Pneumo – Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 356
Déf : le pneumothorax (PNO) est défini par la présence d’air dans l’espace pleural, à l’origine d’un collapsus pulmonaire partiel ou complet.
Physiopathologie : l’espace pleural est un espace virtuel de glissement, à l’état physiologique, la pression négative qui y règne permet d’accoler le poumon à la paroi.
La rupture spontanée (ou traumatique) d’une lésion de la plèvre annule cette pression négative, le poumon se collabe et il en résulte un effet shunt par modification du rapport ventilation / perfusion.
Etiologies
| Classification | Terrain 1C | Lésion élémentaire |
|---|---|---|
| PNO spontané primaire (idiopathique) | Homme 80%, jeune (longiligne et de grande taille ± sd marfanoïde) Fumeur 75% |
Blebs 0 = lésions type emphysème, < 1cm, en périphérie des apex |
| PNO spontané secondaire | > 50 ans, Pathologie pulmonaire chronique (BPCO , PID, asthme, mucoviscidose…) |
Bulles d’emphysème : > 1 cm, destruction du parenchyme Lésions kystiques Fistule bronchopleurale 0 |
| PNO traumatiques | Trauma direct, indirect, gestes invasifs | Fracture de côte ++ Blast pulmonaire (onde de choc) Traumas par couteau ou balle, iatrogène… |
| PNO cataméniaux 0 | 24-72 après le début des règles | ? ± endométriose thoracique |
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur thoracique brutale, abolition du MV et des VV | Rx thoracique de face en inspiration |
A ) Clinique
- Anamnèse
Terrain, FdR
– Tabagisme actif
– Grandes variations de pression atmosphérique (orage, ouragan)
– Vols aériens, plongée sous-marine
– Facteurs génétiques 0
– Les efforts physiques à glotte fermée ne sont pas un FdR de pneumothorax
Signes fonctionnels : asymptomatique ou syndrome pleural
– Douleur brutale latérothoracique ou postérieure, rythmée par la respiration et disparaissant rapidement le plus souvent
– Toux sèche irritative
– ± Dyspnée
- Examen physique
Signes cliniques
– Abolition des vibrations vocales
– Abolition du MV
– Tympanisme à la percussion
– ± Hémothorax distendu, moins mobile
– Patient sous ventilation mécanique : augmentation brutale des pressions d’insufflation
B ) Paraclinique
Rx thoracique de face en inspiration :
– ligne bordante ou ligne pleural délimitant le parenchyme pulmonaire parfois réduit à un moignon + Hyperclarté avec absence de la trame vasculaire du poumon 1C
– PNO apicaux : décollement de l’apex pleural
– PNO axillaire : décollement sur toute la hauteur latérale de la paroi
– PNO complets : collapsus complet du poumon, tassé sur le hile ± refoulement controlatéral du médiastin
– ± Niveau hydro-aérique si pleurésie associée 0
NB : la radiographie en expiration ne doit plus être réalisée. En cas de doute radiologique, l’examen à réaliser est une TDM.
L’échographie pleurale, sus-xiphoïdienne, permet également le diagnostic au lit du patient (artefact type queue de comète, absence de signes de glissement du parenchyme 1B)
± TDM thoracique ssi formes traumatiques, secondaires, doute diagnostique
– Recherche d’une lésion élémentaire : bleb, bulles apicales, fracture costale, sternale ou rachidienne
– Signes de complication : hémothorax/péricarde, pneumomédiastin/péricarde
C ) Diagnostic différentiel
Selon la clinique dominante on s’orientera vers les étiologies d’une douleur thoracique ou d’une dyspnée.
Des bulles d’emphysème géantes chez un patient BCPO sévère peuvent être prises à tort pour un PNO, le scanner arbitrera dans ce cas.
A) Histoire naturelle
Tout PNO spontané finit par se résorber spontanément (1% du volume / jour), mais on drainera toujours un PNO menaçant (cf. critères d’abstention de l’évacuation, partie 4)
Outre les facteurs de risque de PNO, le tabac et la grossesse et certaines pathologies chroniques (mucoviscidose, BCPO) ont été identifiés comme des FdR de récidive.
-
- Pronostic
Le PNO grave est défini cliniquement par une dyspnée sévère et/ou un collapsus tensionnel. Il correspond à 3 grandes situations :
– Pneumothorax compressif, « fistule à soupape » broncho-pleurale (équivalent d’une valve unidirectionnelle)
– Insuffisance respiratoire chronique préalable
– Brèche à haut débit 0
B) Complications
Récidive : le taux est de 30% pour un 1er PNO spontané primaire, 50% pour un PNO spontané secondaire, le plus souvent du même côté.
