1) Généralités 1A
Déf : « Association variable de remaniements de l’intima et de la média des artères de gros et moyen calibre. Elle constitue une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Le tout est accompagné de modifications de la média » (OMS).
Epidémio :
– 1ere cause de mortalité dans le Monde (29% des décès en 2001)
– mortalité en diminution mais prévalence en augmentation
2) Clinique 1A
L’athérome se révèle par ses complications, selon la localisation de la plaque !
– Coronaires
– Carotides
– Aorte et ses branches (artères rénales, artères digestives)
– Artères des membres inférieurs
3) Evolution 1A
A ) Histoire naturelle
Strie lipidique : lésion initiale de l’artère, laissant entrer à l’intérieur de l’intima du LDL-cholestérol. Celui-ci va être capté par les macrophages, qui se transforment alors en cellules spumeuses et contribuent au maintien d’une inflammation locale.
Plaque d’athérome : Secondairement, l’accumulation de lipide devient extra-cellulaire puis se couvre d’une plaque fibreuse. Celle-ci augmente progressivement sur de nombreuses années par augmentation des composantes lipidique et matricielle, ou intégration de matériel thrombotique. Asymptomatique en dehors des complications.
B ) Complications
Chronique : lorsque la plaque obstrue plus de 70% de la lumière artérielle, le patient devient symptomatique, selon la localisation de la plaque.
Aiguë : On distingue 3 mécanismes principaux, applicables aux différentes localisations
– occlusion aiguë localisée à l’endroit de la plaque
– embolie artérielle ou veineuse
– rupture d’anévrysme
| Localisation | Complications chr. | Complications aigües |
|---|---|---|
| Coronaire | Angor chronique | SCA |
| Carotide | AVC | |
| Aorte | Anévrisme IRén. chronique Angor mésentérique |
Rupture d’anévrisme IRén. aiguë Maladie des embols de cholestérol |
| Artères des membres inférieurs | AOMI Impuissance |
Ischémie aiguë de membre inférieur |
4) PEC 1A
A) Bilan
| bilan |
| Clinique – recherche de symptômes d’angor (cardiaque, mésentérique, des membres inférieurs) – auscultation des vaisseaux – index de pression systolique |
| Paraclinique 1B – Le bilan global dépend de l’appréciation du médecin, selon . la localisation de la plaque athéromateuse « itiniale » (modifie la prévalence dans les autres localisations) . l’examen clinique (niveau de risque cardio-vasculaire global) . la nécessité ou non d’un geste invasif – Les situations suivantes conduisent aux examens correspondants de façon quasi-systématique 1A . ECG (toutes situations cliniques d’athérome) . Echographie carotidienne (Atteinte coronarienne avant toute chirurgie cardiaque ; AOMI et âge > 65 ans) . Epreuve complémentaire en cardiologie (atteinte carotidienne ; ± AOMI) . Echographie abdominale : recherche AAA (atteinte coronarienne, AOMI) . Echo-doppler des artères rénales (atteinte coronarienne chez un hypertendu avec dégradation de la fonction rénale sous IEC ou OAP flash) |
B) Traitement
Les points d’impacts thérapeutiques sont les suivants 1A :
| Points d’impact | Mécanismes | PEC |
|---|---|---|
| Lésion endothéliale | Limiter la lésion mécanique / chimique | Correction des facteurs de risque CV |
| Accumulation des LDL | Diminution cholestérol | Régime alimentaire, hypolipémiants |
| Inflammation | Diminution | Aspirine, (statines) |
| Contraintes mécaniques (rupture) | Diminution | Antihypertenseurs IEC |
| Thrombose | Antiagrégants / Anticoagulants | Aspirine, dihydropyridines… Héparine en urgence |
Il en découle une PEC globale en 5 points :
-
PEC des FdR cardio-vasculaire
-
PEC de localisation asymptomatique
Souvent sujet à débat. On considère qu’une PEC est nécessaire dans ces situations
| Lésion | Critères de PEC |
|---|---|
| AAA | Diamètre > 55mm Augm. du diamètre > 5mm/an |
| Sténose carotidienne | Sténose > 80% |
| Insuffisance coronarienne | Faible seuil ischémique (test d’effort) 1B Territoire d’ischémie étendu (écho de stress) 1B Chirurgie à haut risque nécessaire 1B Fonction VG altérée 1B |
| Sténose de l’artère rénale | HTA réno-vasculaire Insuffisance rénale |
-
PEC des complications
(selon complication)
B) Suivi
Comprend 1B
– éducation thérapeutique du patient et de sa famille
– surveillance des traitements
– bilan annuel clinique ± paraclinique
2 réponses à “Athérome”
Bonjour dans le collège des enseignants de cardiologie édition n°2, la sténose carotidienne est prise en charge à partir de 60%, dans qu’elle source trouvez vous cette valeur de 80% ?
Bonjour Emilie et merci pour ta remarque.
L’information est tirée du CEMV 2015 (comme indiqué par le petit 1A en face du titre du paragraphe 4). Il existe un nouveau référentiel du CEMV (2018), malheureusement non accessible en ligne, et dont je n’ai pas pu vérifier le contenu.
A noter que le collège de cardio précise : « endartériectomie d’une sténose carotide asymptomatique si sténose > 60 % (le plus souvent si > 80 %) ».
Je pense qu’on peut donc laisser 80%.
Toute décision est en pratique à prendre avec le patient : risque de l’opération (entre 1 et 3%) vs risque d’AVC (également autour de 1 à 5% avec 80% de stenose)