Tumeur de l’ovaire

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OncologieGynéco
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 303


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, modifications mineures. Ajout de la source INCa, modification des modalités de dépistage – clinique uniquement! – dans le cadre d’une mutation BRCA (Vincent)
Juin 2018 : ajout des données du référentiel d’endocrinologie, réorganisation à prévoir (cf. commentaire) (Vincent)
Février 2018 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – items 287 et 303 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CNGOF 4e édition 2018 – item 42 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1C : CoPath 2013 – item 303 partie 1 et partie 2 (référentiel d’anatomie pathologique)
1D : CEEDMM 3e édition 2015 – item 303 (référentiel d’endocrinologie)
2 : Femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 (Recommandations et référentiels INCa, 2017)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Complications
– B) Pronostic des cancers de l’ovaire
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi et mesures prophylactiques

1) Généralité 1A

Déf : processus prolifératif bénin ou malin, primitif ou secondaire, d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal.

Cette définition exclut les kystes fonctionnels de l’ovaire 1A, 1C et le lutéome de grossesse 1A. Les kystes d’endométriose ne s’intègrent pas non plus dans la classification qui suit. 1C

Epidémio
– Incidence vie entière des tumeurs ovariennes : 5-10 %, la plupart du temps bénignes
– Incidence des cancers de l’ovaire (Fr) : > 4000 / an, 8 / 100.000 femmes / an
– 2e cancer gynécologique incident, 4e en terme de mortalité
– Les tumeurs malignes sont plus fréquentes avec l’âge (pic à 75 ans), elles surviennent dans un contexte de prédisposition génétique dans 10 % des cas

Type anapath 1C (OMS, 2003)

Origine Cellule épithéliale Cellule germinale (ovocyte) Stroma et cordons sexuels Métastases
Sous-types* Séreuse
Mucineuse
Endométrioïde
Cellules claires
Cellules transitionnelles
Tératome mature (95%) / immature
Dysgerminome
Tumeur du sinus endodermique
Choriocarcinome
Fibrome / fibrothécome
Tumeurs thécales ou de la granulosa
Tumeurs à cellules de Leydig / de Sertoli
Adénocarcinome mucineux bilatéral (primitif : côlon, appendice, estomac, sein)
Age habituel > 20 ans 0-20 ans Tout âge
Fréquence parmi les tumeurs de l’ovaire 65-70 % 15-20 % 5-10 % 5 %
Fréquence parmi les cancers de l’ovaire 90 % 3-5 % 2-3 % 5 %

* Voir le référentiel de gynécologie pour une liste plus détaillée

Physiopathologie 1A : plusieurs théories co-existent concernant les cancers primitifs de l’ovaire. La théorie de la cicatrisation postule que les traumatismes répétés de l’ovulation sur l’épithélium entraînent une prolifération puis une transformation néoplasique. Une théorie plus récente est en faveur d’une origine tubaire (STIC). L’extension dans la cavité péritonéale est très rapide dès qu’il existe une rupture capsulaire.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Masse latéro-urétine douloureuse ± signes péritonéaux ou compressifs (suspect!) Echo +++ : arguments bénignité / malignité
Biologie : CA125 +++, ACE, CA19-9 (± αFP et β-hCG pour les tumeurs germinales, autres pour certaines tumeurs hormono-sécrétantes)
Histologie pour le diagnostic de certitude

A ) Clinique

  • Anamnèse

Les FdR du cancer ovarien sont mal connus et ont une taille d’effet modeste : le risque relatif (RR) est de 2 pour la quasi-totalité de ces facteurs.

Facteurs de risque de cancer de l’ovaire
– Mutation BRCA1 ou 2 : age < 60 ans, ATCD familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
Syndrome de Lynch (plus rarement)
– Augmentation du nombre de cycles : nullipare, règles précoces, ménopause tardive, âge, tentatives de FIV, notamment stimulation par Clomid®, THM oestrogénique
– Facteurs environnementaux : tabagisme, exposition à l’amiante, au talc, consommation de graisses animales, de café

Note : il existe également des facteurs protecteurs (diminution du nombre de cycles)
– Contraception orale
– Grossesse et allaitement
– Ligature des trompes

Signes fonctionnels
– Gêne, pesanteur ou douleur pelvienne et abdo, troubles du cycle
– Signes compressifs (tumeur volumineuse) : SFU, constipation

  • Examen physique

Signes physiques
– TV : masse latéro-utérine douloureuse, régulière, mobile et indépendante de l’utérus (kyste) ou irrégulière, fixée, dépendante ou non de l’utérus, parfois localisée au Douglas (cancer) 1C
– TR si masse volumineuse au TV : recherche d’une tumeur rectale, de signes de compression rectale voire d’envahissement (nodule de carcinose péritonéale)
– Spéculum : saignement, lésion vaginale ou cervicale associée
– Palpation abdo : ascite, hépato-splénomégalie
– Palpation des aires ganglionnaires inguinales, sus-claviculaire, des seins

B ) Paraclinique

Il n’existe aucun dépistage efficace dans le cancer de l’ovaire.

Dans le cadre d’une mutation BRCA, l’intérêt de l’échographie pelvienne pour le dépistage des cancers de l’ovaire est nul 0. Le dépistage sera réalisé par un examen clinique annuel, la meilleure prévention étant l’annexectomie prophylactique à discuter avec la patiente (cf. partie 4C) 2.

> Echographie pelvienne 1ère intention (voie abdo + endovaginale) 1A

Cet examen précise les caractéristiques de la masse, et son caractère ± suspect, à interpréter selon le statut ménopausique et l’âge de la patiente. C’est généralement le seul examen prescrit en cas de kyste d’allure bénigne.

MASSE OVARIENNE Aspect échographique Etiologies à évoquer
Critères de bénignité 1B
Kyste liquidien pur +++
Kyste uniloculaire liquidien pur, < 7 cm ou multiloculaire avec parois fines < 3 mm
Vascularisation périph. régulière avec index de résistance > 0,5
Chez une femme non-ménopausée
Kyste fonctionnel persistant
Tumeurs ovariennes bénignes (cystadénome séreux ou mucineux, endométriome)
Critères de malignité 1A Parois épaisses, contours irréguliers, contenu tissulaire hétérogène 0
Végétations endo- ou exokystiques
Ascite
ADP
Masse pelvienne associée
Tumeur ovarienne maligne
Autres aspects Kyste organique 1A : > 7 cm ou vascularisé, existence d’une cloison, parois épaissies, contenu hétérogène, contours irréguliers Tumeur bénigne 80 %, maligne 20 %
Tuméfaction solide
(suspect!) 1B
Fibrome ou fibrothécome (rarement volumineux), métastase, certaines tumeurs séreuses
Tuméfaction hétérogène mixtes ou multiloculaire solide
(suspect!) 1B
Kyste dermoïde (aspect hétérogène + zones internes hyperéchogènes arrondies), tumeurs borderline

Note : la classification IOTA, non-développée dans le réf, affine cette discrimination

> Examens supplémentaires si suspicion de malignité 1A

IRM pelvienne (séquences en perfusion et en diffusion) voire TDM-TAP avec injection dans les formes évoluées (cf. bilan d’extension)

Marqueurs tumoraux
– Tumeurs épithéliales : CA125 (spécifique du cancer de l’ovaire), ACE et CA19-9. L’adjonction du marqueur HE4 permet de préciser le risque de malignité grâce au score ROMA.
– Suspicion de tumeur germinale : α-foeto-protéine, β-hCG et LDH

Précisions sur les tumeurs ovariennes hormono-sécrétantes 1D

> Tumeurs sécrétant des oestrogènes (pseudo-puberté précoce chez la petite fille, troubles des règles et métrorragies par hyperplasie endométriale chez l’adulte et la femme ménopausée)

Tumeurs de la granulosa +++
– Mutations somatiques du gène FOXL2 (> 90% dans les formes histo ‘adultes’)
– Pic d’incidence entre 30 et 50 ans, rarement plus jeune
– 10 % de carcinome endométrial associé chez la femme ménopausée
– Tumeur volumineuse, kystique, multiloculaire, unilatérale (95%), cloisons prenant le contraste
– Inhibine B et AMH souvent élevées au dg, utiles dans le suivi
– Survie à 5 ans > 90 %, 10-30 % de récidives
– Traitement souvent conservateur (ovariectomie unilatérale)

Thécomes et fibrothécomes (2-3 % des tumeurs ovariennes)
– Surtout en péri- et post-ménopause
– Tumeur solide ± riche en fibroblastes (fibrothécome), unilatérale (95%)
– Considérée comme bénigne, exérèse

Syndrome de Peutz-Jeghers (tumeurs coliques, mammaires, gastriques et ovariennes) : pseudo-puberté précoce

> Tumeurs sécrétant des androgènes (hirsutisme, signes de virilisation)

Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig = androblastomes = arrhénoblastomes
– Survenue vers 30-40 ans
– Testostéronémie souvent > 1,5 ng/mL (N < 0,6 chez la femme non-ménopausée)
– Echo ovarienne ou IRM pelvienne +++, cathétérisme sélectif des veines ovariennes pour localiser une tumeur occulte (difficile)
– Malignité réduite pour les tumeurs < 5 cm, bien différenciées
– Traitement conservateur chez la femme jeune si T < 5 cm

Tumeurs à cellules de Leydig
– Survenue typiquement chez la femme ménopausée
– Petite tumeur bénigne localisée au hile ovarien
– Tumeur stromale à cytoplasme abondant, clair ou granulaire, avec cristaux de Reinke (caractéristiques)
– Traitement = ovariectomie bilatérale (en raison du risque d’hyperplasie leydigienne controlatérale)

Tumeurs de la granulosa ou thécome (exceptionnellement)

> Tumeurs germinales sécrétantes

Tumeur ovarienne sécrétant de l’hCG : tumeur mixte avec contingent syncytiotrophoblastique, ou plus rarement choriocarcinome, carcinome embryonnaire
– Pseudo-puberté précoce chez l’enfant (exceptionnel), aménorrhée, douleurs abdo et/ou métrorragies chez la femme plus âgée
– Traitement conservateur chez la femme jeune, chimiothérapie indiquée dans les formes étendues

Gonadoblastome : habituellement mixte, germinale et des cordons sexuels
– FdR : caryotype en mosaïque avec un chromosome X (risque 10 %, présent chez 7-20 % des patientes syndrome de Turner)
– ± Sécrétion d’androgènes associée
– Gonadectomie préventive en cas de présence de matériel X

Autres : tératomes sécrétant de l’hCG, de la T4 (tumeur de type stuma ovarii) ou de la sérotonine.

> Histologie des tumeurs épithéliales 1C

Tumeur épithéliale… Description histologique Exemples / terminologie
Bénigne Epithélium unistratifié, régulier Cystadénome séreux, mucineux…
Borderline Cellules atypiques, pseudo-stratification, infiltration nulle ou minime Tumeur séreuse borderline
Maligne Cellules atypiques, architecture désorganisée, infiltration Cystadénocarcinome séreux, mucineux…
Note 1A : les tumeurs borderline se distinguent par plusieurs caractéristiques
– Age plus jeune de survenue, mais bon pronostic
– Implants péritonéaux (20-40%) à distinguer de la carcinose péritonéale

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes de masse pelvienne

3) Evolution 1A

A ) Complications

Torsion d’annexe : urgence chirurgicale !
– Torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire, fréquent sur les kystes dermoïdes 1A, 1B et mucineux 1B (poids) avec pédicule fin (kyste du para-ovaraire) 1B, rarement sur endométriome (adhérences) 1A
– Douleur brutale résistant aux antalgiques, nausées, vomissements et défense abdominale dans la forme complète ± précédé d’épisodes de subtorsion : douleurs paroxystiques spontanément résolutives
– Palpation : ovaire tumoral ascensionné = quasi-pathognomonique
– Echo : montre seulement le kyste, ± arrêt du flux vasculaire au doppler

Hémorragie intra-kystique
– Douleur brutale, masse latéro-utérine non-ascensionnée 1A, défense en fosse iliaque 1B
– Echo : kyste hétérogène avec plage hyperéchogène témoignant du saignement récent 1A, ascite fréquemment associée 1B

Rupture de kyste
– Typiquement : douleur brutale spontanément résolutive, plus de kyste mais lame d’épanchement liquidien dans le Douglas à l’écho
– Rupture avec hémorragie active (rare) : douleur persistante, signes péritonéaux et épanchement plus important, anémie
– Complique souvent une hémorragie intra-kystique et/ou une torsion 1B

Compression de voisinage : en faveur de la malignité
– Rectale : constipation voire syndrome occlusif
– Urinaire : vésicale (pollakiurie), urétérale (hydronéphrose)
– Vasculaire : thrombophlébite pelvienne +++ (systématiquement recherchée au doppler en cas de masse pelvienne volumineuse), thrombophlébite des membres inférieurs
– Radiculaire : sciatalgie

Complications obstétricales 1B
– Impossibilité de l’accouchement voie basse dans les localisations praevia (gros kyste du Douglas)
– Augmentation de fréquence des autres complications de kyste pendant la grossesse

B ) Pronostic des cancers de l’ovaire

Facteurs pronostiques
– Résécabilité, résidu tumoral post-opératoire +++ (meilleur dans les centres experts!)
– Type et grade histologique
– Réponse à la chimiothérapie
– Age et état général de la patiente

Les cancers de l’ovaire sont souvent diagnostiqués au stade III, d’où le pronostic sombre. La dissémination est souvent directe dans la cavité péritonéale, mais aussi lymphatique (ganglions pelviens, lombo-aortiques) et parfois hématogène (poumons, foie, cerveau).

