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Cataracte

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 5 avril 2019.

Ophtalmo - Gériatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 79 et Item ECNi 127


Dernières mises à jour
Avril 2019 : ajout de la source CNEG, modifications mineures (Vincent)
Janv. 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : COUF 4e édition 2017 (référentiel d’ophtalmologie)
1B : CNEG 4e édition 2018 (référentiel de gériatrie – indisponible en ligne, non-traité dans l’édition 2010)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : opacification de tout ou partie du cristallin.

Epidémiologie
- Pathologie très fréquente, en augmentation liée au vieillissement de la population : > 95 % des sujet de plus de 65 ans présentent un degré variable de cataracte 1B
- 1er acte de chirurgie en France (700.000 / an)

Physiopathologie 1B : les mécanismes de la cataracte sont encore mal compris, ils impliquent un défaut du catabolisme du glucose, une dénaturation protidique avec augmentation de la pression osmolaire et appel d’eau, le vieillissement mitochondrial, la disparition du glutathion intracristallinien, la modification de sa composition (augmentation du sodium et calcium, diminution du potassium et/ou de l’acide ascorbique).

Etiologies 

> Cataracte sénile : la plus fréquente, bilatérale et symétrique

> Cataracte traumatique
- Contusion (jusqu’à plusieurs années après le trauma)
- Traumatisme perforant et CEIO

> Causes ophtalmologiques
- Uvéites chroniques (en particulier postérieures)
- Myopie forte
- Rétinopathies pigmentaires
- Chirurgie oculaire (décollement de rétine, vitrectomie)
- Glaucome exfoliatif, tumeurs intra-oculaires 1B

> Causes métaboliques : diabète, hypoparathyroïdie

> Causes iatrogènes
- Corticoïdes locaux ou généraux au long cours
- Phénothiazines, amiodarone 1B
- Radiothérapie orbitaire (mélanome choroïdien, tumeur de l’orbite)

> Causes génétiques
- Dystrophie myotonique de Steinert (avec ptosis, troubles moteurs, troubles du rythme)
- Trisomie 21

> Causes congénitales
- Secondaires (ex : rubéole)
- Héréditaires

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
BAV de loin d’installation progressive chez le sujet âgé,
Photophobie, diplopie monoculaire
Lampe à fente : opacification du cristallin
-

A ) Clinique

> Signes fonctionnels

Baisse de l’acuité visuelle
- Prédomine sur la vision de loin (myopie d’indice)
- N’atteint généralement pas la vision de près, sauf les formes sous-capsulaires postérieures

Photophobie : halos colorés autour des lumières, gêne à la conduite de nuit

Diplopie monoculaire

Perception des couleurs modifiée : jaunissement souvent décrit après chirurgie sur l’oeil non-opéré

> Formes cliniques (selon l'examen à la lampe à fente)

Cataracte nucléaire : opacification du noyau cristallin, gêne à la vision de loin prédominante (myopie d’indice)

Cataracte sous-capsulaire postérieure* : opacification en soucoupe devant la capsule, gêne à la vision de loin ET de près
* Une forme sous-capsulaire postérieure doit faire évoquer en priorité une origine métabolique, iatrogène, ou traumatique (aspect en rosace).

Cataracte corticale : opacification du cortex cristallin « en cavaliers »

Cataracte totale : forme avancée visible à l’oeil nu, aire pupillaire blanche

B ) Paraclinique

Le diagnostic de cataracte est clinique et ne requiert aucun examen complémentaire. Des examens paracliniques restent nécessaires dans certains cas (cf. Bilan)

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

L’évolution se fait lentement vers une baisse de l’acuité visuelle.

En post-opératoire, la récupération est généralement rapide, le patient peut être équipé de sa nouvelle correction optique après 1 mois en moyenne.

