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Boiterie de l’enfant

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 23 juillet 2019.

PédiatrieRhumatologie - Ortho
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 52


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – Boiterie et infections ostéoarticulaires (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1B : COFER 6e édition 2018 – item 52 (référentiel de rhumatologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1C : CERF-CNEBNM 2015 – item 360 (référentiel d’imagerie)
Sommaire
1) Etiologie
– A) Etiologies survenant à tout âge
– B) Etiologies survenant à des âges spécifiques
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse

!! URGENCES !!

Etiologiques
Infection ostéo-articulaire (IOA)
Fracture
Epiphysiolyse de hanche chez l’adolescent
Tumeur osseuse, leucémie

Déf : la boiterie est une anomalie de la démarche qui devient asymétrique

1) Etiologie 1A

A) Etiologies survenant à tout âge

> Causes infectieuses : infections ostéo-articulaires (IOA)

NB : toute boiterie fébrile est une IOA, et tout épanchement articulaire fébrile est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire ! La fièvre peut cependant être modérée, en particulier chez le nourrisson ou en cas de spondylodiscite.

Etio Clinique Paraclinique
Ostéomyélite aiguë Sd douloureux fébrile de survenue brutale et boiterie avec palpation métaphysaire douloureuse (« près des genoux, loin du coude ») Sd inflammatoire : CRP souvent > 20 mg/dL, polynucléose modérée ou absente
Echo : recherche d’abcès sous-périosté, confirmation IRM
Bactério en urgence avec PCR K. Kingae : hémoc ± plvt d’abcès sous-périosté
Arthrite septique Sd douloureux fébrile de survenue brutale et impotence fonctionnelle d’un membre inf Sd inflammatoire : CRP souvent > 20 mg/dL, polynucléose modérée ou absente
Echo : recherche d’épanchement articulaire
Bactério en urgence avec PCR K. Kingae : hémoc ± ponction articulaire
Spondylodiscite Douleur inflammatoire 1B
Signe du pot (refus de tenir en position assise par raideur rachidienne) 1B
Retard d’acquisition de la marche 1B
Sd inflammatoire : CRP souvent > 20 mg/dL, polynucléose modérée ou absente

> Pathologies neuromusculaires

Etiologie Clinique Paraclinique
Dystrophie musculaire (voire amyotrophie spinale) Atteinte articulaire diffuse
Hémiplégie cérébrale infantile Retard d’acquisition à la marche, ou forme frustre révélée par une boiterie
Tumeurs de la moelle spinale (primitive ou secondaire) Raideur du rachis +++
Compression médullaire, atteinte de la queue de cheval

> Malformations congénitales : inégalité de longueur des MI > 5 cm (une asymétrie de hauteur de hanche de 1-2 cm en radiologie est physiologique)

> Rhumatismes (genou ou cheville, exceptionnellement la hanche)

> Tumeurs osseuses

Les étiologies tumorales ont en commun une AEG, des sueurs nocturnes, et un caractère inflammatoire des douleurs. La radiographie suffit souvent à orienter le diagnostic (rupture de la corticale, plage d’ostéolyse ou d’ostéocondensation). 1B

Etiologie Clinique Paraclinique
Tumeurs bénignes des membres ou du rachis Rarement douloureuses, boiterie si fissuration associée Rx
Tumeurs malignes des membres ou du rachis (sarcome osseux ++) Localisation au genou ++ (extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia)
Présentation trompeuse : tendinite, douleurs de croissance
Rx
Localisation osseuse d’une hémopathie maligne * Boiterie rebelle Rx

* 2 diagnostics dominent 1B
- 0-5 ans : neuroblastome métastatique
- A tout âge : leucémie aiguë lymphoblastique

B) Etiologies survenant à des âges spécifiques

> Avant 3 ans

Etiologie Clinique Paraclinique
Fracture sous-périostée de jambe (fracture « en cheveu d’ange ») Trauma en torsion passé inaperçu (chute de sa hauteur, pied dans les barreaux de lit)
Seule fracture de jambe compatible avec l’appui et la marche
Radio initiale : trait spiroïde à peine visible (« cheveu d’ange »)
Scinti 1C : hyperhémie de jambe au temps osseux (hyperfixation)
Luxation congénitale de hanche Terrain et signes néonataux MG : accouchement en siège, limitation d’abduction (constante), instabilité à la manœuvre de Barlow
Boiterie dès l’acquisition de la marche (échec du dépistage)
Radiographie des hanches