Dans le cas d’un tumeur borderline, le principal élément pronostique est la présence d’implants péritonéaux invasifs. Le pronostic est excellent comparé aux tumeurs cancéreuses.

Survie à 5 ans : 45 % tous stades confondus
– Stade I : 85 %
– Stade II : 60 %
– Stade III : 35 %
– Stade IV : 20 %

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension si suspicion de malignité
– IRM pelvienne ± TDM-TAP injecté dans les formes évoluées
– Coelioscopie exploratrice : évaluation de la carcinose péritonéale + biopsies de nodules, ou annexectomie diagnostique + cytologie péritonéale en l’absence de carcinose

Bilan des FdR génétiques : consultation en oncogénétique pour les patientes < 70 ans, recherche de mutation BRCA1 ou 2 dans ce cadre et/ou en présence d’ATCD familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire

Classification (FIGO 2014) 1A (s’applique aussi aux tumeurs borderline ! 1C)

Classification FIGO
I Tumeur limitée aux ovaires
IA : 1 ovaire, capsule intacte et cyto péritonéale négative
IB : 2 ovaires, capsule intacte et cyto péritonéale négative
IC : IA ou IB + rupture capsulaire peropératoire (IC1), rupture préopératoire ou tumeur à la surface ovarienne (IC2), cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal (IC3)
II Extension pelvienne
IIA : implants ou extension à l’utérus, aux trompes
IIB : extension aux autres organes pelviens
IIC : IIA ou IIB + cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal
III Extension péritonéale (hors pelvis) et/ou métastases rétropéritonéales
IIIA1 : méta gg rétropéritonéales ≤ 10 mm (i) ou > 10 mm (ii)
IIIA2 : atteinte microscopique extrapelvienne ± atteinte gg rétropéritonéale
IIIB : méta macroscopique extrapelvienne < 2 cm ± atteinte gg rétropéritonéale
IIIC : méta macroscopique extrapelvienne > 2 cm ± atteinte gg rétropéritonéale (y compris capsule hépatique ou splénique)
IV Métastases à distance (hors péritonéales)
IVA : épanchement pleural avec cytologie positive
IVB : méta parenchymateuse hépatique ou splénique, extension extra-abdominale (y comprisaires inguinales et ganglions hors cavité abdo)

B ) Traitement

Note 1C : la PEC chirurgicale est orientée par l’examen anapath extemporané sauf si la lésion apparaît bénigne à l’échographie et lors de la coelioscopie. Il faut parfois attendre le résultat définitif après inclusion en paraffine pour décider du traitement.

  • Tumeurs bénignes de l’ovaire

Kyste uniloculaire liquidien < 10 cm (ou < 7 cm 1B) asymptomatique : surveillance simple à 3 mois puis 1 an

Kyste symptomatique d’allure bénigne : séquence coelioscopique
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie
– Kystectomie ou annexectomie, extraction protégée (dans un sac)
– Examen anapath ‘simple’, pas d’extemporané

Notes 1B :

Pas d’indication à la ponction de kyste sous échographie (risque d’abcès ovarien).

La laparotomie n’est réalisée dans ce cadre qu’en cas de CI à la coelioscopie
– Insuffisance respiratoire ou cardiaque
– ATCD majeurs : péritonite, chirurgie digestive lourde (cancers coliques, Crohn…)
– Kyste > 10 cm

Traitements médicaux : “les traitements progestatifs ou oestroprogestatifs ne doivent plus être utilisés” (mais sont tout de même détaillés dans le réf.). En cas de kyste ne disparaissant pas sous tamoxifène, indication à une ménopause artificielle (agonistes de la GnRH pour 2-3 mois).

Traitements destructifs dans 2 cas
– Ponction simple pour les endométriomes
– Ponction avec injection d’alcool pour détruire l’endométriose interne

  • Tumeurs borderline = tumeurs frontière de l’ovaire

La PEC s’apparente à celle des cancers précoces, mais plus conservatrice
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie et biopsies multiples
– Kystectomie ou annexectomie uni- ou bilatérale selon les cas
– Omentectomie infracolique ± appendicectomie en cas de forme mucineuse
– Pas de curage

  • Cancers de l’ovaire

Dans tous les cas, la PEC suit un plan personnalisé de soins validé en RCP.

Tumeur d’allure cancéreuse présumée précoce (= stades IA, IB 1C) : séquence coelioscopique ou laparotomique selon les situations
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie et biopsies multiples
– Hystérectomie + annexectomie bilatérale + omentectomie + appendicectomie
– Curage pelviens et lombo-aortiques (intérêt discuté)

Tumeur avancée (au stade de carcinose péritonéale) (= stades ≥ IC 1C)
– Résécable : chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie dans les 15j post-coelioscopie, avec régime hyperprotidique dans l’intervalle
– Non-résécable : chimiothérapie néoadjuvante, réévaluation de la résécabilité après 3 cycles

  • Traitement des complications et cas particulier (grossesse)

Torsion d’annexe : coelioscopie en urgence, détorsion ovarienne + kystectomie (± annexectomie en cas de tumeur suspecte) 1A. Le traitement est conservateur chez la femme jeune, même en cas de PEC tardive, car la récupération d’une fonction subnormale est fréquente 1B.

Rupture de kyste hémorragique : coelioscopie pour réaliser l’hémostase et la kystectomie

Hémorragie intra-kystique
– PEC symptomatique ++ : antalgiques et repos 1A
– PEC chirurgicale parfois nécessaire en cas d’hémorragie importante (trouble de la coagulation associé) ou de doute diagnostique avec une torsion 1B

Découverte de kyste pendant la grossesse 1B
– Jusqu’à 16 SA : abstention thérapeutique (différentiel = kyste fonctionnel +++)
– ± exploration coelioscopique en début de T2 si la tumeur est persistante et volumineuse, symptomatique ou suspecte de malignité

C ) Suivi et mesures prophylactiques

Surveillance en population générale
– Examen clinique + marqueur tumoral initialement élevé / 4 mois pendant 2 ans, / 6 mois les 3 années suivantes puis / an
– Pas d’imagerie systématique

En cas de mutation BRCA1 ou 2 : surveillance à partir de 30 ans
– Examen clinique gynéco et mammaire annuel 2
Pas d’examen complémentaire de dépistage recommandé pour l’ovaire ! 2
– Annexectomie prophylactique : proposée après 40 ans si mutation BRCA1 ou 45 ans si mutation BRCA2

Cancer du sein

! Fiche non-relue par un tiers !

OncoGynéco
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 309


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, ajouts dans les FdR génétiques notamment, modification des indications à la consultation en oncogénétique. Ajout de la reco INCa 2017 modifications des modalités de dépistage et de prophylaxie (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – items 287 et 309 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CoPath 2013 – Tumeurs du sein (référentiel d’anatomie pathologique)
2 : Femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 (Recommandations et référentiels INCa, 2017)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi et mesures prophylactiques

1) Généralité 1A

Epidémio
– Incidence (Fr, 2017) = 59.000 / an, en augmentation : 1er cancer de la femme (1/3 des cancers incidents), devant le CCR et le cancer du poumon
– Mortalité (Fr, 2017) = 11.900 / an : 1ère cause de décès par cancer chez la femme, devant le cancer du poumon
– Survenue après 50 ans (> 80%), 99 % des cas chez la femme mais le cancer du sein peut également toucher l’homme

Type anapath
– 2 types principaux : carcinome canalaire (90%) et carcinome lobulaire (10%)
– Autres ADK plus rares 1B : carcinome tubuleux, mucineux, micropapillaire, adénoïde kystique…
– Autres tumeurs malignes non-ADK 1B (exceptionnelles) : lymphome, sarcome, métastase mammaire
– On distingue actuellement 4 grands groupes de tumeurs selon les marqueurs histologiques

Groupe Marqueurs histologiques
Tumeur luminale A RE et/ou RP+, Her2-
Tumeur luminale B RE ou RP+, Her2+
Tumeur triple négative RE, RP et Her2-
Tumeur Her2+ RE et RP-, Her2+

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Terrain : > 50 ans +++, mais possible à tout âge (génétique)
Signes d’appel : douleur, écoulement sanglant ± signes généraux
Palpation du sein et de la région axillaire : masse dure ± signes d’envahissement local, signes inflammatoires
Mammo (ACR 4 ou 5) : masse dense spiculée, rupture architecturale, microcalcifications
Echo : masse hypoéchogène, irrégulière ± cône d’ombre postérieur
Biopsie systématique

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque génétiques
– ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein, ovaires, côlon, endomètre
– ± Statut connu pour l’un des gènes de prédisposition : BRCA1 ou 2 (5-10%), PALB2, T53 (Li Fraumeni), CHEK2, PTEN (Cowden), STK11 (Peutz-Jeghers)…

Autres FdR
– Age élevé, haut niveau socio-économique
– Obésité, sédentarité
Tabagisme, consommation d’alcool, irradiation
– ATCD gynéco-obstétricaux (exposition oestrogénique) : ménarche précoce, ménopause tardive, 1ère grossesse tardive, allaitement artificiel, nulliparité, traitements hormonaux contraceptifs ou de la ménopause
– Lésions pré-cancéreuses 1B : hyperplasie épithéliale canalaire atypique (HCA, RR = 5), carcinome in situ canalaire (CCIS, RR = 8-10, risque majoré si nécrose et calcifications), néoplasie lobulaire in situ (LIN1 à 3, RR = 2)

Circonstances de découverte
– Autopalpation ou découverte par le médecin : d’un nodule mammaire ou d’un ganglion axillaire dur, d’une rétraction, déviation ou invagination du mamelon, d’une peau d’orange, d’un sein inflammatoire
– Signes d’appel : douleurs, écoulement sanglant du mamelon, signes généraux dans les formes métastasées (douleurs osseuses, dyspnée, toux, nausée, AEG, céphalées)
– Examen du dépistage national

NB : tout nodule apparaissant chez une femme ménopausée est un cancer du sein jusqu’à preuve du contraire !

  • Examen physique

Examen clinique
– Sénologique : masse dure, mal limitée, rétraction cutanée (tumeur des quadrants inférieurs) ou de la région aréolo-mamelonnaire ± adhérence à la peau et/ou au plan profond, signes inflammatoires (érythème, peau d’orange)
– Recherche d’ADP axillaires, sus-claviculaires, de métastases
– Examen gynécologique systématique (terrain commun aux cancers de l’ovaire – BRCA)

B ) Paraclinique

Dépistage

En population générale : mammographie bilatérale 2 incidences tous les 2 ans, généralisé entre 50 et 74 ans, avec double lecture.

En cas de mutation BRCA1 ou 2 2
– Examen clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans
– IRM + mammographie (1 incidence oblique externe) annuelle à partir de 30 ans ou 5 ans avant le cancer le plus précoce dans la famille, puis mammographie 2 incidences annuelle à partir de 65 ans, sans limite d’âge.

> Imagerie

Mammographie : masse dense spiculée, rupture architecturale, microcalcifications regroupées semblant suivre un galactophore

Cf. Tumeur du sein pour la description des classes de densité mammaire et la classification ACR. Les anomalies décrites ci-dessus se rapportent à un ACR 4 ou 5.

