Urgences - Dermato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 329
Déf : Lésion du revêtement cutané générée par la chaleur, l'électricité, l'eau, des rayonnements et des produits chimiques.
Les brûlures oculaires font l'objet d'une fiche distincte.
Physiopathologie : la gravité d’une brûlure est liée d’une part à la disparition de la peau et de ses fonctions protectrices, d’autre part à la réaction inflammatoire systémique généralisée induite (surface corporelle ≥ 10% 1A) . Cette disparition de la peau, est à l'origine de plusieurs conséquences :
- une extravasation de l'eau, des électrolytes en dehors du secteur vasculaire (hypovolémie pouvant aller jusqu'à un état de choc hypovolémique)
- une diminution de la pression oncotique par fuite des protéines hors du secteur vasculaire (œdèmes pulmonaire et cérébrale)
- une hyperactivité métabollique (dénutrition)
- un risque accru d'infections ( par surinfection locale et par immunodépression)
Epidémiologie
- Incidence = 500.000 / an en France toute gravité confondue
- 10.000 hospitalisations dont 3.500 en centre spécialisé 1A
- Garçon de 1 à 3 ans ++ (ébouillantement)
- Causes : accidents domestiques (50%) > accidents du travail (20%) > loisirs > TS
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Lésions cutanées selon la profondeur ± signes de déshydratation | - |
A ) Clinique
Anamnèse : terrain, contexte de la brûlure, éléments de gravité
Clinique : localement, elle est décrite lors du bilan de lésion.
- Phlyctènes, oedèmes et signes de DEC s’observent à la phase initiale
- Secondairement, la clinique est dominée par le risque infectieux et la dénutrition.
B ) Paraclinique
Aucun examen paraclinique nécessaire pour le diagnostic positif d'une brûlure 0.
A) Histoire naturelle 0
1er degré : guérison sans cicatrice en 4-5 jours
2e degré superficiel : guérison sans cicatrice en 10-14j. Dyschromies possibles
2e degré profond : guérison cicatricielle en 21-35j sauf infection
3e degré : pas de guérison spontanée !
B) Complications
Complications selon la localisation
- Brûlure périnéale : rétention aiguë d’urine
- Brûlure faciale : rétraction palpébrale, destruction du nez, des oreilles…
- Brûlure circulaire de membre : Crush syndrome = ischémie puis rhabdomyolyse suite à un effet garrot
- Brûlure des mains, des plis de flexion
Complications selon l'agent vulnérant
- Brûlure électrique : troubles du rythme, rhabdomyolyse, syndrome des loges
- Brûlures chimiques : hypocalcémie dans l’intoxication à l’acide fluorhydrique
Autres complications
> Précoces
- Choc hypovolémique
- Insuffisance rénale aiguë
- Insuffisance hépatique
- Manifestations respiratoires liées à la fumée : œdème laryngé, bronchospasme, intoxication au CO.
- Lésions de blast pulmonaire : pneumothorax, pneumomédiastin, contusion pulmonaire (en cas d'explosion)
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
- Surinfection locale et choc septique 1B
- Dénutrition 1B
- Complications de décubitus 1B
- Décès 1B
> A long terme 1B
- Cancers cutanés
- Séquelles esthétiques et fonctionnelles, handicap social, dépression
N.B 0 :
- En cas de troubles de la conscience, penser à rechercher une intoxication ou un polytraumatisme.
- Une brûlure isolée ne provoque jamais d'hémorragie !
C) Pronostic
Le score de Baux permet d’évaluer rapidement le pronostic des brûlés en fonction de l’âge et de la surface brûlée totale. Un score > 100 s’accompagne d’une mortalité proche de 50%.