B) Complications

La cataracte en soit ne semble pas entrainer de complications en dehors de la perte de vision progressive 0. Il existe des complications post-opériation :

Opacification de la capsule postérieure (cataracte secondaire)
- 50% à 2 ans de la chirurgie
- Prolifération de cellules cristalliniennes résiduelle aboutissant à des opacités gênantes si elles sont centrales (BAV progressive)

Endophtalmie : infection intra-oculaire mettant en jeu le pronostic visuel, survenant souvent dans les 2-7 jours post-chirurgie

Décollement de la rétine : plus fréquent en cas de rupture peropératoire de la capsule postérieure et chez les forts myopes

Oedème maculaire (oedème d’Irvine Gass, d’origine inflammatoire)
- BAV de loin et de près et métamorphosies
- Survient dans les semaines ou les mois qui suivent la chirurgie

Kératite bulleuse (décompensation oedémateuse de la cornée) : plus fréquent si prédisposition cornéenne (cornea guttara avec perte endothéliale) ou en cas d’implant en chambre antérieure

4) PEC 1A

A ) Bilan

La première étape consiste à confirmer que la baisse d’AV est bien liée à la cataracte, donc à éliminer une autre pathologie (glaucome, DMLA, déchirure / décollement de rétine) lors d’un examen ophtalmologique comportant un fond d’oeil et une tonométrie.

L’échographie en mode B est indiquée en cas de cataracte dense avec fond d’oeil inaccessible (pour éliminer un décollement de rétine / une tumeur intra-oculaire)

Bilan pré-thérapeutique visant à déterminer la puissance sphérique de l’implant
- Kératométrie (détermine la puissance réfractive cornéenne)
- Echographie en mode A (détermine la longueur axiale)

En post-thérapeutique, le patient sera au moins revu à 1 semaine et à 1 mois.

B ) Traitement

  • Traitement chirurgical

Le traitement est exclusivement chirurgical, réalisé en ambulatoire. La méthode de référence est l’extraction extracapsulaire automatique par phacoémulsification, suivie de la mise en place d’un implant.

Aucun traitement médical préventif ou curatif n’a démontré son efficacité.

> Indication : en général on attend une baisse de l’AV < 5/10, il est possible d’opérer plus tôt selon l’âge et l’activité du patient

> Modalités
Anesthésie
- Topique : tétracaïne en collyre
- Locorégionale : injection péribulbaire, rétrobulbaire ou sous-ténonienne
- Exceptionnellement générale
Dilatation pupillaire maximale
- Collyre : tropicamide et néosynéphrine Faure
- Implant dans le cul-de-sac conjonctival libérant du tropicamide
- Injection intracamérulaire de tropicamide, phényléphrine et lidocaïne
Prévention des complications
- Désinfection cutanée et des cul-de-sacs conjonctivaux pré-opératoire
- Instillation d’un antibiotique en intracamérulaire à la fin du geste
- Prescription d’un antibiotique et d’un anti-inflammatoire pendant 1 mois

> Choix de la correction optique
L’objectif est une correction optique de l’aphaquie (absence de cristallin).

Implants monofocaux : corrigent la vision de loin uniquement, port de lunettes en vision de près
- Sphérique : corrige l’hypermétropie ou la myopie (20-25 dioptries pour un patient émétrope)
- Torique : idem + composante cylindrique pour corriger l’astigmatisme, à positionner selon un axe précis

Implants multifocaux : corrigent la vision de près et de loin, mais possible perte de performance par rapport aux implants monofocaux
- Sphérique pur ou torique
- Souvent reconnaissable par des cercles concentriques en surface

Ces implants sont le plus souvent positionnés en chambre postérieure, ils peuvent être en chambre antérieure dans des circonstances particulières (rupture de capsule postérieure, cataracte traumatique).

Lorsqu’on ne peut pas mettre en place d’implant, la correction est réalisée à l’aide de lentilles de contact ou de lunettes à verres épais.

  • PEC des complications

Cataracte secondaire : laser YAG pour ouvrir la capsule opacifiée

Endophtalmie : ATBthérapie locale, intravitréenne et générale, voire vitrectomie postérieure en hospitalisation dans les formes sévères

Oedème maculaire : corticothérapie locale ou loco-régionale

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