Echographie
– Mammaire : nodule hypoéchogène, irrégulier, de grand axe perpendiculaire à la peau pouvant être associé à un cône d’ombre postérieur
– Creux axillaire ssi ADP suspecte cliniquement

> Histologie : micro- ou macrobiopsies, indispensable en cas d’imagerie ACR 4 ou 5

C ) Diagnostic différentiel

Tumeurs bénignes du sein

3) Evolution 1A

Histoire naturelle : les sites métastatiques les plus fréquents sont les os, les poumons et le foie 1A. Aucune voie continue de carcinogénèse depuis les lésions bénignes à risque n’est formellement identifiée. La guérison est obtenue dans 80 % des cas 1B.

Facteurs pronostiques
– Age < 35 ans
– Diamètre tumoral ≥ pT2
– Présence de signes inflammatoires
– Envahissement ganglionnaire, métastases à distance
– Carcinome infiltrant (métastases possibles)
– Grade histologique de SBR 1A, 1B ou EE élevé 1B *
– Présence d’emboles vasculaires
– Marqueurs de prolifération : Ki67, cytométrie de flux (phase S)
– Négativité des récepteurs hormonaux : RE (oestrogène), RP (progestérone)
– Surexpression de HER2 (0 à ++ = négatif, seul le +++ est considéré comme positif)

* Il existe 2 principaux grades histo-pronostiques 1B
– Grade de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) et grade Elston et Ellis (EE, actuellement recommandé en Europe)
– Ils intègrent tous deux des paramètres de différenciation (architecture glandulaire), atypies cellulaires (pléiomorphisme nucléaire) et le compte des mitoses
– La définition des grades est la même : grade I si score de 3 à 5, grade II si score = 6 ou 7, grade III si score = 8 ou 9

Survie à 5 ans : 90 % si le diagnostic est précoce

4) PEC 1A

A ) Bilan

Le bilan et la PEC dépendent du résultat histologique
– Carcinome intra-canalaire sur macrobiopsies
– Carcinome infiltrant sur micro- ou macrobiopsies

Bilan préopératoire d’un carcinome intracanalaire
– Repérage radiologique (lésions souvent infracliniques)
– Pas d’indication à l’IRM, pas de bilan d’extension

Bilan d’extension devant un carcinome infiltrant

Examens au choix
– TDM thoraco-abdo-pelvien + scintigraphie osseuse
– TEP-TDM au 18-FDG

Indications
– Cliniques : tumeur T3-T4, suspicion clinique de N+
– Paracliniques : tumeur grade 3, RH-, HER2 positive
– Optionnelles : tumeur T2, présence d’emboles vasculaires, pN1 micrométastatique, Ki67 > 20%
– Pas d’indication pour une tumeur T1-T2 N0, en l’absence de signe d’appel

Notes
– “Le dosage du CA15-3 ne figure plus dans aucun référentiel, ni pour le diagnostic, ni en bilan d’extension métastatique”
– Une IRM cérébrale systématique n’est PAS justifiée chez les patientes asymptomatiques porteuses de tumeur surexprimant HER2.

Classification TNM

TNM
T Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur ≤ 2 cm
– T1mic : micro-invasion ≤ 1 mm
-T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm
-T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm
-T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm
T2 : 2 cm < tumeur ≤ 5 cm
T3 : tumeur > 5 cm
T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
-T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
-T4b : œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein
-T4c : T4a + T4b
-T4d : cancer inflammatoire
N N1mi : micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
N1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles
N2 : adénopathies axillaires homolatérales fixées (N2a), ou mammaires internes homolatérales et sans adénopathies axillaires cliniques (N2b)
N3 : adénopathies sous-claviculaires et axillaires homolatérales (N3a), ou adénopathies mammaires internes et axillaires homolatérales (N3b), ou sus-claviculaires (N3c)
M M1 : métastases à distance (y compris ADP sus-claviculaire)

Bilan génétique : indications à la consultation d’oncogénétique

Cette consultation est utile à chaque fois qu’il existe un contexte héréditaire. Les éléments devant faire suspecter une prédisposition génétique au cancer du sein sont les suivants.

ATCD personnels
– Cancer du sein survenant chez une femme avant 36 ans / chez un homme quel que soit l’âge
– Association cancer du sein et de l’ovaire chez une même patiente, cancer de l’ovaire survenu avant 71 ans
– Cancer du sein bilatéral (synchrone ou non), de type médullaire, triple négatif avant l’âge de 51 ans

ATCD familiaux
– ≥ 3 cancers chez des apparentés du 1er et 2e degré
– ≥ 2 cancers chez des apparentés du 1er et 2e degré âgés de < 70 ans, dont un survenu < 50 ans

B ) Traitement

  • PEC des carcinomes intracanalaires

Exérèse chirurgicale avec marge ≥ 2 mm : selon le rapport volume lésionnel / volume des seins, et le nombre de foyers
– Conservatrice : zonectomie ou tumorectomie, radiothérapie systématique
– Radicale : mammectomie, reconstruction mammaire immédiate possible

Ganglion sentinelle : indications restreintes
– Carcinome intracanalaire ou lobulaire de haut grade avec territoire lésionnel étendu (mammectomie)
– Doute sur une micro-invasion
– Lésion palpable

  • PEC des carcinomes infiltrants

> Tumeur opérable d’emblée, non-métastatique et non-inflammatoire

Chirurgie du sein
– Selon le diamètre tumoral, le nombre de foyers, le volume du sein : traitement conservateur (tumorectomie, zonectomie si tumeur non-palpable), ou traitement radical (mammectomie)
– Reconstruction immédiate à discuter en RCP si un traitement radio ou chimio est prévu ou possible en postopératoire

Note 1B : un examen extemporané peut être demandé à ce stade pour confirmer la nature maligne d’une tumeur (si absence de preuve histo antérieure), ou pour évaluer les limites et la marge chirurgicale. L’extemporané d’une pièce de tumorectomie ou de mastectomie est CI en cas de tumeur < 1 cm et pour les lésions non-palpables.

Chirurgie axillaire
– Curage axillaire d’emblée si tumeur > 3-5 cm, ou si  ponction sous échographie du NS positive
– Noeud sentinelle (NS) : repérage par injection de gadolinium / bleu de patente / vert d’indocyanine. L’analyse extemporanée du NS en peropératoire n’est plus systématique, car l’indication du curage ganglionnaire est discutée en RCP en cas d’envahissement du NS < 3-5 cm.
– Complications immédiates : hématome, lymphocèle / sérome, troubles sensitifs de la région axillaire et de la face interne du bras
– Complications à distance : algoneurodystrophie, enraidissement de l’épaule, lymphoedème du membre supérieur

> Rapport volume tumoral / volume du sein ne permettant pas un traitement conservateur d’emblée

2 options thérapeutiques
– Mammectomie + curage axillaire d’emblée
– Chimiothérapie néo-adjuvante : 6 cycles puis évaluation (clinique + IRM), mammectomie + curage axillaire si réponse insuffisante, traitement conservateur (tumorectomie / zonectomie + curage axillaire) en cas de réponse complète ou partielle avec rapport volume tumoral / volume du sein favorable

> Radiothérapie

Systématique pour le sein restant (ttt conservateur) ou la paroi thoracique (si mammectomie et tumeur localement évoluée), et les aires ganglionnaires (si N+).

Si le curage axillaire est réalisé, une radiothérapie du creux axillaire n’est pas justifiée (absence de bénéfice sur le contrôle local et la survie, risque de lymphodème du membre sup).

> Chimiothérapie et traitements hormonaux

Chimiothérapie
– Polychimiothérapie comprenant une anthracycline (5-FU, épirubicine, cyclophosphamide) et du paclitaxel ± du trastuzumab (Ac monoclonal) en cas de tumeur surexprimant HER2 *
– Adjuvante : selon l’histo (diamètre ≥ 2 cm, ADP axillaire, agressivité histo = grade 3, RH négatifs, Her2 positif, triple négative), et l’âge de la patiente (< 35 ans)
– Néo-adjuvante en cas de tumeur évoluée, inflammatoire ou agressive (triple négative, Her2 positive)

* Le trastuzumab peut être prescrit si 1B
– La recherche HER2 en immunohistochimie est positive (3+)
– Le résultat en immunohistochimie est de 2+, et que la recherche d’amplification du gène par FISH est positive
– Les tumeurs répondant à ces critères représentent 20 % des cancers du sein

Hormonothérapie pendant 5 ans (si récepteurs hormonaux positifs)
– Adjuvante : par anti-oestrogène avant la ménopause (tamoxifène 20 mg/j ; ou analogue LH-RH si < 35 ans avec facteurs de gravité), ou par anti-aromatase après la ménopause
– Parfois néo-adjuvante : chez des patientes âgées avant de décider du type de chirurgie (conservatrice / radicale) selon la réponse tumorale

C ) Suivi et mesures prophylactiques

  • Surveillance des cancers infiltrants

Modalités : examen biannuel pendant 5 ans, puis annuel
– Examen clinique tous les 6 mois
– Mammographie annuelle ± échographie, à vie

Surveillance des effets indésirables de l’hormonothérapie
– Tamoxifène : bouffées de chaleur, complications thrombo-emboliques, sur-risque de cancer de l’endomètre
– Anti-aromatases : bouffées de chaleur, arthralgies, perturbations du bilan lipidique, ostéoporose

  • En cas de mutation BRCA1 / 2 2

La mastectomie bilatérale prophylactique est une option à présenter précocement aux patientes concernées. Elle est recommandée à partir de 30 ans, peut être réalisée avec ou sans reconstruction mammaire (immédiate ou différée), avec possibilité de conbservation de la plaque aérolo-mamelonnaire.

Tumeur du sein

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OncoGynéco
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 309


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, modifications mineures (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 309 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CoPath 2013 – Tumeurs du sein (référentiel d’anatomie pathologique)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Urgence
?

Epidémio du cancer du sein
– Incidence (Fr, 2017) = 59.000 / an, en augmentation : 1er cancer de la femme (1/3 des cancers incidents), devant le CCR et le cancer du poumon
– Mortalité (Fr, 2017) = 11.900 / an : 1ère cause de décès par cancer chez la femme, devant le cancer du poumon
– Survenue après 50 ans (> 80%), 99 % des cas chez la femme mais le cancer du sein peut également toucher l’homme.

Physiopathologie : rappels succints
– Glande mammaire = 15-20 compartiments (lobules et canaux) séparés par du tissu de soutien (vaisseaux sanguins et lymphatiques, fibres, graisse) en proportion variable selon les individus et l’âge
– Le développement des glandes mammaires est sous contrôle de l’oestrogène et de la progestérone, certaines tumeurs sont donc hormono-dépendantes (cancers notamment)
– Le drainage lymphatique se fait dans 3 régions : ganglions axillaires +++, sus- et sous-claviculaires, et de la chaîne mammaire interne.

1) Etiologie 1A

  • Tumeurs bénignes

Les tumeurs bénignes sont caractérisées par leurs contours bien limités, une croissante lente et une évolution locale limitée au sein.

