Brûlures corporelles – grands brûlés

UrgencesDermato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 329

Dernières mises à jour
– Juin 2019 : Relecture + ajout du référentiel des enseignants des urgences CNUMU-APNET 1ere édition 2015 – modification de la définition et de la physiopathologie avec les données du CNUMU-APNET 1ere édition 2015 ; mise à jour de la liste des complications précoces – autres petites modifications (Beriel)
Fév. 2019 : mise à jour de la source CEMIR, suppression de la source SFETB (lien devenu indisponible), les informations relatives sont laissées en réf. 0 (Vincent)
Mai 2016 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEMIR 6e édition 2018 – PEC immédiate préhospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un brûlé (référentiel des enseignants de réanimation)
1B : CNUMU-APNET 1ere édition 2015 – item 329 (référentiel des enseignants des urgences) 


1) Généralité 1B 

Déf : Lésion du revêtement cutané générée par la chaleur, l’électricité, l’eau, des rayonnements et des produits chimiques.

Les brûlures oculaires font l’objet d’une fiche distincte.

Physiopathologie : la gravité d’une brûlure est liée d’une part à la disparition de la peau et de ses fonctions protectrices, d’autre part à la réaction inflammatoire systémique généralisée induite (surface corporelle ≥ 10% 1A) . Cette disparition de la peau, est à l’origine de plusieurs conséquences :
– une extravasation de l’eau, des électrolytes en dehors du secteur vasculaire (hypovolémie pouvant aller jusqu’à un état de choc hypovolémique)
–  une diminution de la pression oncotique par fuite des protéines hors du secteur vasculaire (œdèmes pulmonaire et cérébrale)
– une hyperactivité métabollique (dénutrition)
– un risque accru d’infections ( par surinfection locale et par immunodépression)

Epidémiologie
– Incidence = 500.000 / an en France toute gravité confondue
– 10.000 hospitalisations dont 3.500 en centre spécialisé 1A
– Garçon de 1 à 3 ans ++ (ébouillantement)
– Causes : accidents domestiques (50%) > accidents du travail (20%) > loisirs > TS

2) Diagnostic 1B

Clinique Paraclinique
Lésions cutanées selon la profondeur ± signes de déshydratation 

A ) Clinique

Anamnèse : terrain, contexte de la brûlure, éléments de gravité

Clinique : localement, elle est décrite lors du bilan de lésion.
– Phlyctènes, oedèmes et signes de DEC s’observent à la phase initiale
– Secondairement, la clinique est dominée par le risque infectieux et la dénutrition.

B ) Paraclinique

Aucun examen paraclinique nécessaire pour le diagnostic positif d’une brûlure 0.

3) Evolution 1A 

A) Histoire naturelle 0

1er degré : guérison sans cicatrice en 4-5 jours
2e degré superficiel : guérison sans cicatrice en 10-14j. Dyschromies possibles
2e degré profond : guérison cicatricielle en 21-35j sauf infection
3e degré : pas de guérison spontanée !

B) Complications 

Complications selon la localisation
– Brûlure périnéale : rétention aiguë d’urine
– Brûlure faciale : rétraction palpébrale, destruction du nez, des oreilles…
– Brûlure circulaire de membre : Crush syndrome = ischémie puis rhabdomyolyse suite à un effet garrot
– Brûlure des mains, des plis de flexion

Complications selon l’agent vulnérant
– Brûlure électrique : troubles du rythme, rhabdomyolyse, syndrome des loges
– Brûlures chimiques : hypocalcémie dans l’intoxication à l’acide fluorhydrique

Autres complications 
> Précoces
– Choc hypovolémique
– Insuffisance rénale aiguë
– Insuffisance hépatique
– Manifestations respiratoires liées à la fumée : œdème laryngé, bronchospasme, intoxication au CO.
– Lésions de blast pulmonaire : pneumothorax, pneumomédiastin, contusion pulmonaire (en cas d’explosion)
Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
– Surinfection locale et choc septique 1B
– Dénutrition 1B
– Complications de décubitus 1B
– Décès 1B

> A long terme 1B
– Cancers cutanés
– Séquelles esthétiques et fonctionnelles, handicap social, dépression

N.B 0 :
– En cas de troubles de la conscience, penser à rechercher une intoxication ou un polytraumatisme.
– Une brûlure isolée ne provoque jamais d’hémorragie !

C) Pronostic

Le score de Baux permet d’évaluer rapidement le pronostic des brûlés en fonction de l’âge et de la surface brûlée totale. Un score > 100 s’accompagne d’une mortalité proche de 50%.