> De 3 à 8 ans

Etiologie Clinique Paraclinique
Synovite aiguë transitoire = « rhume de hanche » Terrain : < 5 ans
Boiterie aiguë matinale, douleur très variable
Limitation de rotation interne et de l’abduction de hanche
Atteinte bilatérale 20 % 1B
Radio et écho normales 1A / ± épanchement articulaire 1B
Pas de syndrome infectieux biologique 1A / ± élévation CRP isolée 1B
Ostéochondrite primitive de hanche = ostéonécrose fémorale supérieure = maladie de Legg-Calvé-Perthes Terrain : garçon (80%) de 4 à 8 ans
Boiterie d’installation progressive, augmentant à l’effort et en fin de journée, pas toujours douloureuse
Limitation de la rotation interne et de l’abduction
Radio : diminution de hauteur, aplatissement du noyau épiphysaire = image ‘en coup d’ongle’ sous-chondral (initialement), puis diagnostic plus évident 1A (image en coquille d’oeuf dans les formes évoluées 1B)
IRM 1B : hyposignal T1 et hyperT2 (nécrose osseuse)

> Après 10 ans et puberté

Etiologie Clinique Paraclinique
Epiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) = glissement de l’épiphyse supérieure sur la métaphyse fémorale

Terrain : surpoids 50 %

5 critères dg
- Adolescent ou préadolescent
- Douleurs de hanche ou de genou
- Marche en rotation externe
- Boiterie de hanche
- Douleur et raideur en abduction et rotation interne

Bilatéralisation (20%)

2 formes
- Forme stable (épiphyse solidaire du fémur) : boiterie douloureuse permanente
- Forme instable : impotence fonctionnelle complète et hyperalgique sans contexte traumatique évident (mais souvent ATCD de boiterie ancienne négligée)

Rx bassin de face : aspect élargi, feuilleté et mal dessiné du cartilage de croissance, diminution de la hauteur de l’épiphyse fémorale supérieure, voire classique ligne de Klein = tangente au bord supérieur du col fémoral, ne croise plus le pôle supérieur de l’épiphyse (formes avancées)

+ Rx des hanches de profil : bascule postérieure de l’épiphyse fémorale supérieure = signe direct du glissement

Apophysites de croissance 1B Terrain : adolescent sportif
Douleurs mécaniques au site d’insertion tendineuse, réveillées à la palpation de l’apophyse ou à la contraction musculaire contrariée
Radio : ± signes d’apophysite (fragmentation et densification irrégulière du noyau d’ossification)
Ostéochondrite disséquante du genou ?
?


2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

L’âge de l’enfant est un élément essentiel d’orientation (cf. partie 1).

La présence d’une fièvre doit systématiquement faire rechercher une IOA (arthrite septique ou ostéomyélite). Un contexte traumatique récent oriente facilement vers une fracture, mais attention à ne pas incriminer trop facilement le traumatisme.

Analyse de la boiterie
- Boiterie d’épaule ou d’équilibration (si lésion de hanche, environ 40 % des causes de boiterie) : transfert du centre de gravité du côté de la hanche pathologique à chaque appui
- Boiterie d’esquive = boiterie antalgique : raccourcissement du temps d’appui du côté pathologique, transfert du poids du côté opposé

Le reste de l’examen clinique comporte
- La recherche d'une douleur associée (attention : douleurs de hanche fréquemment projetées sur le genou!)
- Une inspection et palpation des membres inférieurs (recherche de position vicieuse, de lésion cutanée, d’une amyotrophie quadricipitale commune aux formes organiques et anciennes de boiterie, d’une fracture sous-périostée de la diaphyse tibiale...)
- Un examen articulaire (notamment rachidien), neurologique, cutané et général.

B) Paraclinique

La prescription des examens complémentaires est guidée par les données cliniques.

Bilan devant une boiterie de l’enfant
En cas de suspicion d’IOA (boiterie fébrile +++)
- Biologie : NFS, CRP
- Bactériologie : paire d’hémocultures pré-ATB, et/ou prélèvement sous AG de liquide articulaire (si arthrite) ou de pus d’un abcès sous-périosté. Pas de ponction osseuse systématique dans les ostéomyélites.

Imagerie : intérêt de chaque technique
- Radio F+P (clichés comparatifs rarement nécessaires) : centrées sur une éventuelle zone douloureuse, initialement normale dans les ostéomyélites aiguës, signes indirects en cas d’arthrite (épaississement des parties molles, élargissement de l’interligne articulaire)

- Echo (comparatif ++) : épanchement articulaire de hanche ou de cheville, abcès sous-périosté

- Scintigraphie osseuse : hyperfixation osseuse ou articulaire chez le jeune enfant d’examen difficile

- TDM / IRM : parfois guidé par les données de scintigraphie 1A, ssi fracture complexe après avis spécialisé 1C

C) Synthèse 0

Non-réalisée pour le moment..! Pour patienter, voici la synthèse proposée dans le référentiel de pédiatrie.

Source : CNPU 7e édition 2017

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