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Vascu

Ischémie aigüe de membre inférieur

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 9 novembre 2016.

Vascu - Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 223


Dernières mises à jour
– Novembre 2016 : Relecture et modifications sur la forme (Thomas)
– Juillet 2016 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEMV 2015 (référentiel de médecine vasculaire)
1B : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
1C : CERF 2015 (référentiel d’imagerie médicale)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
– C) Pronostic
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : interruption brutale du flux artériel entrainant une ischémie tissulaire

Physiopathologie 1B : les cellules nerveuses sont les premières à souffrir de l’ischémie en 2h, puis les cellules musculaires dans les 6-8h, avec les complications métaboliques et locales (œdème capillaire tendant à s’auto-aggraver par augmentation de la pression interstitielle). La nécrose cutanée apparait après 24h d’ischémie.

Etiologies : On distingue 4 types

> Embolie sur artère saine (origine cardiaque) : Fibrillation et flutter auriculaire +++, valvulopathie / prothèse valvulaire mécanique, foramen ovale perméable / ASIA, IdM, cardiomyopathie dilatée, endocardite, myxome de l’oreillette

> Embolie sur artériopathie : Thrombus intra-artériel, anévrisme aortique / iliaque

> Thrombose sur artère pathologique : AOMI d’aggravation aigüe +++, thrombose de pontage, dissection aorto-iliaque, anévrisme poplité thrombosé

> Thrombose sur artère saine : TIAH, syndrome des anti-phospholipide, syndrome myéloproliphératif, thrombose veineuse profonde ischémique

2) Diagnostic 1A

Clinique
les "5P"
Membre pâle, froid, douloureux

Abolition d’un ou plusieurs pouls distaux

A ) Clinique

2 grands tableaux sont classiques mais souvent intriqués :

> Embolie sur artère saine : début brutal, arythmie cardiaque, ischémie sensitivo-motrice, pouls périphériques controlatéraux tous présents

> Thrombose sur artère pathologique : début ± progressif, moins sévère, ATCD d’AOMI, certains pouls controlatéraux peuvent manquer

  • Formes cliniques

Ce tableau se résume dans la sémiologie des « 5P » des anglo-saxons. On distingue 3 stades.

Ischémie aigüe non sensitivo-motrice
- Pain : Douleur intense, spontanée, de début brutal à type de broiement avec impotence fonctionnelle
- Palor : Membre pâle, froid
- Pulselessness : Abolition des pouls périphériques
- Paresthesia : Paresthésie, hypoesthésie des orteils
- Aplatissement des veines superficielles, impotence fonctionnelle

Ischémie aigüe sensitivo-motrice
- Paralysis : atteinte nerveuse motrice, notamment le nerf fibulaire commun (impossiblité de mobiliser les orteils)
- ± Signes de rhabdomyolyse (douleur à la palpation des muscles)

Ischémie aigüe dépassée : rigidité musculaire, marbrures et phlyctènes

  • Formes topographiques

. Oblitération fémoro-poplitée : ischémie jambe et pied, conservation des pouls fémoraux
. Oblitération ilio-fémorale : ischémie jambe ± cuisse, abolition d’un pouls fémoral
. Oblitération du carrefour aortique : ichémie bilatérale des MI, paralysie sensitivo-motrice (tableau de paraplégie), abolition bilatérale des pouls fémoraux.

B ) Paraclinique

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire au diagnostic positif et ne doit retarder la PEC d’une ischémie aigüe !

3) Evolution

A) Histoire naturelle et Pronostic 1A

Très différente selon les cas : les tableaux d’embolie sur artère saine et de thrombose sur artère pathologique représentent les 2 extrêmes, de nombreuses formes intermédiaires sont possibles.
Un membre peut supporter une ischémie aigüe sur un délai de 6h. Au-delà, le risque d’amputation est majeur.
Dans les ischémies aigües de MI, on compte 10% de mortalité globale, 25% d’amputations et 15% de récupération avec séquelles.