Score de Baux = âge + SBT
(surface brûlée totale cf. bilan lésionnel ci-après)

Facteurs de gravité des brûlures ( adaptés selon les critères de la sociéte française d’étude et de traitement des brûlures)
– Surface brûlée > 10%
– Localisations : Face, mains, cou et périnée
– Toute brûlures profondes
– Contexte d’explosion (blast), AVP, incendie en milieu clos
– Brûlure électrique ou chimique
– Age < 3 ans ou 60 > ans
– Existence d’une co-morbidité (diabète, insuffisance cardiaque chronique, éthylisme etc.)

4) PEC 1A

A ) Bilan

> Evaluation de la profondeur des lésions pour juger de la nécessité d’une greffe

Classification Aspect
SUPERFICIELLE 1er degré Douleur – érythème
2ème degré superf. Douleur – phlyctène – fond rose uniforme
PROFONDE 2ème degré profond Douleur – fond rose et blanc non homogène – respect des phanères
3ème degré Indolore – perte des phanères – consistance cartonnée

> Calcul de la surface corporelle brûlée (SCB)

Règle des 9 de Wallace chez l’adulte
– On décompose le corps en 6 parties pour les membres, le tronc et la tête
– Chaque partie compte pour 9%
– Sauf les membres inférieurs doublés (18% par jambe), et le tronc quadruplé

Ressources images : Règle des 9 de Wallace

1 paume de main = 1% environ, pour des brûlures peu étendues et disséminées

Tables de Berkow1A / de Blund et Browder 0 adaptées à la pédiatrie

Autres 0 : services plus complets disponibles sur internet (SAGE II par exemple, inscription gratuite)

> Recherche de forme grave : cf. facteurs pronostiques

  • Décision d’hospitalisation 0

Adulte Enfant
Présence d’au moins 1 critère de gravité du bilan lésionnel ou facteur aggravant le pronostic, quelle que soit la SCB
SCB > 10% avec brûlures profondes Avant 5 ans : SCB > 5% et/ou brûlures profondes
SCB > 20% Après 5 ans : SCB > 10%
  • Bilan initial en hospitalisation 1B

Bilan initial devant un brûlé hospitalisé
Clinique
– Monitoring continu (FC, PA, Sat)

Prise de température tympanique ou centrale si risque d’hypothermie (coma / brûlé grave)
Bio
NFS, TP, TCA
– Groupage ABO, Rh, RAI
– Ionogramme sanguin
– GDS dont HbCO, lactatémie
– Plvts microbiologiques répétés des zones brûlées
Imagerie
– Rx thoracique (OAP?)
– ECG
– Fibroscopie bronchique si suspicion de brûlure des VAS et/ou inhalation de fumée,
– TDM corps entier si polytraumatisme associé…

B ) Traitement

  • Premiers secours

Appel 15

Vêtements 0
– En cas de vêtement enflammé, tomber et rouler par terre ++
– Enlever prudemment les vêtements non-adhérents, ne pas toucher aux vêtements adhérents sauf s’ils sont imprégnés de la source de brûlure et continuent de creuser les tissus
– Enlever toute bague / bijou pouvant faire striction en cas d’œdème

Couvrir les blessures avec un linge humide et propre

Refroidissement
– Avec de l’eau froide (règle des 15 : eau à 15° les 15 premières minutes) ou un hydrogel type Brulstop®
– A réserver aux brûlures SBT < 20% en raison du risque d’hypothermie

  • Mesures générales

Pose d’une VVP de bon calibre
Oxygénothérapie à haut débit systématique puis adaptée à la saturation

  • Traitement symptomatique et préventif

Antalgiques palier 3 inclus, sédation

Réhydratation IV si SBT > 10%
– Administration de cristalloïdes (Ringer Lactate), la posologie suit des formules particulières
– L’augmentation des besoins (majoration de 30-50%) est prévisible dans 2 situations : traumatisme ou inhalation de fumée associé

Chez l’adulte ou l’enfant > 40kg Chez l’enfant < 40kg
Formule de Parkland Hospital

20 mL/kg la 1ère heure
Faire passer 2 mL/kg x %SBT dans les 6-8h, et autant dans les 16-18h suivantes

Formule de Carjaval

2000 mL/m2 +
5000 mL/m² de surface brûlée, la moitié étant à faire passer sur 8h

Soins locaux
– Lavage des brûlures et mise à plat des phlyctènes au savon antiseptique puis rinçage
– Rasage des poils sur et en périphérie de la brûlure 0
– Pansement à la sulfadiazine d’argent (Flammazine ®)

Mesures spécifiques si suspicion d’intoxication
– CO : Poursuite de l’O2thérapie à 15L/min
– Cyanure : hydroxycobalamine = Cyanokit ®
– Acide fluorhydrique 0 : gluconate de calcium SC

± Autres mesures selon les risques
– Sondage urinaire en cas de brûlure périnéale 0
– Incisions de décharge si risque de crush-syndrome
– Prévention anti-tétanique si non-à jour
– Pas d’ATBthérapie systématique




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