Etio Clinique Paraclinique
Fibroadénome (prolifération mixte épithéliale et conjonctive) Terrain : adolescente et adulte jeune (< 25-30 ans)
Tuméfaction le plus souvent indolore, unique ou multiple, uni- ou bilatérale, bien limitée, mobile par rapport à la peau et aux plans profonds, de consistance ferme (caoutchouteuse), sans signes locaux ni ADP suspecte
Imagerie : masse homogène / lacune hypoéchogène, bien limitée, à bords réguliers, refoulant le tissu mammaire voisin, à grand axe parallèle à la peau ± macrocalcifications
Microbiopsies si doute
Mastopathie fibrokystique (MFK) Terrain : femme de 35-50 ans, peut persister après la ménopause chez les femmes prenant un THM
Mastodynie en lien avec les cycles menstruels
Masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, de consistance variable (souvent molle) ± sensible ou douloureuse (kyste sous tension), placards ambigus sensibles, parfois écoulement mammelonnaire (blanc, vert, épais)
Absence d’ADP suspecte
Mammographie
– Masse kystique ronde, régulière, homogène, avec liseré de sécurité
– Placards de fibrose (opacités ‘en serpe’)
– Microcalcifications arrondies, réparties en rosace lobulaire
Echographie
– Kystes typique : liquidien pur, arrondi, bien limité
– Placards fibreux : densité mammaire type C ou D
– Kystes atypiques : masse à contenu hétérogène, parois épaisses et irrégulières, avec végétations intrakystiques
Biopsies 1B si doute : kystes, hyperplasie, adénose (augm. du nombre du lobules) et cicatrices radiaire (lésion stellaire à centre fibreux)

Autres tumeurs bénignes du sein moins fréquentes
– Tumeur phyllode
– Papillome
– Cystéatonécrose
– Hamartome
– Lésions inflammatoires (mastite) 1B

  • Cancer du sein
Etio Clinique Paraclinique
Cancer du sein Terrain : > 50 ans +++, mais possible à tout âge (génétique)
Signes d’appel : douleur, écoulement sanglant ± signes généraux
Palpation du sein et de la région axillaire : masse dure ± signes d’envahissement local, signes inflammatoires
Mammo (ACR 4 ou 5) : masse dense spiculée, rupture architecturale, microcalcifications
Echo : masse hypoéchogène, irrégulière ± cône d’ombre postérieur
Biopsie systématique

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

> Interrogatoire

FdR de cancer du sein
– Age
– Obésité, sédentarité
Tabagisme, consommation d’alcool
– ATCD gynéco-obstétricaux (exposition oestrogénique) : ménarche précoce, ménopause tardive, 1ère grossesse tardive, allaitement artificiel, nulliparité, traitements hormonaux contraceptifs ou de la ménopause
– ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein, ovaires, côlon, endomètre (± statut BRCA1 ou 2 / autre gène de prédisposition connu)
– Lésions pré-cancéreuses 1B : hyperplasie épithéliale canalaire atypique (HCA, RR = 5), carcinome in situ canalaire (CCIS, RR = 8-10, risque majoré si nécrose et calcifications), néoplasie lobulaire in situ (LIN1 à 3, RR = 2)

Taille du soutien-gorge (intérêt pour une éventuelle PEC chirurgicale)

Signes d’accompagnement : à préciser selon la période du cycle
– Douleur, écoulement mammelonnaire, signes inflammatoires
– Signes généraux : AEG, signes osseux ou viscéraux

> Examen des seins (bilatéral et comparatif)

L’examen, réalisé en position debout et couché, peut être strictement normal pour une tumeur de petite taille et rendu difficile par un volume mammaire important.

Inspection
– Augmentation de volume mammaire, bombement (surtout quadrant supéro-externe)
– Signes cutanés : érythème localisé ou étendu au sein, oedème (peau d’orange), ulcération, rétraction (à rechercher ‘à jour frisant’, bras pendants puis relevés)
– Examen de la plaque aérolo-mammelonnaire à la recherche d’un aspect de maladie de Paget

Palpation
– Technique : mains à plat, faire rouler la glande sur le grill costal par des mouvements rotatifs doux, quadrant par quadrant, en insistant sur le quadrant supéro-externe (60 % des cancers)
– Précise la localisation, taille, consistance et sensibilité, netteté des contours et la mobilité de la tumeur par rapport à la peau (pincement) et aux plans profonds (manœuvre de Tillaux : contraction du grand pectoral par abduction contrariée, pour les tumeurs en regard de ce muscle)

Recherche d’écoulement par pression mammelonnaire
– Non-suspect : écoulement ancien et intermittent, provoqué, bilatéral, pluricanalaire, blanc, marron ou verdâtre
– Suspect : d’apparition récente, spontané, unilatéral, unicanalaire, translucide, séreux (jaune) sanglant (rouge) ou noir

> Aires ganglionnaires (bilatéral et comparatif)

L’examen des aires axillaires et sus-claviculaires recherche des signes d’envahissement (volume, consistance et mobilité des ADP). Les aires mammaires internes ne sont pas accessibles à l’examen clinique.

> Examen général

Ciblé sur les principaux sites métastatiques pour les tumeurs malignes : poumons, abdomen, ovaires, squelette.

B) Paraclinique

> Mammographie (bilatéral et comparatif)

Indications : 1ère intention sauf chez les femmes très jeunes (< 30 ans)
– Dans le cadre du programme national de dépistage (50 à 74 ans), ou d’un dépistage individuel, notamment en présence de FdR (cf. Cancer du sein)
– En présence de symptômes (mammographie diagnostique)

Modalités / technique
– En 1ère partie de cycle de préférence
– 2 incidences systématiques : crânio-caudale (F) et médio-latérale oblique, ± incidences complémentaires en cas d’anomalies : médio-latéral (P), clichés localisés, localisés agrandis…
– Critères de qualité (incidence oblique surtout) : visualisation du sillon sous-mammaire et du grand pectoral

Eléments à rechercher
– Densité mammaire (classification en 4 types, cf. tableau ci-après)
– Caractéristiques de la tumeur : localisation, taille, contours flous ± spiculés, microcalcifications en foyer, modification des structures voisines
– Comparaison avec d’éventuels clichés antérieurs
– Classification de l’ACR en 6 catégories (cf. tableau ci-après)

Classification de la densité mammaire Description
Type A
Sein presque entièrement graisseux
Graisseux homogène
< 25 % de la glande
Type B
Persistance de quelques reliquats fibro-glandulaires
Graisseux hétérogène
25 à 50 % de glande
Type C
Seins denses hétérogènes
51 à 75 % de glande
Type D
Seins denses homogènes
> 75 % de glande
Classification de l’ACR Description
0 Classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires
1 Mammographie normale
2 Anomalie(s) bénigne(s) ne nécessitant ni surveillance, ni examen complémentaire
3 Anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (3-6 mois) est conseillée
4 Anomalie indéterminée ou suspecte
5  Anomalie évocatrice de cancer

> Echographie

Indications : complément à la mammographie souvent
– Seins denses
– Femme enceinte (évite l’irradiation)
– Seul examen chez la femme jeune < 30 ans

Technique
– Peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle
– Possibilité de guidage du radiologue pour la réalisation de microbiopsies, rendement augmenté

Eléments à rechercher : plus performante que la mammo pour déterminer la taille et la structure interne de la tumeur
– Taille, localisation, forme, contours, axe par rapport au plan cutané (parallèle ou perpendiculaire) modification des structures voisines
– Echogénicité : tumeur liquidienne (anéchogène, renforcement postérieur), solide (hypoéchogène, cône d’ombre postérieur) homogène ou non
– Modification de forme lors de la compression par la sonde, étude de la vascularisation en Doppler

Note : l’échographie du creux axillaire n’est recommandée que si une ADP y est cliniquement suspecte (INCa, 2012). Elle permet d’éviter de pratiquer un ganglion sentinelle pour proposer un curage axillaire d’emblée.

> IRM

Indications : examen de 2e intention
– Doute sur la caractère bénin / malin aux précédentes imageries
– Surveillance sous chimio-thérapie néo-adjuvante, bilan pré-chimiothérapie
– Bilan d’extension d’un carcinome lobulaire invasif
– Mutation BRCA1 ou 2, ou haut risque génétique familial
– ADP métastatique d’un cancer du sein et bilan sénologique normal
– Recherche d’une récidive locale après traitement conservateur (aide au diagnostic : foyer de cytostéatonécrose)
– Bilan de fin de traitement

Technique : réalisation de préférence en début de cycle

> Prélèvements cytologiques

Indication : écoulement mamelonnaire suspect (sanglant)

Technique
– Nécessite des équipes entraînées pour le prélèvement et l’interprétation
– Non-recommandés pour une masse ou un foyer de microcalcifications, nombreux faux-positifs

> Prélèvements histologiques +++

Indications : indispensable en cas de classe ACR 4 ou 5, permet le diagnostic histologique et précise certains facteurs pronostiques

Technique
– Si lésion palpable : microbiopsies (au pistolet 1B) le plus souvent guidées par échographie
– Si microcalcification : macrobiopsies (au mammotome 1B) le plus souvent guidées par stéréotaxie (mammo)

C) Synthèse 0

Non-réalisée

3) Traitement symptomatique 1A

> PEC des tumeurs bénignes du sein

Adénofibrome
– Surveillance annuelle clinique et échographique
– Exérèse chirurgicale si douleurs, gêne fonctionnelle, préjudice esthétique ou demande de la patiente

MFK
– Progestatifs en 2e partie de cycle
– Indications chirurgicales restreintes : récidive après ponction itératives, gêne persistante, kystes atypiques

> PEC des cancers du sein : cf. fiche dédiée

Cancer du col de l’utérus

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OncologieGynécologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 297


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, modifications mineures (Vincent)
Janvier 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 297 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CoPath 2013 – item 297 (référentiel d’anatomie pathologique)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Dans la majorité des cas, le cancer du col utérin est l’évolution d’une infection génitale à HPV, en moyenne 15 ans après la première transformation cellulaire. C’est dans cette fiche que sont décrits les aspects cliniques bénins (condylomes), les modalités de dépistage et les lésions pré-cancéreuses.

Epidémio
– 2e cancer dans le monde, 11e en France
– Incidence (Fr) : 3000 / an, maximale entre 45 et 55 ans, 1000 décès par an
– Souvent diagnostiqué au stade pré-cancéreux, les formes graves persistent chez les femmes non-dépistées

Type anapath
– Carcinome épidermoïde (80-90%) : cellules malpighiennes de l’exocol
– Adénocarcinome (10-20%) : cellules cylindriques de l’endocol
– Autres (rares) : sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Métrorragie, masse indolore sur une base indurée au TV Histologie sur biopsie ou pièce de conisation

A ) Clinique

Facteurs de risque
– Absence de dépistage (40 % des femmes en France) : principal FdR
– Tabagisme
– Facteurs liés à HPV (premiers rapports jeune, nb de partenaires)
– Immunodépression : VIH, greffe
– Contraception orale oestro-progestative : discutée dans les cancers glandulaires

Signes d’appel
– Métrorragies ++ : provoquées par un rapport sexuel, ou spontanées dans les formes avancées
– Leucorrhées volontiers rosées
– Douleurs type névralgie crurale ou obturatrice
– Signes vésicaux (hématurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesme, épreintes)
– Douleurs lombaires par compression urétérale
– Condylomes cervicaux ou vulvaires

Signes physique (syndrome tumoral)
– Examen au spéculum : col rouge, irrégulier, saignant au contact ± lésion bourgeonnante ou ulcérante visible macroscopiquement
– TV : lésion indolore, reposant sur une base indurée et saignant au contact
– Syndrome infectieux, OMI en cas d’extension pelvienne

B ) Paraclinique

Le dépistage des lésions (pré-)cancéreuses du col utérin par FCV est détaillé dans la fiche infection génitale à HPV. Au stade de lésions cancéreuses, cet examen n’est plus utile (trop peu sensible).

Le diagnostic de certitude est histologique, réalisé sur des biopsies cervicales guidées par colposcopie ou sur une pièce de conisation (notamment si la colposcopie n’est pas réalisable : jonction pavimento-cylindrique non visualisable).

C ) Diagnostic différentiel 0

Autres causes de métrorragie, de leucorrhée, de douleur pelviennes

3) Evolution 1A

Facteurs pronostiques : dépend essentiellement du stade, du volume tumoral et de l’envahissement ganglionnaire. Les récidives surviennent souvent en < 2 ans, mais 10 % surviennent après 5 ans.

