Diarrhée aiguë

HGE – InfectieuxPédiatrie
Fiche réalisée selon le plan OD
Items ECNi 172 et 283


Dernières mises à jour
– Octobre 2018 : relecture avec le Pilly 2018, intégration des données du référentiel de pédiatrie, cf. commentaire (Vincent)
– Décembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 172 (référentiel des enseignants d’infectiologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Diarrhée aiguë (référentiel des enseignants de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
: [pas de RCP/CC]
Sommaire
1) Etiologies
– A) Infectieux
– B) Non infectieux
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) PEC symptomatique

!! URGENCES !!

Clinique
Signes de gravité

Déf : mission de plus de 300g /j de selles (ou au moins 3 selles liquides ou très molles par jour 0), d’apparition souvent brutale et depuis < 14 jours. On parle de diarrhée prolongée entre 2 et 4 semaines, et de diarrhée chronique au-delà de 4 semaines.

Les cas groupés sont des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) relevant d’une PEC spécifique.

1) Etiologies 0

A) Infectieux

Peuvent-être séparé selon le tableau clinique. Cependant, la corrélation n’est pas parfaite !

  • Syndrome de gastro-entérite
Etio Epidémio Clinique Paraclinique
Virale transm. : salive
incub : 2-3j
sd gastro-entérite ± Ag dans selle

Remarque :
– les principaux virus sont : calcivirus (adulte), rotavirus (enfant), adénovirus, astrovirus
– Campylobacter, Yersinia et Salmonelle mineure peuvent mimer un tableau de gastro-entérite mais sont alors spontanément favorable

  • Syndrome cholériforme
Etio Epidémio Clinique Paraclinique
S. aureus transm. : produits laitiers, patisserie
incub : 2-4h
sd cholériforme
vomissement maj.
C. perfringens transm. : viande en sauce réchauffée
incub : 8-24h
sd cholériforme
diarrhée maj.
Bacillus cereus transm. : riz, purée, soja
incub : 1-16h
sd cholériforme
Choléra transm. : eau
incub : qques h. à 5-6j
sd cholériforme sévère !
Turista (E. Coli entérotoxinogène) transm. : eau
incub : qques h. à 1-2j
sd cholériforme modéré

Note 1A : les virus responsables de gastro-entérite, et les cryptosporidies peuvent également à l’origine d’un syndrome cholériforme (cryptosporidium parvum ou hominis chez l’immunocompétent).

  • Syndrome dysentérique
Etio Epidémio Clinique Paraclinique
Campylobacter jejuni transm. : volaille, lait, eau
incub : 1-3j
sd dysentérique classique modéré
Yersiniose transm. : porc mal cuit
incub : 3-7j
tableau pseudo appendiculaire
Erythème noueux, arthralgie, ostéite
Shigelle transm. : eau, nourriture
incub : 2-5j
sd dysentérique classique de sévérité variable
Salmonelle mineure transm. : viande, volaille, fruit de mer, oeuf, lait
incub : 12-24h
sd dysentérique non sanglant
E. coli entéro-invasif transm. : eau, nourriture
incub : ?
sd dysentérique modéré
E. coli entéro-hémorragique transm. : boeuf mal cuit
incub : 3-8j
sd dysentérique hémorragique
Risque de SHU
  • Autres étiologies infectieuses particulières

Dans certaines situations précises, il faut savoir évoquer d’autres causes

Etio Epidémio Clinique Paraclinique
Déséquilibre de la flore post-ATB diarrhée bénigne
C. difficile post-ATB diarrhée verdatre toxines dans selle
pseudo-mb à la recto-sigmoïdoscopie
Klebsielle post-ATB colite hémorragique
Paludisme
fièvre typhoïde
voyageur fièvre FGE
Bilan hépatique
Parasite / champignons* voyageur ou ID° sd classique sans amélioration
CMV ID° colite coloscopie
Infection non dig. nourrisson symptôme extra-dig. (selon symptôme)

* Principales causes parasitaires / mycosiques :
– chez l’immunodéprimé => cryptosporidiose, microsporidiose, isosporidiose
– sd dysentérique => amibe et bilharziose
– sd cholériforme => giardiose, ascaris, anguillulose, ténia et ankylostomose

B) Non-infectieux

Effet indésirable médicamenteux : quasiment tous les médicaments peuvent entraîner une diarrhée, jusqu’à 2 mois après l’arrêt ! Les plus souvent retrouvé sont les ATB, les beta-bloquant, les AINS, les anti-acides et les biguanides.

Trouble alimentaire : souvent résolutive en quelques heures
– “indigestion”
– allergie alimentaire (associé à un urticaire): protéines de lait de vache ++ (APLV) 1B
– fausse allergie alimentaire (aliment riche en histamine : chocolat, thon, fraise)
– intolérance au lactose
– champignons

 Cause chronique débutante

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1A

3 facteurs modifient la PEC diagnostic

> Contexte particulier : Prise de nouveau médicament / ATB, retour voyage, immunodépression.