Pleurésie minime à liquide clair, quasi-constante
Brides symphysaires : fréquentes dans la région apico-axillaire, richement vascularisées, elles peuvent secondairement expliquer des PNO spontanés cloisonnés ou sanglants
Pneumomédiastin (rare) : en cas de plèvre partiellement cloisonnée ouverte vers le hile, ou de brèche pleurale proche du hile. Emphysème sous-cutané cervical (± faciès lunaire, obstruction des orifices palpébraux… 0)
Détresse respiratoire aiguë dans les formes massives / chez l’insuffisant respiratoire
Tamponnade gazeuse : shunt de la veine cave, baisse des pressions de remplissage des cavités cardiaques droites jusqu’à état de choc cardiogénique
Infections 1C : Locale, pneumopathie, pleurésie purulente avec risque de pyopneumothorax.
4) PEC 1A
A ) Bilan
Le bilan de gravité est généralement réalisé dès avant le diagnostic en recherchant une détresse respiratoire aiguë et des signes de choc.
On réalisera une fibroscopie bronchique ssi on suspecte une fracture trachéo-bronchique traumatique 0.
B ) Traitement
- Mesures générales
Arrêt du tabac +++
Autres conseils de mode de vie
– Pas de limitation des activités physiques !
– CI à la plongée définitive : en cas de lésions bulleuses même traitées chirurgicalement, ou ATCD de pneumothorax spontané
– Transport en avion : peut majorer un PNO pré-existant, un délai de 2-3 semaines après PNO est recommandé pour les vols en avion pressurisé
- Mesures d’urgence devant un PNO compressif
Décompression immédiate à l’aiguille simple
Drainage thoracique classique (voir plus bas)
- Evacuation d’un PNO
> Critères d’absention : lorsqu’ils sont réunis, surveillance simple 24-48h
– Petit PNO *
– Absence de dyspnée
* Un grand PNO est défini de manière arbitraire par un décollement pleural sur toute la hauteur axillaire, d’une largeur ≥ 2cm au niveau du hile. Cette définition permet d’éviter le risque d’embrochage du poumon avec les techniques d’évacuation.
> Méthodes
Exsufflation à l’aiguille / au cathéter si PNO spontané primaire. Taux de succès de 50%
Patient semi-assis ou en décubitus dorsal, sous anesthésie locale
Introduction dans le 2e ou 3e EIC, en dehors de la ligne médio-claviculaire
Contrôle radiologique
Drainage thoracique en hospitalisation : si PNO spontané secondaire, PNO spontané primaire avec échec de l’exsufflation ou PNO traumatique
Voie d’abord antérieure similaire à l’exsufflation, ou axillaire au 4-5e EIC
– Evacuation spontanée par le drain relié à un bocal, tube de drainage plongé dans le dakin. Un bullage prolongé témoigne d’une fuite d’air (fistule broncho-pleurale)
– Ou évacuation active: aspiration douce (-10 à -20 cmH2O au bocal) pour prévenir l’œdème pulmonaire de ré-expansion
Mini drain avec valve 0 : possible à domicile avec suivi rapproché en externe
- Pleurodèse = réaccolement des 2 feuillets pour prévenir la récidive
> Indications
– PNO récidivant (≥ 2ème épisode)
– Echec du drainage thoracique > 3-5 jours
– Premier épisode en cas de persistance d’une fuite après drainage (bullage au bocal), ou pour du personnel d’avion, ou en cas de mucoviscidose 0
> Méthodes 0
Thoracoscopie médicale : pleurodèse par insufflation de talc calibré sous anesthésie loco-régionale ou générale ; peu invasive
Thoracoscopie chirurgicale : intubation avec sonde à double canal, anesthésie générale. 2 techniques :
– Video-thoracoscopie: 3 trocards
– Thoracotomie axillaire ou antéro-latérale : dans le 4e IEC
Pleurodèse par abrasion ou par pleurectomie
Fuite aérienne : visualisation et traitement de l’anomalie responsable par électrocoagulation, laser, suture, ligature ou agrafage.
Bullectomie : si la bulle d’emphysème rompue à l’origine du PNO est identifiée. Effet préventif discuté dans le cas contraire.
- Terrains / formes particulières 0
Grossesse : limiter au maximum les techniques invasives, suivi pneumo jusqu’au terme
PNO cataménial : thoracotomie chirurgicale et traitement par analogue de la GnRH
Pneumocystose pulmonaire : chez l’immunodéprimé, tendance à la fistule persistante, pleurodèse chirurgicale et traitement étiologique ++