Survie à 5 ans : selon le stade FIGO
– I : 90 %
– II : 75 %
– III : 60-70 %
– IV : 35 %

Complications du traitement
– Per-opératoire : hémorragie (15 % de transfu.), plaies vésicales, urétérales ou dig (2%), accident thrombo-embolique. Mortalité des hystérectomies élargies < 1 %
– Post-opératoire : urétérale, fistule vésico-urétérale, lymphocèle
– Radiothérapie : complications précoces (asthénie, nausées, diarrhée, réactions cutanées…) moins graves que les tardives (fibrose / sténoses, cystite, rectite…)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension

Bilan d’extension d’un cancer du col utérin
Clinique : examen au spéculum, TV, TR, score ASA…
Imagerie
– IRM pelvienne = référence : signal intermédiaire en T2, restriction du coef. apparent de diffusion, prise de contraste précoce < 30s après injection 0
– TEP-scan au 18-FDG : extension à distance, atteinte ganglionnaire (notamment T > 4 cm soit stade ≥ IB2)
– ± Cystoscopie et/ou rectoscopie en cas de doute à l’IRM sur une extension vésicale ou rectale

Le bilan biologique n’a pas les mêmes objectifs
– Bilan pré-thérapeutique : NFS, bilan hépatique, rénal…
– Suivi : dosage du SCC (marqueur tumoral) pour les cancers épidermoïdes

Classification FIGO (2009)

Stade Figo (2009)
I Localisation stricte au col
IA (carcinome micro-invasif) : < 7mm de largeur, < 3mm de profondeur (IA1) ou 3-5mm de profondeur (IA2)
IB (carcinome invasif) : > 7mm de largeur, ≤ 4cm de diamètre max (IB1) ou > 4cm (IB2)
II Extension extra-urétine, sans atteinte de la paroi pelvienne ou du 1/3 inférieur du vagin
IIA : extension vaginale n’atteignant aucun paramètre, ≤ 4cm de diamètre max (IIA1) ou > 4cm (IIA2)
IIB : extension vaginale atteignant ≥ 1 paramètre
III Extension à la paroi pelvienne et/ou au 1/3 inférieur du vagin et/ou comprimant l’uretère
IIIA : extension au 1/3 inférieur du vagin sans atteinte des parois pelviennes
IIIB : extension aux parois pelviennes et/ou responsable d’une hydronéphrose ou d’un rein muet
IV Invasion de la vessie, du rectum et au-delà de la cavité pelvienne
IVA : extension à la muqueuse vésicale et/ou rectale
IVB : métastases à distance (péritoine, foie, poumons…)

B ) Traitement

  • Modalités thérapeutiques

Techniques chirurgicales
– Conisation = ablation d’une partie du col (au bistouri, laser ou à l’anse diathermique)
– Colpohystérectomie élargie (référence) : hystérectomie + exérèse du 1/3 supérieur du vagin, des ganglions et des paramètres. Intervention de Wertheim = voie coelioscopique / intervention de Shauta = voie vaginale.
– Trachélectomie élargie (permet de conserver la fécondité) : ablation du col, du 1/3 supérieur du vagin, des ganglions et des paramètres
– Pelvectomie antérieure ou totale dans les formes très avancées (ablation vésicale / rectale)

Radiothérapie
– Radiothérapie externe : 45 Gy en 5-6 semaines, référence pour les tumeurs ≥ IB2 ou les IB1 avec envahissement ganglionnaire (N+)
– Curiethérapie : seule (petites tumeurs), en pré-opératoire (IB1) ou associée à une radiothérapie externe pour les tumeurs volumineuses, parfois interstitielle dans le cadre de récidives

Chimiothérapie (sels de platine ++) : dans le cadre d’une radio-chimiothérapie concomitante, référence pour les tumeurs ≥ IB2, et indiquée en complément de la chirurgie des tumeurs ≤ IB1 avec envahissement ganglionnaire (N+)

  • Indications

Stade IA1 : conisation, ou traitement idem IA2 si présence d’emboles péri-tumoraux

Stades IA2 et IB1 : chirurgie 1ère
– Si N- : hystérectomie totale élargie si lésion < 2 cm
– Si N+ : lymphadénectomie para-aortique et radiochimiothérapie concomitante

Stades IB2 à IV : radio-chimiothérapie première ± chirurgie complémentaire

C ) Suivi

La surveillance après le traitement doit être effectuée tous les 4 mois la 1ère année, puis tous les 6 mois pendant 3 ans et annuellement par la suite.

Elle comportera un examen clinique local (spéculum, touchers pelviens) et général ; les examens complémentaires ne sont pas systématiques (biopsie si suspicion de récidive, écho rénale au moindre doute sur une compression / sténose urétérale).

Cancer du corps de l’utérus

! Fiche non-relue par un tiers !

OncologieGynéco
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 297


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, modifications mineures (Vincent)
Février 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – items 287 et 297 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : Copath 2013 – item 297 (référentiel d’anatomie pathologique)
2 : Cancer de l’endomètre – Guide ALD (HAS 2010)
3 : Synthèse des recommandations de PEC spécialisées (INCa, 2010)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Epidémio
– Les cancers de l’endomètre surviennent plus volontiers chez la femme ménopausée, mais 20-30 % se déclarent avant la ménopause
– Incidence (Fr, 2012) : > 7000 / an, 4e cancer de la femme, 5e en terme de mortalité

Type anapath (voir partie 2B pour plus de détails) : 2 types principaux
– Origine épithéliale +++ : adénocarcinomes (ADK) de l’endomètre, eux-mêmes divisés en 2 types (type 1 = endométrioïde, type 2 = non-endométrioïde)
– Origine mésenchymateuse ou mixte : sarcomes (du stroma endométrial, léiomyosarcome)

Les sarcomes ont un pronostic redoutable mais sont beaucoup moins fréquents que les cancers de l’endomètre. Le référentiel et cette fiche traiteront essentiellement les cancers de l’endomètre.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Métrorragie post-ménopause +++
Pyorrhée chez la femme âgée
± ménorragie (sd de Lynch?), hydrorrhée
Biopsie d’endomètre + curetage biopsique sous hystéroscopie (sauf si la biopsie d’endomètre est positive)

A ) Clinique

> Facteurs de risque de cancer de l’endomètre
Syndrome de Lynch : risque relatif (RR) = 40, survenue 15 ans plus tôt en moyenne qu’en population générale
Prise isolée d’oestrogènes : RR entre 4 et 5
Prise de tamoxifène : RR entre 2 et 7
Obésité androïde
Diabète type 2 : RR = 3
HTA
Autres facteurs (exposition oestrogénique) : alimentaire (régime riche en viande, œufs, haricots blancs, graisses ajoutées et sucres), tumeurs ovariennes sécrétant des oestrogènes (rare), nulliparité / puberté précoce / ménopause tardive
Syndrome des ovaires polykystiques

Il existe également des facteurs protecteurs
– Multiparité
– Prise d’oestroprogestatifs ≥ 10j par cycle : RR = 0,5, persistance de l’effet protecteur au moins 10 ans après arrêt d’utilisation
– Facteurs alimentaires protecteurs : régime riche en légumes, fruits frais, pain complet et pâtes

Les facteurs hormonaux (hyperoestrogénie) ne concernent que les ADK de type 1 (endométrioïdes) 1B

> Signes fonctionnels (mode de découverte le plus fréquent)
– Métrorragie post-ménopausique +++ : souvent précoce, ce signe est à considérer comme un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire
– Méno-métrorrragie chez la femme en âge de procréer
– Hydrorrhée (écoulement séreux) permanent ou par périodes
– Pyorrhée (rare)

> Signes physiques
– Examen au spéculum : saignements d’origine utérine
– TV (peu performant) : gros utérus globuleux de consistance molle, mobile ou non (adhérences)
– Examen sénologique (nombreux FdR communs avec les cancers du sein!)

B ) Paraclinique

Dépistage 0

Seules les patientes présentant un syndrome de Lynch font l’objet d’un dépistage systématique (échographie transvaginale annuelle + biopsie d’endomètre après 35 ans).

Faute de performances satisfaisantes des différents tests, aucun dépistage n’est recommandé en population générale ou chez les patientes prenant du tamoxifène pour la recherche d’un cancer du corps utérin.

> Imagerie

Echographie endovaginale : mesure de l’épaisseur de l’endomètre
– < 4 mm : élimine le cancer avec une bonne VPN, mauvaise VPP
– > 8 mm chez une femme ménopausée : suspect, investigations supplémentaires

Hystéroscopie (HSC) : réalisée en ambulatoire si l’épaisseur échographique de l’endomètre est > 4 mm, elle permet la visualisation directe des lésions et oriente efficacement les biopsies

L’hystérosalpingographie n’est plus recommandée en raison des complications trop fréquentes.

> Examens cyto-histologiques +++

Frottis cervico-utérin (FCU) : c’est un mauvais examen de dépistage, mais il conforte ou évoque parfois le diagnostic s’il existe des cellules néoplasiques glandulaires ou des cellules glandulaires anormales (AGC-US)

Biopsie d’endomètre (à la pipette de Cornier®, méthode aspirative sans anesthésie)
– Recommandée devant toute métrorragie post-ménopausique
– N’a de valeur que positive : un test ininterprétable ou négatif doit amener à réaliser un CB

Curetage biopsique (CB) +++ : indispensable, « on ne peut se passer du CB que lorsque la biopsie d’endomètre a déjà affirmé la nature néoplasique de la lésion », le plus souvent au décours d’une hystéroscopie

Résultats des prélèvements (OMS)
Etats précancéreux : hyperplasies simples ou complexes, avec ou sans atypies cellulaires 1A.
Les hyperplasies glandulaires atypiques précèdent fréquemment les ADK endométrioïdes (type 1), tandis que les carcinomes in situ précèdent les ADK non-endométrioïdes (type 2). 1B
Adénocarcinomes de l’endomètre de type 1 (endométrioïde) : 3 grades de différenciation 1A, hormonodépendant !
– Grade 1 : ≤ 5 % de contingent indifférencié
– Grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié
– Grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié
Adénocarcinomes de l’endomètre de type 2 (non-endométrioïde)
– Carcinome à cellules claires
– Carcinome séreux papillaire
– Carcinosarcome 1A, 2, 3
– ADK mucineux 1B
Autres lésions cancéreuses 1B
– Tumeurs non-adénocarcinomateuses : à cellules squameuses (épidermoïde), carcinosarcome = tumeur mixte mülerienne
– Tumeurs musculaires lisses : léiomyosarcome (avec atypies cellulaire et nécrose), autres sarcomes (du stroma endométrial ou du chorion cytogène)

3) Evolution 1A

Sauf mention contraire, ces données ne concernent que les cancers de l’endomètre (les ADK).

3 facteurs pronostiques
– Stade FIGO / TNM (80 % sont diagnostiqués au stade I)
– Type histologique non-endométrioïde (ADK type 2 et sarcomes)
– Grade histologique pour les cancers endométrioïdes (ADK type 1)

Les métastases d’ADK sont rares et de localisation osseuse, hépatique ou pulmonaire. Les cancers de type sarcome ont un pronostic réputé redoutable, ils sont fréquemment révélé par des métastases pulmonaires 0.

Survie à 5 ans

Selon le stade TNM / FIGO : 76% tous stades confondus
– Stade I : 86 %
– Stade II : 66 %
– Stade III : 44 %
– Stade IV : 16 %

Selon le grade de différenciation pour un ADK endométrioïde de stade I
– Grade 1 : 88 % sans récidive, 1,4 % de métastases
– Grade 2 : 77 % sans récidive, 6,3 % de métastases
– Grade 3 : 68 % sans récidive : 7,2 % de métastases

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension
– IRM abdo-pelvienne systématique : indispensable pour déterminer le stade TNM / FIGO (hypersignal intermédiaire en T2, hypersignal en diffusion avec prise modérée de contraste 0)
– Recherche de métastases (pour un ADK endométrioïde de stade ≥ 3 ou un ADK de l’endomètre de type 2) : scanner TAP, évaluation hépatique (écho, IRM), TEP pour certaines équipes
– L’acte chirurgical est nécessaire pour compléter le bilan d’extension

Classification (FIGO 2009 avec équivalent TNM)

FIGO TNM Description
IA et IB T1a et T1b Tumeur limitée au corps utérin : invasion < 50 % (IA) ou ≥ 50 % du myomètre (IB)
II T2 Extension au col sans dépasser l’utérus
IIIA et IIIB T3a et T3b Envahissement de la séreuse / des annexes (IIIA) ou du vagin (IIIB)
IIIC N1 Atteinte des ganglions lymphatiques (IIIC) : pelviens (IIIC1), lombo-aortiques ± pelviens (IIIC2)
IVA T4 Envahissement des muqueuses rectale ou vésicale
IVB M1 Métastases à distance (sauf vagin et annexes), incluant les méta intra-abdominales et/ou les ganglions inguinaux

Au terme du bilan, on décrit 3 groupes de risque 0

Bas risque Risque intermédiaire Haut risque
Type 1 histo : stade IA, grade 1 ou 2 Type 1 histo :
– Stade IA grade 3
– Stade IB grade 1 ou 2
– Stade II grade 1 ou 2
Type 1 histo :
– Stade IB grade 3
– Stade II grade 3
Type 2 histo : tous les stades

B ) Traitement

Les stratégies de PEC sont dans tous les cas déterminées en RCP. Les référentiels consultés ne détaillent pas ces stratégies, elles sont consultables dans ce guide ALD de la HAS (2010) 2, et sur le site de l’INCa. 3

Dans tous les cas, le traitement comporte une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie, une lymphadénectomie (sauf pour les tumeurs de bas risque et certaines de risque intermédiaire), et une radiothérapie post-opératoire pour les tumeurs de risque élevé.

