliniques d'athérome ECG
Atteinte coronarienne avant toute chirurgie cardiaque
AOMI et age > 65 ans
Echo carotidienne
Atteinte carotidienne
AOMI ±
Epreuve complémentaire en cardio
Atteinte coronarienne
AOMI
Echo abdominale (recherche AAA)
Atteinte coronarienne chez un hypertendu avec dégradation de la fonction rénale sous IEC ou OAP flash Echo-doppler des artères rénales

C - PEC de localisation asymptomatique

Souvent sujet à débat. On considère qu'une PEC est nécessaire dans ces situations

Lésion Critères de PEC
AAA Diamètre > 55mm
Augm. du diamètre > 5mm/an
Sténose carotidienne Sténose > 80%
Insuffisance coronarienne Faible seuil ischémique (test d'effort) 1B
Territoire d'ischémie étendu (écho de stress) 1B
Chirurgie à haut risque nécessaire 1B
Fonction VG altérée 1B
Sténose de l'artère rénale HTA réno-vasculaire
Insuffisance rénale

D - PEC des complications

(selon complication)

E - Suivi

Comprend 1B
- éducation thérapeutique du patient et de sa famille
- surveillance des traitements
- bilan annuel clinique ± paraclinique

2 Commentaires

  1. Emilie

    Bonjour dans le collège des enseignants de cardiologie édition n°2, la sténose carotidienne est prise en charge à partir de 60%, dans qu’elle source trouvez vous cette valeur de 80% ?

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      Bonjour Emilie et merci pour ta remarque.

      L’information est tirée du CEMV 2015 (comme indiqué par le petit 1A en face du titre du paragraphe 4). Il existe un nouveau référentiel du CEMV (2018), malheureusement non accessible en ligne, et dont je n’ai pas pu vérifier le contenu.

      A noter que le collège de cardio précise : “endartériectomie d’une sténose carotide asymptomatique si sténose > 60 % (le plus souvent si > 80 %)”.

      Je pense qu’on peut donc laisser 80%.
      Toute décision est en pratique à prendre avec le patient : risque de l’opération (entre 1 et 3%) vs risque d’AVC (également autour de 1 à 5% avec 80% de stenose)

      Réponse

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Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N’hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci ! 

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Matière(s) : Cardiologie, Vascu
Item(s) ECNi : item 218

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• CNEC - Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux (Réf. collège de Cardiologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CEMV - Athérogénèse, Athérome : Epidémiologie et Traitement (Réf. collège de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
Peripheral Arterial Disease (RBP - ESC, 2017) [En anglais]
Bon usage des antiagrégants plaquettaires (RBP - HAS, 2012)


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