> Tableau clinique

Sd gastro-entérite Sd cholériforme Sd dysentérique
Physio invasion sans lésion stimulation sécrétion hydro-électr. invasion muqueuse intest.
Diarrhée selles molle profuse, aqueuse glairo-sanglante, purulente
Sp dig douleur abdo, NV peu sf vomissement sd rectal (ténesme et épreintes)
Sp extra-dig sd pseudo-grippal Fièvre ++ (sauf amoebose)
Incubation qques jours qques heures qques jours
Evolution toujours bénigne risque déshydratation risque dissémination hématogène et perforation colique

> Signes de gravité

Signes de gravité clinique
– sepsis sévère ou choc septique
– déshydratation cellulaire sévère (≥ 8 % 1A ou 10 % 1B)
– intolérance digestive totale (= vomissements incoercibles?)
– décompensation de tare
– signe de colectasie / syndrome pseudo-occlusif
– signe d’anémie 0
– troubles neurologiques : conscience anormale, léthargie, irritabilité, convulsions 1B
– impossibilité ou échec du SRO 1B

Signes de gravité lié au terrain
– âge < 3 mois
– femme enceinte
– diarrhée fébrile en retour de zone d’endémie palustre
– risque de mauvaise compliance : mauvaise compréhension des parents, milieu social difficile 1B
– hypochloridie (gastrectomisé, traitement anti-sécrétoire) 0
– traitement inhibiteur du péristaltisme abdominal (neuroleptique, opiacé)  0
– Immunodépression, drépanocytose 1B

B) Paraclinique 1A

Dans la grande majorité des cas, gastro-entérite simple sans examen complémentaire

Bilan de 1ere intention devant un syndrome dysentérique (systématique)

Bilan devant un syndrome dysentérique
NFS, CRP, hémoculture
Coproculture sur milieu sélectif
Recto-sigmoïdoscopie

Autres examens selon terrain spé

Examen Indication
Examen parasito des selles – diarrhée > 7j ou 3j sous ATB
– Retour de voyage
– ID°
Recherche de toxine A et B de C.difficile – diarrhée nosocomiale
– Ttt ATB (ou chimio 0) dans les 3 mois
Autre selon étio suspectée

C) Synthèse 0

 

3) PEC symptomatique 1A

Hospitalisation si signe de gravité

  • Equilibre hydro-électrolytique et nutrition

Réhydratation orale ++ , IV si besoin
– Eau minérale (pas d’eau pure ou de soda 1B)
– Soluté de réhydratation orale (SRO) : Total 250 mOsm/L, Na = 50 mM, Cl = 80 mM, K = 20-25 mM 1B
– Voie IV : perfusion de 50 % des pertes volumiques sur les 6 premières heures, et des 50 % restant sur les 18 heures suivantes

± Correction d’une acidose métabolique hyperchlorémique

Nutrition de l’enfant 1B
– Allaitement maternel : pas d’interruption
– Alimentation lactée : arrêt non-obligatoire, 4-6h max puis reprise de la préparation antérieure ou d’une préparation sans lactose pendant 1-2 semaines si forme grave / hospitalisation
– Alimentation diversifiée : aucun régime n’a démontré son efficacité

  • Traitement symptomatique

Anti-diarrhéique
– Lopéramide : Ralentisseur du transit et anti-sécrétoire.
CI si diarrhée invasive ou < 30 mois (ou 2 ans 1B)
– Racecadotril : Anti-sécrétoire
– Diosmectite : pansement gastrique. Peu efficace mais innocuité

Autres symptomes 
– anti-émétique
– antalgique
– anti-spasmodique

  • Traitement antibiotique

Non indiqué sauf
– mauvaise tolérance (probabiliste) = quinolone 3-5j ou azithromycine 1j
– certaines bactéries (adaptée)

Bactérie ATB 1ère intention ATB en pédiatrie 1B
Salmonelle majeure, shigelle Quinolone ou C3G 3-5j Azythro 3j PO ou ceftriaxone 3j IV
Campylobacter jejuni Azithromycine 1j (forte dose) ou 5j Azythromycine 3j PO, pas de ttt IV
Yersiniose Quinolone 7j Bactrim 5j PO, ou ceftriaxone 5j IV
E.coli (sf O157H7) 0 Quonolone 3-5j
Choléra Doxycycline 1j
C. difficile Métronidazole 10j
  • Mesure d’hygiène

Désinfection, isolement pour C. difficile 0

Eviction obligatoire pour les shigelloses, diarrhées à E. Coli entérohémorragique, typhoïde et paratyphoïdes : jusqu’à rédaction d’un certificat attestant de 2 copro négatives à ≥ 24h d’intervalle, effectuées ≥ 48h après la fin de l’ATBthérapie 1B

4 réflexions au sujet de « Diarrhée aiguë »

  1. Sur ce sujet, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : La smectite pour la diarrhée infectieuse aiguë chez les enfants

    Conclusions des auteurs :
    Sur la base de preuves d’un faible niveau de certitude, la smectite utilisée comme adjuvant au traitement de réhydratation pourrait réduire d’un jour la durée de la diarrhée chez les enfants atteints de diarrhée infectieuse aiguë ; elle pourrait augmenter le taux de guérison au 3e jour ; et elle pourrait réduire la production de selles, mais elle n’a aucun effet sur le taux d’hospitalisation ou la nécessité d’un traitement par voie intraveineuse.

  2. Mise à jour 10/2018 : concernant les données d’émidémio, le Pilly n’est pas aussi exhaustif que ne l’était la fiche sans référence avant mise à jour. Pour ne pas perdre d’informations, les données sont accordées avec le Pilly quand elles sont disponibles, et la partie 1 est laissée en référence 0.

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG ! (votre commentaire sera relu avant éventuelle publication)

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.