CI de tout traitement hormonal de la ménopause

Infection génitale à HPV et lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus

! Fiche non-relue par un tiers !

InfectieuxGynécoOnco
Fiche réalisée selon le plan MGS
Items ECNi 158 et 297


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, modifications concernant le dépistage et les vaccins, autres modifications mineures (Vincent)
Février 2018 : intégration des recommandations INCa 2017, modification en conséquence des parties 2B et 4B, cf. commentaire (Vincent)
Janvier 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEDEF 7e édition 2017 – item 158 (référentiel de dermatologie)
1B : CoPath 2013 – Tumeurs du col utérin (référentiel d’anatomie pathologique)
1C : CNGOF 4e édition 2018 – items 287 et 297 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
2 : CAT devant une femme présentant une cytologie cervico-utérine anormale (INCa, 2017)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Evolution des condylomes
– B) Evolution des CIN
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Prévention

1) Généralité 1A

Déf : infection génitale liée au papillomavirus humain HPV. Cette infection est principalement une IST, mais il existe d’autres modes de transmission. 1A Elle a la particularité d’être une condition nécessaire au développement de lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. 1C

Les infections cutanées à HPV, et l’évolution des lésions au stade cancéreux sont traités dans des fiches distinctes.

Physiopathologie / pré-requis histologiques : les HPV persistants dans l’organisme sont responsables de proliférations épithéliales, bénignes ou malignes pour certains types.

Anatomie physiologique du col cervical 1C

La zone de jonction squamo-cylindrique, séparant l’épithélium de l’exocol (malpighien) de l’épithélium de l’endocol (glandulaire), est hormono-dépendante, sa localisation change avec l’âge.

On parle d’ectropion ou d’éversion pour désigner la prolifération physiologique de muqueuse cylindrique sur l’exocol pendant la puberté, la grossesse ou sous traitement progestatif. Après la ménopause, la jonction se rétracte dans le canal endocervical. La zone de jonction est donc une surface dynamique de transformation (métaplasie), propice au développement des HPV.

Terminologie 1B
– Koïlocytes : cellules évocatrices d’infection HPV au FCV ou à la biopsie, avec clarification périnucléaire du cytoplasme et parfois binucléation
– Néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) : lésion pré-cancéreuse malpighienne ne dépassant pas la membrane basale (MB), c’est-à-dire non-infiltrante
– Adénocarcinome in situ (AIS) 1C : lésion pré-cancéreuse glandulaire, 90 % sont HPV-induits (HPV-18 ++)
– Carcinome micro-invasif du col : infiltration du chorion, foyer < 5mm en profondeur et < 7mm en largeur
– Carcinome invasif du col : infiltration du chorion, foyer > 5mm en profondeur ou > 7mm en largeur (cf. lésions cancéreuses du col de l’utérus pour ces 2 derniers)

Epidémiologie
– Prévalence de l’infection = 40 % chez les jeunes femmes européennes, maximale à 16-25 ans, prévalence des condylomes = 5 % en dessous de 25 ans 1A, 40-80% de la population infectée au moins 1 fois au cours de sa vie 1C
– Transmission sexuelle ++, ou autre : linges humides, accouchement

Virologie
– > 120 génotypes différents, 40 à tropisme génital préférentiel 1C
– HPV à bas risque oncogène (6 et 11 ++) : 90 % des condylomes 1A
– HPV à haut risque oncogène (16 et 18 ++) : lésions pré-cancéreuses 1A

Note : les condylomes sont donc le plus souvent le fait de HPV à bas risque, mais la co-infection avec différents génotypes est très fréquente, justifiant une surveillance rapprochée

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
Condylomes Dépistage CIN : FCV  / examen proctologique
Diagnostic CIN : colposcopie + biopsie

A ) Clinique

  • Terrain / FdR 1C

Début d’activité sexuelle +++
Age jeune de premier rapport, nombre de partenaires sexuels

  • Condylomes 1A

Les condylomes (= verrues génitales) sont des proliférations cutanées ou muqueuses bénignes, toujours liés à HPV.

Ils sont classiquement acuminés (« crêtes de coq », masses charnues hérissées de verrucosités kératosiques) ou plans (macules rosées isolées / en nappe / mosaïques). Les condylomes plans, difficiles à voir à l’oeil nu, sont mieux visualisés par l’application d’acide acétique.

Siège :
– Chez la femme : cervical, vulvaire multifocal (vagin, périnée, région péri-anale)
– Chez l’homme : face interne du prépuce, sillon balano-préputial, parfois gland et fourreau de la verge, urètre (méat ++, versant intra-urétral)

  • Formes particulières 1A

Liées aux HPV à bas risque (6 et 11)
– Condylomes géants de Buschke-Loewenstein : forme rare d’aspect tumoral mais bénigne
– Papillomatose laryngée juvénile : transmission mère-enfant à l’accouchement

Liée aux HPV à haut risque (16 et 18) : papulose bowénoïde
– Terrain : adulte jeune (< 30 ans)
– Lésions papuleuses isolées ou confluentes, roses ou brunâtres, à surface lisse ou mammelonnée, parfois squameuse ou kératosique
– Dysplasie sévère, risque de dégénérescence variable mais généralement faible (surveillance)

B ) Paraclinique 1B

  • Dépistage des CIN : frottis cervico-vaginal (FCV)

Dépistage national

Le dépistage est réalisé en population générale par cytologie tous les 3 ans après 2 FCV normaux à 1 an d’intervalle, chez toutes les femmes de 25 à 65 ans (en pratique, dès le début de l’activité sexuelle)

Une surveillance rapprochée est nécessaire dans certaines situations 1C
– Infection VIH : frottis annuel voire biannuel si immunodéficience sévère (selon Pilly 0 : annuel x3 puis retour au dépistage tous les 3 ans si normal et CD4 > 500 / mm³ et CV indétectable)
– Traitement immunosuppresseur : frottis annuel
– Exposition au Distilbène : frottis annuel, y compris après 65 ans et en cas d’hystérectomie
– ATCD de lésion cervicale pré-cancéreuse ou cancéreuse : frottis annuel pendant 20 ans

Techniques
– Frottis conventionnel (= de Papanicolaou) : prélèvement d’exo- et d’endocol par spatule ou brosse, étalement et fixation immédiate sur lame
– Frottis en milieu liquide (= monocouche) : prélèvement d’exo- et d’endocol par une brosse adaptée, mise en suspension dans un flacon avec possibilité de recherche d’HPV oncogène (test HPV) 1A, 1B, 2 et de double immunomarquage p16/Ki67 2 (ce marqueur dépiste de manière spécifique les infections transformantes de l’épithélium malpighien du col 0)

Interprétation (système de Bethesda, 2001) : si le prélèvement est de qualité satisfaisante (2 types cellulaires, non-hémorragique, bien étalé…)

Système de Bethesda
Normal ou modifications cellulaires bénignes Frottis normal
Frottis inflammatoire
Présence éventuelle d’agents pathogènes hors HPV (trichomonas, candida, HSV)
Anomalie des cellules malpighiennes Atypie des cellules malpighiennes = ACS (+ correspondance histologique)
– ACS-US = ACS de signification indéterminée (non-néoplasique 80 %, CIN1 15 %, CIN2 5 %)
– ACS-H = ACS ne permettant pas d’exclure une HSIL (CIN2 ou 3 40%)

LSIL = lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade

HSIL = lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade

Présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif

Anomalie des cellules glandulaires Atypies des cellules glandulaires = ACG
– Endocervicales, endométriales ou sans précision
– En faveur d’une néoplasie endocervicale ou sans précision

Adénocarcinome endocervical in situ = AIS

Adénocarcinome = AKD

Autre : cellules endométriales chez la femme > 40 ans

CAT selon les résultats du FCV 2
– Test HPV (PCR ou FISH 1C) : si ACS-US ou AGC initial (mais pas LSIL), ou au choix avec la cytologie en cas de normalisation d’une cyto- ou histologie initialement anormale
– Double immunomarquage p16 / Ki67 : optionnel pour toutes les femmes en cas de LSIL initial, et les femmes < 30 ans en cas d’ACS-US initial
– Surveillance cytologique rapprochée à 12 mois si double-immunomarquage négatif, après normalisation d’une cyto- ou histologie initialement anormale, ou en cas de lésions cyto-histologiques de bas grade concordantes
– Retour à une surveillance tous les 3 ans si test HPV négatif

± Examen proctologique : à réaliser si lésions anales en particulier hommes homosexuels, même valeur que le FCV 0

  • Diagnostic des CIN : colposcopie et biopsie

Indications 2
– ACS-H, LSIL, HSIL ou cellules évoquant un carcinome au frottis
– Test HPV ou immunomarquage p16/Ki67 positif
– Répéter le FCV et la colposcopie à 6 mois en cas de discordance cyto-histologique (cytologie ACS-H, HSIL ou AGC + histologie de bas grade)

Techniques : examen sans préparation (± filtre vert pour l’observation des vaisseaux 1C) et avec application de…
– Acide acétique : blanchiment des zones malpighiennes anormales (acidophilie 1C)
– Lugol : absence de coloration brune des zones malpighiennes anormales (zones iodo-négatives)

Interprétation : grades CIN (classification OMS, 2004) : la colposcopie est jugée satisfaisante si la jonction est vue, les biopsies sont orientées sur la jonction et les zones blanches ou iodo-négatives

Grade CIN Critères morphologiques
CIN 1 : néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 1 (bas grade) Anomalies architecturales et morphologiques du 1/3 inférieur de l’épithélium, respect de la MB
CIN 2 : néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 2 (haut grade) Anomalies architecturales et morphologiques entre 1/3 et 2/3 de l’épithélium, respect de la MB
CIN 3 : néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 3 (haut grade) Anomalies architecturales et morphologiques dépassant 2/3 de l’épithélium, respect de la MB

Note 1A : les localisations correspondent à différentes descriptions histologiques
– Cervicale (CIN)
– Vulvaire (VIN)
– Anale (AIN)
– Pénienne (PIN)

C ) Diagnostic différentiel

Différentiels des condylomes acuminés 1A
– Hyperplasie physiologique des papille de la couronne du gland (couronne perlée)
– Papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique
– Syphilides secondaires (condylomata lata)
– Lésions dysplasiques
– Kératoses séborrhéiques

Autres lésions bénignes du col utérin 1C
– Cervicite
– Polype muqueux
Fibrome (polype fibreux) accouché par le col
Endométriose cervicale : “tâches de goudron bleutées”

3) Evolution

A) Evolution des condylomes 1A

L’histoire naturelle des infections génitales est sérotype-dépendante : dans la grande majorité des cas, le virus est éliminé après quelques semaines ou mois. Il persiste sous forme asymptomatique dans 10 % des cas, et aboutit à des lésions génitales dans 1 % des cas (persistance maximale par l’HPV 16 1C).

La grossesse favorise les condylomes, leur traitement se fait idéalement en début de 3e trimestre pour limiter le risque de transmission mère-enfant.

Les condylomes ont un taux de récidive de 30 % après traitement.

B) Evolution des CIN 1B

Le tableau suivant présente le risque évolutif à 10 ans selon le grade CIN d’une lésion du col de l’utérus.

Grade Evolution
CIN 1 Régression : 60 %
Persistance : 30 %
CIN 2 : 10 %
Cancer infiltrant : 1 %
CIN 2 Régression : 40 %
Persistance : 30 %
CIN 3 : 20 %
Cancer infiltrant : 5 %
CIN 3 Régression : 30 %
Persistance : > 60 %
Cancer infiltrant : > 12 % 1B, 50 % à 30 ans en l’absence de traitement 1C

Le risque évolutif est constitué par transformation maligne, avec un délai moyen de 15 ans entre la 1ère transformation et le stade de cancer invasif 1C.

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche de comorbidités : dépistage d’autres IST (25%)
– Sérologies VIH, syphilis, VHB
– PCR chlamydiae
– ± Prélèvements microbiologiques en cas d’urétrite ou de vulvovaginite associée

Examen du / de la partenaire

B ) Traitement

  • Traitement des condylomes 1A

Il n’existe pas de traitement spécifique des infections à HPV. L’objectif est la disparition des lésions macroscopiquement visibles ou à potentiel d’évolution carcinologique, le virus peut persister dans l’épiderme sain.

