Baisse de l’acuité visuelle progressive

BAV progressive
Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 9 octobre 2019.

Ophtalmologie 
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 79


Dernières mises à jour
 – Octobre 2019 : relecture, publication (Beriel)
– Octobre 2018 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1  : COUF 4e édition 2017 – item 79 (Référentiel des enseignants d’Ophtalmologie)

Urgences
Etiologiques Cliniques

Déf : il s’agit d’une réduction de l’acuité visuelle d’installation progressive.

 

1) Etiologies 1

  • BAV améliorable par une correction optique
Etio Clinique Paraclinique
Troubles de la réfraction BAV de près et/ou de loin
  • Anomalie de la transparence des milieux
Etio Clinique Paraclinique
Cataracte BAV bilatérale, parfois asymétrique, photophobie, myopie d’indice, diplopie monoculaire (cataracte nucléaire) ;
cristallin opalescent, ± coloration brune ou jaunâtre
Autres (Anomalies de la cornée, complications chirurgicales de la cataracte, atteintes du vitré : hyalite et uvéite)
  • Atteinte de la macula ou de la rétine

> Maculopathies liées à l’âge

Etio Clinique Paraclinique
DMLA BAV avec des métamorphopsies d’apparition progressive au stade de début ou dans les formes atrophiques (brutal dans les formes exsudatives)
Syndromes de l’interface vitréomaculaire : membranes épi maculaires (ME) et trous maculaires (TM) Terrain : âge > 50 ans, sauf traumatisme ou inflammation endo-oculaire ;
BAV, métamorphopsies ;
micro scotome, central dans les TM ; 
FO : aspect brillant (reflet cellophane) ± distorsion du tissu adjacent et des vaisseaux
OCT +++ : épaississement (ME) ou disparition locale (TM)
Syndrome de traction vitréo-maculaire

> Dystrophies rétiniennes héréditaires = hérédo-dégénérescences

Ces affections héréditaires ont un mode de transmission varié, et peuvent toucher des patients de tous âges Syndrome de traction vitréo-maculaire

ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Maladie de Stargardt  Transmission autosomique récessive ;
Début dans l’enfance (7-12 ans), BAV sévère en fin d’évolution ;
FO : maculopathie « en œil de bœuf »
Autres causes centrales ∗
Périphériques = rétinopathies pigmentaires (200 mutations identifiées)  Mode de transmission variable d’une famille à l’autre ;
héméralopie, rétrécissement progressif du champ visuel débutant dans l’enfance jusqu’à un champ visuel tubaire ;
l’atteinte secondaire des cônes (et la BAV proprement dite 0) peut conduire à une cécité totale ;
FO : aspect réticulé typique « en ostéoblastes »

∗ Autres causes centrales = maculaires (atteinte des cônes prédominante)
– Maladie de Best (transmission autosomique dominante)
– Dystrophie des cônes … 

> Autres

ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Œdème maculaire Terrain : rétinopathie diabétique, OVCR, chirurgie de la cataracte, uvéite postérieure 
FO : œdème maculaire cystoïde (image en pétales de fleur)
OCT : kystes intra-rétiniens
Maculopathie aux antipaludéens de synthèse (chloroquine ++, hydroxychloroquine) Rétinopathie potentiellement cécitante et irréversible ;
début après ≥ 5 ans de prise continue d’hydroxychloroquine ;
périfovéalopathie (respect de la fovéa et de l’acuité) puis maculopathie toxique ;
poursuite des mécanismes toxiques jusqu’à 6 mois après arrêt ;
FO : maculopathie en « œil de bœuf » dans les formes avancées
  • Atteintes du nerf optique
ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Glaucome chronique à angle ouvert  BAV tardive dans l’évolution, altérations du champ visuel périphérique plus précoce
FO : excavation papillaire 
Tonométrie : élévation de la PIO
Autres neuropathies optiques ∗

∗ Neuropathies toxiques (alcool – tabac, médicaments), héréditaires ou compressives

2) Orientation diagnostique 1

A ) Clinique

> L’Interrogatoire précise : 
– le type d’altération visuelle et les symptômes associés (voir bases en ophtalmologie)
– le mode d’installation, les circonstances d’apparition et le caractère uni ou bilatéral de l’atteinte ; 
– la notion de douleur associée et le type de douleur ;
– les antécédents oculaires ou généraux ;
– les traitements antérieurs ou en cours ;

> L’examen ophtalmologique complet est nécessaire (bilatéral et comparatif)

B ) Paraclinique

Bilan systématique / de premiere intention devant

C ) Synthèse

sera réalisée ultérieurement 

3) Traitement symptomatique 0

Il consiste entre autres en l’administration d’antalgiques en cas de douleurs.

 




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