Score de Baux = âge + SBT
(surface brûlée totale cf. bilan lésionnel ci-après)
| Facteurs de gravité des brûlures ( adaptés selon les critères de la sociéte française d'étude et de traitement des brûlures) |
|---|
| - Surface brûlée > 10% - Localisations : Face, mains, cou et périnée - Toute brûlures profondes - Contexte d'explosion (blast), AVP, incendie en milieu clos - Brûlure électrique ou chimique - Age < 3 ans ou 60 > ans - Existence d'une co-morbidité (diabète, insuffisance cardiaque chronique, éthylisme etc.) |
4) PEC 1A
A ) Bilan
> Evaluation de la profondeur des lésions pour juger de la nécessité d’une greffe
| Classification | Aspect | |
|---|---|---|
| SUPERFICIELLE | 1er degré | Douleur - érythème |
| 2ème degré superf. | Douleur – phlyctène - fond rose uniforme | |
| PROFONDE | 2ème degré profond | Douleur - fond rose et blanc non homogène - respect des phanères |
| 3ème degré | Indolore - perte des phanères - consistance cartonnée | |
> Calcul de la surface corporelle brûlée (SCB)
Règle des 9 de Wallace chez l’adulte
- On décompose le corps en 6 parties pour les membres, le tronc et la tête
- Chaque partie compte pour 9%
- Sauf les membres inférieurs doublés (18% par jambe), et le tronc quadruplé
1 paume de main = 1% environ, pour des brûlures peu étendues et disséminées
Tables de Berkow1A / de Blund et Browder 0 adaptées à la pédiatrie
Autres 0 : services plus complets disponibles sur internet (SAGE II par exemple, inscription gratuite)
> Recherche de forme grave : cf. facteurs pronostiques
-
Décision d’hospitalisation 0
| Adulte | Enfant |
|---|---|
| Présence d’au moins 1 critère de gravité du bilan lésionnel ou facteur aggravant le pronostic, quelle que soit la SCB |
|
| SCB > 10% avec brûlures profondes | Avant 5 ans : SCB > 5% et/ou brûlures profondes |
| SCB > 20% | Après 5 ans : SCB > 10% |
-
Bilan initial en hospitalisation 1B
| Bilan initial devant un brûlé hospitalisé |
|---|
| Clinique - Monitoring continu (FC, PA, Sat) - Prise de température tympanique ou centrale si risque d’hypothermie (coma / brûlé grave) |
| Bio - NFS, TP, TCA - Groupage ABO, Rh, RAI - Ionogramme sanguin - GDS dont HbCO, lactatémie - Plvts microbiologiques répétés des zones brûlées |
| Imagerie - Rx thoracique (OAP?) - ECG - Fibroscopie bronchique si suspicion de brûlure des VAS et/ou inhalation de fumée, - TDM corps entier si polytraumatisme associé… |
B ) Traitement
- Premiers secours
Appel 15
Vêtements 0
- En cas de vêtement enflammé, tomber et rouler par terre ++
- Enlever prudemment les vêtements non-adhérents, ne pas toucher aux vêtements adhérents sauf s’ils sont imprégnés de la source de brûlure et continuent de creuser les tissus
- Enlever toute bague / bijou pouvant faire striction en cas d’œdème
Couvrir les blessures avec un linge humide et propre
Refroidissement
- Avec de l'eau froide (règle des 15 : eau à 15° les 15 premières minutes) ou un hydrogel type Brulstop®
- A réserver aux brûlures SBT < 20% en raison du risque d'hypothermie
- Mesures générales
Pose d’une VVP de bon calibre
Oxygénothérapie à haut débit systématique puis adaptée à la saturation
- Traitement symptomatique et préventif
Antalgiques palier 3 inclus, sédation
Réhydratation IV si SBT > 10%
- Administration de cristalloïdes (Ringer Lactate), la posologie suit des formules particulières
- L'augmentation des besoins (majoration de 30-50%) est prévisible dans 2 situations : traumatisme ou inhalation de fumée associé
| Chez l’adulte ou l’enfant > 40kg | Chez l’enfant < 40kg |
|---|---|
| Formule de Parkland Hospital
20 mL/kg la 1ère heure |
Formule de Carjaval
2000 mL/m2 + |
Soins locaux
- Lavage des brûlures et mise à plat des phlyctènes au savon antiseptique puis rinçage
- Rasage des poils sur et en périphérie de la brûlure 0
- Pansement à la sulfadiazine d’argent (Flammazine ®)
Mesures spécifiques si suspicion d'intoxication
- CO : Poursuite de l’O2thérapie à 15L/min
- Cyanure : hydroxycobalamine = Cyanokit ®
- Acide fluorhydrique 0 : gluconate de calcium SC
± Autres mesures selon les risques
- Sondage urinaire en cas de brûlure périnéale 0
- Incisions de décharge si risque de crush-syndrome
- Prévention anti-tétanique si non-à jour
- Pas d’ATBthérapie systématique
Une liste des protecteurs cutanés et pansement gras et des infos sur la phytothérapie dans les brulures est disponible sur Eureka-Santé
Traitement de brûlures 3 ème degré
… ?
Mais encore ?!
Pour les critères d’hospitalisation, la 1e ligne (“Présence d’au moins 1 critère de gravité du bilan lésionnel “) regroupe les 2 critères de la 2e ligne (SBC>10% et brûlure profonde)… En cas de brûlure de degré 1 avec SBC = 15%, on hospitalise ou pas ?!?