Destruction physique (risque cicatriciel)
– Electrocoagulation sous AL
– Laser CO2 sous AL ou AG, pour des lésions limitées
– Cryothérapie : douloureux

Destruction chimique à la podophyllotoxine
– Auto-application indolore d’une résine naturelle, application 3j consécutifs par semaine jusqu’à guérison
– Caustique, convient mal aux lésions vulvaires ou intra-vaginales
– CI chez la femme enceinte et l’enfant

Destruction immunologique à l’iquimod
– Immunomodulateur d’action pro-inflammatoire locale
– Application 3x par semaine pendant 16 semaines

  • Traitement des lésions pré-néoplasiques 2

Nous ne rapporterons ici que les principales indications ; pour plus de détails, veuillez consulter les arbres décisionnels développés pour chaque situation par l’INCa.

Les lésions histologiques de bas grade (CIN 1) peuvent bénéficier d’une destruction physique (vaporisation au laser 1B) en cas de persistance d’une discordance cyto-histologique à 6 mois ; ou d’une résection (électrorésection à l’anse diathermique sous contrôle colposcopique) après persistance > 24 mois de lésions cyto-histologiques concordantes

Toute découverte d’une lésion histologique de haut grade (CIN 2 ou 3) doit amener à réaliser une conisation : électrorésection sous colposcopie (si celle-ci est satisfaisante) ou une exérèse haute.

En cas de cytologie AGC initiale après 45 ans, il faut réaliser une exploration endo-utérine. Un AIS découvert sur cytologie ou biopsie est une indication à la cylindrectomie, le plus souvent complétée par une hystérectomie totale après confirmation histologique de l’AIS.

En cas de grossesse, une anomalie de type ACS-US ou LSIL doit faire répéter la cytologie à 2-3 mois post-partum, et une anomalie de type ACS-H, HSIL ou ACG doit faire pratiquer une colposcopie, avec biopsie en cas d’anomalie. Si cette colposcopie est normale ou non-satisfaisante, on la répète à 3 mois. En dehors d’une suspicion d’invasion, la CAT à ce stade est d’attendre 2-3 mois post-partum pour réaliser une cytologie + colposcopie.

Pour les frottis LSIL avec colposcopie non-satisfaisante (les reco INCa n’envisagent pas cette situation 2) un traitement oestrogénique est envisageable 1B

  • Suivi 1C

Un contrôle post-thérapeutique par FCV + test HPV est recommandé à 3-6 mois, puis répétés dans un délai de 6-12 mois.

En cas de frottis normal et de test HPV négatif, le frottis sera réalisé annuellement pendant 20 ans. Dans le cas contraire, la patiente devra bénéficier d’une nouvelle colposcopie.

C ) Prévention 1A

> Vaccination

Indications
– Filles de 11 à 14 ans, rattrapage jusqu’à 19 ans
– Hommes homosexuels jusqu’à l’âge de 26 ans, personnes immunodéprimées 1C

Valences disponibles
– Vaccin bivalent : sérotypes 16 et 18
– Vaccin tétravalent : idem + sérotypes 6 et 11
– Vaccin 9-valent depuis 2018 1C : idem + sérotypes 31, 33, 45, 52 et 58

Type de vaccin Schéma
Tétravalent Début entre 11 et 13 ans révolus : 2 doses espacées de 6 mois
Début entre 14 et 19 ans révolus : 3 doses à 0, 2 et 6 mois
Bivalent Début entre 11 et 14 ans révolus : 2 doses espacées de 6 mois
Début entre 15 et 19 ans révolus : 3 doses à 0, 2 et 6 mois

> Prévention IST : le préservatif n’est pas efficace contre la transmission d’HPV. Des rapports protégés sont tout de même proposés.

Cancers de l’adulte – Généralités

! Fiche non-relue par un tiers !

OncologieSanté publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 287, 288 et 290


Dernières mises à jour
Mars 2018 : mise à jour des sources CNGOF et CEHUMT, modifications mineures (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CoPath 2013 – Anatomie et cytologie pathologiques et cancérologie / Le médecin préleveur de cellules et/ou de tissus pour des examens d’anatomie et de cytologie pathologiques (référentiel d’anatomie pathologique)
1B : CUESP 3e édition 2015 – item 287 (référentiel de santé publique – indisponible en ligne)
1C : CNGOF 4e édition 2018 – item 287 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1D : CEHUMT 2018 – item 288 (référentiel de médecine du travail)
2 : Projection de l’incidence et de la mortalité en France métropolitaine en 2017 (Document e-cancer ; 2017)

1) Définitions 1A

> Définitions

Tumeur = néoplasie

Cancer = tumeur maligne

Dysplasie (épithéliale acquise = néoplasie intra-épithéliale) : altérations morphologiques témoignant de l’existence d’un processus néoplasique à un stade précoce, non-invasif. On décrit des anomalies architecturales (retard de différentiation, désordre architectural…), cytologiques (mitoses, anomalies nucléaires), en l’absence d’invasion (MB intacte).
Transformation inconstante et dans un délai très variable en cellules cancéreuses, plus fréquente pour des dysplasies de haut grade

Dysplasie (constitutionnelle) : toute lésion résultant d’une anomalie de développement d’un tissu, organe ou partie de l’organisme

Hamartome : mélange anormal de cellules normalement présentes dans l’organe où elles se développent

Hyperplasie : augmentation de la masse d’un organe (ou d’une de ses parties) par augmentation du nombre de cellules, sans échappement aux mécanismes de régulation (non-tumoral)

Métaplasie : transformation de tissu normal en un autre tissu normal, de structure et fonctions différentes (non-tumoral, mais pouvant le devenir : séquence métaplasie / dysplasie / cancer)

Polype : toute formation en saillie à la surface d’une muqueuse bordant un organe creux, sans préjuger de sa nature (adénomateux, hyperplasique, hamartomateux, inflammatoire, cancérisé…)

> Classification : selon le tissu reproduit, et le caractère bénin / malin

Adénome : épithéliale glandulaire bénigne

Carcinome : épithéliale maligne (ADK, CHC, urothélial, neuroendocrine…)
– Carcinome in situ = néoplasie intra-épithéliale de haut grade : cancer non-invasif, stade 0
– Carcinome invasif : franchissement de la MB

Mélanome : prolifération maligne de mélanocytes

Papillome : épithélium malpighien ou urothélial, avec accentuation des papilles conjonctives

Sarcome : tumeur maligne conjonctive. Angio-sarcome = vasculaire, léiomyo- = musculaire lisse, ostéo-, chondro-, fibro-, synovialo-sarcomes (attention pas de différenciation synoviale)

2) Prélèvement histologique en cancérologie 1A

> Particularités des prélèvements de cellules et/ou de tissus

Prélèvement fixé au formol, sauf en cas de
– Demande d’un examen extemporané
– Demande de recherche de graisses dans le tissu
– Demande d’un examen en IFD (biopsie cutanée, rénale, typage d’amylose)
– Tumeur pédiatrique, suspicion de lymphome, sarcome (congélation à but sanitaire avant fixation)

Double lecture systématique pour : lymphomes, sarcomes, mésothéliomes, tumeurs endocrines rares

Examen extemporané (< 30 min) : ssi incidence sur la conduite de l’acte en cours
– Méthode : prélèvement envoyé frais sans fixateur, congélation si le prélèvement a une taille suffisante (vérification ultérieure par inclusion en paraffine du tissu restant)
– Applications : nature de la lésion, limites de résection, gg sentinelle
– Limites : moins précis et fiable qu’un examen anapath conventionnel.

> Données minimales

Facteurs histopronostiques
– Contingent non séminomateux pour un cancer du testicule
– Carcinome peu différencié pour un cancer du côlon
– Grade d’Elston et Ellis pour le cancer du sein
– Score de Gleason pour le cancer de la prostate

Stades d’un cancer : TNM (ou autre) selon chaque organe, pTNM si le stade est établi par anapath

Qualité de l’exérèse chirurgicale : limites de résection
– R0 : exérèse complète avec limites saines
– R1 : reliquat tumoral microscopique
– R2 : reliquat tumoral macroscopique

Facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse à un traitement (« theranostic »)
– Expression de récepteurs hormonaux dans le cancer du sein (hormonothérapie?)
– Surexpression du récepteur HER-2 dans le cancer du sein (trastuzumab ?)
– Absence de mutation du gène KRAS dans le cancer du côlon (erlotinib ou gefitinib?)
– Expression PD-L1 (pembrolizumab ?) ou d’altération moléculaire ciblable (ITK ?) dans le cancer du poumon 0
– …

3) Epidémiologie des cancers 1B

> Proportion des différents cancers en incidence et mortalité chez l’homme et la femme 2

Les données d’incidence du cancer de la prostate ne sont pas disponibles dans cette source. Avec > 50.000 cas en 2009, il se classerait 1er parmi les cancers incidents chez l’homme.

Données de projection d'incidence et mortalité en 2017 par localisation et par sexe

> Données d’épidémiologie globale 1B

Paramètre Incidence Mortalité
Origine des données Réseau FRANCIM CépiDC (Inserm)
Valeur brute (Fr, 2012) 355.000, dont 200.000 chez les hommes et 155.000 chez les femmes 148.000, dont 85.000 chez les hommes et 63.000 chez les femmes
1ère cause de mortalité en France, 1/3 des décès chez l’homme, 1/4 chez la femme
Valeur standardisée (/ 100k hab. / an, Fr) 648 chez les hommes, 472 chez les femmes 276 chez les hommes, 192 chez les femmes
Valeur standardisée (/ 100k hab. / an, Monde) 363 chez les hommes, 252 chez les femmes 134 chez les hommes, 73 chez les femmes
Evolution 1980-2012 Taux brut X2
Taux standardisés stables depuis 2005
Taux brut +15 %
Taux standardisés en diminution constante

> Facteurs de risque 1B

Principaux FdR (hors causes héréditaires)
– Age +++, alcool, tabac
– Virus (> 30 % des cancers) : VHB, VHC, papillomavitus, H. Pylori, EBV…
– Expositions professionnelles (voir ci-dessous), obésité et sédentarité (2%)
– Traitements hormonaux de la ménopause ou contraceptifs, UV (1%)
– Caractéristiques de la vie reproductive de la femme (0,4%)
– Polluants (0,2%)

Les FdR professionnels reconnus et indemnisés en France sont listés dans le tableau suivant 1C. Ils représentent 4 à 8 % des cancers de l’adulte, mais seraient largement sous-estimés 1D.

Localisation tumorale Agents ou sources d’exposition pro 1C Surveillance post-exposition 1D
Peau (épithélioma) Arsenic et composés minéraux, HAP 1D
Os (sarcome) Rayonnements ionisants
Ethmoïde Bois, nickel, chrome 1D
Exposition aux poussières de bois cumulée > 1 an : nasofibroscopie tous les 2 ans à partir de 30 ans après le début de l’exposition
Nasopharynx Formaldéhyde 1D
Bronchopulmonaire Silice cristalline, HAP, cadmium, cobalt 1D
Amiante, dérivés du chrome, arsenic, nickel, oxydes de fer, bis-chlorométhyl-éther, chromate
Rayonnements ionisants (inhalation)
Surveillance “amiante” : Consultation pneumo et examen TDM sans injection
– Exposition cumulée de niveau fort : tous les 5 ans à partir de 20 ans après le début de l’exposition
– Exposition cumulée de niveau intermédiaire : tous les 10 ans à partir de 30 ans après le début de l’exposition
Pas de Rx thoracique ou d’EFR systématique en l’absence de symptômes.
Plèvre Amiante (mésothéliome et autres)
Péricarde Amiante (mésothéliome primitif)
Péritoine Amiante (mésothéliome primitif)
Vessie HAP 1D
Benzidine et dérivés
β-naphtylamine, dianisidine
4-nitro-diphényl
Si emploi dans un secteur à risque élevé ou très élevé : cytologie urinaire tous les 6 mois à partir de 20 ans après le début de l’exposition
Cerveau (glioblastome) N-méthyl- et N-éthyl-N-nitrosoguanidine
N-méthyl- et N-éthyl-N-nitrosourée
Foie (angiosarcome) Arsenic et dérivés
Chlorure de vinyle
Leucémie aiguë Benzène
Rayonnements ionisants

Note 1D : les HAP (hydrocarbures amoratiques polycycliques), sont retrouvés dans les produits de houille, de suie, de charbon, les huiles anthracéniques, les bitumes, dans les fonderies de fer et d’acier, ou encore les peintures à étanchéifier.