B) Complications 1B

Locales :
- amputation immédiate en cas de forme dépassée 1A
- syndrome de revascularisation : aggravation des lésions cellulaires locales
- syndrome de loge (post-revascularisation) 1A

Générales , secondaire à la reperfusion
- syndrome de lyse complet (acidose métabolique, hyperkaliémie et ses complications cardiaques, IRA)
- choc hypovolémique ou infectieux (plus rare)

4) PEC 1A

! Urgence médico-chirugicale <6h !

A ) Bilan

Bilan initial en urgence (pré-revascularisation)
Diagnostic étio et topographique 1B
- clinique ++
- ECG, auscultation cardiaque et palpation abdominale
- bilan de coagulation
- écho-doppler ssi pas de perte de temps et tableau non sévère
- artériographie au bloc opératoire (image lacunaire rubanée voire arrêt brutal complet de la circulation 1C)

Recherche d'autres atteintes artérielles en cas d'embolie 1A : Recherche des signes d’ischémie mésentérique, rénale, d’AVC
Bilan post-revascularisation 
Surveillance des complications locales et générales 1A
- monitoring ECG
- surveillance bio, diurèse
 Bilan étiologique à distance 1B
- Cardiaque : holter ECG, ETT / ETO ou IRM
- Vasculaire : écho doppler de l’aorte et des membres inférieurs, ± angio-TDM ou angio-IRM

B ) Traitement

Traitement médicamenteux
- HNF systématique : bolus 50 UI/kg puis 500 UI/kg à la seringue électrique ; objectif TCA entre 1,5 et 3
- Antalgiques pallier 3 d’emblée

Proctection du membre ischémique : Nursing immédiat et jusqu’à la revascularisation, éviter tout produit adhésif ou frottement sur la peau ischémique

Revascularisation le plus rapidement possible : selon l'étio, guidé par l'artériographie per-opératoire
- Embolie sur artère saine : embolectomie à la sonde de Fogarty
- Thrombose sur artère pathologique : recanalisations, angioplasties, thromboaspirations, thrombolyses in situ (CI en cas de signes neurologiques), endartériectomie, pontage

± Amputation si
- Ischémie dépassée
- Complications métaboliques du syndrome de revascularisation
- Echec de la revascularisation

CAT en pratique

1- Faire le diagnostic clinique et topographique
Examen clinique ++

2- Suspecter le diagnostic étiologique
Examen clinique ++
ECG, bilan de coagulation
± écho-doppler

3- Rechercher une atteinte sur un autre territoire artériel en cas d’embolie
Examen clinique ++

4- PEC de l’ischémie
HNF, morphine
Protection du membre ischémique
Revascularisation
± amputation

5- Surveillance, prévention et PEC des complications locales et générales
Examen clinique
Surveillance biologique et monitoring ECG

6- Faire un bilan étiologique à distance

9 Commentaires

  1. MedG

    A noter que, malgré ce qu’il est écrit dans le ref. CEMV 2015, l’atteinte sensitive ne semble pas être un critère de gravité, comme précisé dans “les points essentiels” du CEMV 2015. En pratique, les troubles sensitifs sont effectivement difficiles à objectiver en raison de la douleur.

    Réponse
    • Anonyme

      Le déficit sensitif est présent dans la classification de sévérité de la société savante de cardio

      Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Pas d‘antiaggrégant plaquettaire ici (aspirine ?)

    Réponse
  3. Fadoua

    Prière de détailler l’examen clinique

    Réponse
    • Fadoua

      Qu’elle est la place des HBPM, AVK et AOD?

      Réponse
      • Thomas (admin MedG)

        A priori aucune, on est dans une PEC dans l’urgence, donc HNF +++

      • Fadoua

        HBM constitue aussi un traitement d’urgence, je pense vu le risque d’insuffisance rénale ils sont contre indiqué ?

    • Thomas (admin MedG)

      Je trouve les signes cliniques assez bien détaillés dans cette fiche ! Que souhaitez vous de plus ?

      Réponse
  4. Fadoua

    Dans traitement par HNF, TCA doit être comprise entre 1,5 et 2 ou 2,5 et 3?

    Réponse

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N’hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci ! 

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• CNEC - Artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes (Référentiel des enseignants de Cardiologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CEMV - Ischémie Aiguë des Membres (Référentiel des enseignants de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]


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