4) Dépistage organisé (DO) 1B

Actuellement, le DO en population générale est proposé pour le cancer du sein, le cancer colo-rectal (CCR) et le cancer du col de l’utérus dans certains départements, PEC à 100 %.

Sein
– Indication : femmes asymptomatiques de 50 à 74 ans sans FdR particulier
– Examen clinique et mammographie des 2 seins (incidences F et oblique) tous les 2 ans
– Sensi = 65-90 %, Spéci = 95 %, 1-19 % de surdiagnostic parmi les cancers diagnostiqués
– 52 % de participation en 2012-2013

CCR
– Indication : population de 50 à 74 ans, à risque moyen de CCR (aucun FdR particulier)
– Tests immunologiques sur selles tous les 2 ans, coloscopie si positif
– 31 % de participation en 2012-2013

Cancer du col de l’utérus (expérimentations pilotes)
– Indication : femmes âgées de 25 à 65 ans n’ayant pas eu de FCU depuis > 3 ans
– Frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans ± recherche d’HPV oncogènes
– Sensi = 58 %, Spéci = 69 %

Syndrome de Lynch

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Oncologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 298 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
2 : Principales recommandations de PEC des patients porteurs d’une mutation d’un gène MMR (INCa, 2009)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) PEC

1) Généralité 1A

Déf : le syndrome de Lynch, ou syndrome HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer), est une affection génétique touchant l’un des gènes du système MMR (mismatch repair), à l’origine de formes familiales de cancers, et notamment 3% des cancers colo-rectaux.

Physiopathologie : il existe initialement une mutation constitutionnelle sur un allèle d’un des gènes du système MMR impliqué dans la correction des mésappariements de l’ADN (MLH1, MSH2, plus rarement PMS2 et MSH6), de transmission autosomique dominante.

La survenue d’un événement somatique sur le second allèle du gène conduit à une instabilité génétique au niveau des microsatellites (= phénotype MSI, microsatellite instability), générant des mutations sur l’ensemble du génome et favorisant la transformation maligne de la cellule.

2) Diagnostic 1A

Clinique / Paraclinique
Critères de Bethesda (clinique + phénotype MSI)
Confirmation génétique : mutation constit. gène MMR

A ) Clinique

  • Spectre tumoral du syndrome de Lynch

On distingue le spectre étroit (atteintes les plus fréquentes) et le spectre large (variétés plus rares associées). Le diagnostic de ces affections est développé dans des fiches spécifiques.

Spectre étroit du syndrome de Lynch
Cancer colorectal : risque cumulé de 40-70% chez l’homme, 20-50% chez la femme ; fréquemment développé à partir de petits adénomes plans ou de polypes festonnés, principalement du côlon droit
Cancer de l’endomètre : risque cumulé de 40%
– Cancer des voies urinaires supérieures
– Cancer de l’intestin grêle

Spectre large du syndrome de Lynch
Cancer de l’estomac
Cancer des voies biliaires (cholangiocarcinome ++)
Cancer ovarien (endométrioïde ++)
Glioblastome
– Tumeurs cutanées : adénome sébacé, kératoacanthomes (bénignes), carcinome sébacé (maligne)

  • Critères pour suspecter un HNPCC

Critères d’Amsterdam II (historiques)
– ≥ 3 sujets atteints de cancer du spectre HNPCC étroit dont un uni aux deux autres au 1er degré
– ≥ 1 cancer diagnostiqué avant l’âge de 50 ans
– ≥ 2 générations successives concernées
– Exclusion d’une polypose familiale

Critères de Bethesda révisés (actuels)
– Patient avec un CCR diagnostiqué avant l’âge de 50 ans
– Patient avec un CCR avec une instabilité microsatellitaire et/ou une perte d’expression des protéines MMR en immuno-histochimie avant l’âge de 60 ans
– Patient avec 2 cancers synchrones ou métachrones appartenant au spectre HNPCC large quel que soit l’âge
– Patient avec un CCR et deux apparentés ou plus du 1er ou du 2e degré avec un cancer du spectre HNPCC large quel que soit l’âge
– Patient avec un CCR et un apparenté du 1er degré avec un cancer du spectre HNPCC large diagnostiqué avant 50 ans

B ) Paraclinique

Données histologiques
– Phénotype MSI de l’ADN tumoral : constant dans le Lynch, 15% des CCR sporadiques
– Recherche d’une inactivation d’un gène du système MMR par anticorps spécifiques par immuno-histochimie

Confirmation génétique : recherche de mutation constitutionnelle d’un gène du système MMR

C ) Diagnostic différentiel

Formes sporadiques des tumeurs appartenant au spectre du syndrome de Lynch : l’expression du phénotype MSI peut être liée à une inactivation acquise (liée au vieillissement) du gène MLH1, le plus souvent par hyperméthylation de son promoteur.

3) PEC

Consultation en onco-génétique, dépistage des apparentés 0

Surveillance des sujets porteurs 2

CCR : risque très élevé, chromoendoscopie tous les 2 ans à partir de l’âge de 20 ans. La chirurgie prophylactique sur côlon sain n’est pas recommandée.

Cancer endométrial : échographie endovaginale tous les 2 ans à partir de l’âge de 30 ans + prélèvement gynécologique. L’hystérectomie avec ovariectomie prophylactique peut être envisagée après accomplissement du projet parental.

Cancer de l’estomac : endoscopie haute associée à la 1ère coloscopie à la recherche d’une infection à H. Pylori, puis éradication le cas échéant.

Autres : pas de modalités consensuelles de surveillance systématique 2, surveillance clinique régulière au minimum 0.

Néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1)

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EndocrinoOncologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 266

Dernières mises à jour
– Fév. 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEEDMM 3e édition 2016 – item 266 (référentiel d’endocrinologie)

1) Généralité 1A

Déf 0 : la NEM1, ou syndrome de Werner, est une maladie génétique de transmission autosomique dominante responsable de tumeurs endocrines multiples.

Atteintes de la NEM1
Hyperparathyroïdie primaire (95%) avec hyperplasie des 4 glandes parathyroïdiennes, habituellement la 1ère manifestation
– Tumeurs pancréatiques : insulinome
– Tumeurs gastriques : gastrinome (sd de Zollinger-Ellison)
Adénome hypophysaire : prolactinome
– Autres 0 : tumeurs endocrines cortico-surrénaliennes (adénome de Conn, syndrome de Cushing), bronchique, thymique

Physiopathologie : mutation du gène MEN1 codant pour la ménine

2) Diagnostic 1A

Recherche des autres atteintes 1A chez le cas index et les apparentés 0

Analyse génétique 0 : cas index et apparentés ; également indiquée en l’absence d’histoire familiale devant toute hyperparathyroïdie primaire survenant avant 50 ans / tumeur endocrine pancréatique avant 60 ans

Hyperparathyroïdie primaire

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EndocrinoOncologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 266


Dernières mises à jour
– Fév. 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEEDMM 3e édition 2016 – item 266 (référentiel d’endocrinologie)
1B : CUEN 7e édition 2016 – item 266 (référentiel de néphrologie – nouvelle édition disponible, non-vue)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) PEC

1) Généralité 1A

Déf : sécrétion autonome de PTH liée à une lésion parathyroïdienne, responsable d’anomalies du métabolisme phospho-calcique. Sa découverte est fortuite sur la constatation d’une hypercalcémie dans 80 % des cas.

Epidémiologie : prévalence = 0,15 % en population générale, jusqu’à 1-3 % chez les femmes ménopausées (formes asymptomatiques / modérées).

Etiologies

Formes sporadiques
– Adénome unique ou multiple
– Hyperplasie des 4 glandes parathyroïdiennes
– Cancer parathyroïdien (rare)

Formes syndromiques
– Néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1 – 1%, mutation MEN) : insulinome, gastrinome, adénome hypophysaire
– Néoplasie endocrinienne multiple de type 2A (NEM2A, mutation RET) : cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome
– Jaw-syndrome (mutation HRPT2) : tumeur osseuse fibreuse de la mandibule

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleurs et tuméfactions osseuses, fractures pathologiques
Lithiase urinaire
CCA
Hypercalcémie + PTH normale ou haute

A ) Clinique

Terrain
– Formes sporadiques : sujet > 50 ans
– Associée à une NEM : sujet jeune, ATCD familiaux

Signes osseux
– Douleurs osseuses calmées au repos, tuméfactions
– Fractures pathologiques « spontanées »

Signes rénaux
– Colique néphrétique lithiasique, hématurie
Insuffisance rénale chronique

Signes rhumatologiques : chondrocalcinose articulaire aiguë (CCA)

B ) Paraclinique

NB : le diagnostic d’hyperPTH primaire est biologique !

> Biologie : association hypercalcémie + PTH normale ou haute

Hypercalcémie
– Peut être fluctuante les premiers mois / années
– ± Masquée par une hypovitaminose D, une hypoalbuminémie ou une acidose (mesure calcémie ionisée)

Dosage PTH plasmatique : valeur élevée ou ‘anormalement normale’

Hypophosphorémie (50%) : selon les apports alimentaires et la fonction rénale

Hypercalciurie : franche ou dans les limites de la normale, permet d’éliminer une hypercalcémie-hypocalciurie familiale

> Ostéodensitométrie avec évaluation du tiers distal du radius +++ : diminution de densité prédominant sur l’os cortical

> Imagerie : ssi indication opératoire

Evaluation des glandes parathyroïdes
– Echographie et scinti au Sesta-MIBI : valeur localisatrice de l’adénome proche de 100 % si ces 2 imageries sont concordantes en présence d’un diagnostic biologique
– Pas indispensables si une exploration de toutes les glandes parathyroïdes est nécessaire (ex : suspicion de NEM1), l’exploration chirurgicale étant alors la plus fiable

Signes osseux
– Voûte crânienne : ostéoporose granuleuse
– Mâchoires : disparition de la lamina dura
– Mains : résorption des houppes phalangiennes (acro-ostéolyse 0)
– Bassin-fémurs : stries de Looser-Milkmann
– Tassements vertébraux
– Ostéite fibrokystique de Recklinghausen (forme historique, exceptionnelle de nos jours)

C ) Diagnostic différentiel

Hyperparathyroïdie secondaire : réactionnelle à une hypocalcémie

Autres causes d’hypercalcémie, dont l’hyperparathyroïdie tertiaire (autonomisation de la glande parathyroïde par adénome parathyroïdien unique ou multiples, dans un contexte d’insuffisance rénale chronique / transplantation rénale).

3) PEC

  • Formes asymptomatiques 1B

Surveillance simple

  • Formes symptomatiques 1A

> PEC chirurgicale

Seule la chirurgie permet une guérison. Il existe 2 grandes techniques, la guérison est dans tous les cas de 95-99 % avec une morbi-mortalité quasi-nulle (hypoparathyroïdie post-op, lésion des nerfs récurrents).

Chirurgie conventionnelle sous AG
– Incision cervicale transverse, exploration des 4 parathyroïdes
– ± Recherche de glandes surnuméraire ou exploration des sites fréquents d’ectopie si la glande pathologique n’est pas retrouvée en position normale
– Résection des glandes volumineuses, préservation des glandes d’aspect normal
– Parathyroïdectomie subtotale (des 7/8) dans les formes hyperplasiques
– Pas d’imagerie pré-op systématique

Chirurgie mini-invasive
– Indiquée si lésion unique, absence de goitre, absence d’ATCD de chirurgie thyroïdienne
– Imagerie pré-op systématique !

Indications chirurgicales 1B
– Age < 50 ans
– Hypercalcémie > 2,75 mmol/L
– Calciurie > 10 mmol/24h
– Insuffisance rénale (DFG < 60 mL/min) attribuable à l’hyperparathyroïdie primaire
– Atteinte osseuse (perte minérale osseuse ou ostéite fibrokystique)

> PEC médicamenteuse 1B pour les patients inopérables : biphosphonates (atteinte osseuse) et/ou cinacalcet (hypercalcémie). La carence en vitamine D peut être corrigée sous couvert d’une surveillance de la calcémie et de la calciurie.