Diarrhée aiguë

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Fiche OD

Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
√ Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 1 octobre 2018.

HGE - Infectieux - Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan OD
Items ECNi 172 et 283

Dernières mises à jour

– Octobre 2018 : relecture avec le Pilly 2018, intégration des données du référentiel de pédiatrie, cf. commentaire (Vincent)
– Décembre 2012 : création de la fiche (Thomas)

Sources

⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
^1A : Pilly 2018 – item 172 (référentiel des enseignants d’infectiologie)
^1B : CNPU 7e édition 2017 – Diarrhée aiguë (référentiel des enseignants de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
²: [pas de RCP/CC]

Sommaire

1) Etiologies
– A) Infectieux
– B) Non infectieux
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) PEC symptomatique

!! URGENCES !!

Clinique
Signes de gravité

Déf : mission de plus de 300g /j de selles (ou au moins 3 selles liquides ou très molles par jour ⁰), d’apparition souvent brutale et depuis < 14 jours. On parle de diarrhée prolongée entre 2 et 4 semaines, et de diarrhée chronique au-delà de 4 semaines.

Les cas groupés sont des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) relevant d'une PEC spécifique.

1) Etiologies ⁰

A) Infectieux

Peuvent-être séparé selon le tableau clinique. Cependant, la corrélation n'est pas parfaite !

Syndrome de gastro-entérite

Etio	Epidémio	Clinique	Paraclinique
Virale	transm. : salive incub : 2-3j	sd gastro-entérite	± Ag dans selle

Remarque :
- les principaux virus sont : calcivirus (adulte), rotavirus (enfant), adénovirus, astrovirus
- Campylobacter, Yersinia et Salmonelle mineure peuvent mimer un tableau de gastro-entérite mais sont alors spontanément favorable

Syndrome cholériforme

Etio	Epidémio	Clinique
S. aureus	transm. : produits laitiers, patisserie incub : 2-4h	sd cholériforme vomissement maj.
C. perfringens	transm. : viande en sauce réchauffée incub : 8-24h	sd cholériforme diarrhée maj.
Bacillus cereus	transm. : riz, purée, soja incub : 1-16h	sd cholériforme
Choléra	transm. : eau incub : qques h. à 5-6j	sd cholériforme sévère !
Turista (E. Coli entérotoxinogène)	transm. : eau incub : qques h. à 1-2j	sd cholériforme modéré

Note ^1A : les virus responsables de gastro-entérite, et les cryptosporidies peuvent également à l’origine d’un syndrome cholériforme (cryptosporidium parvum ou hominis chez l’immunocompétent).

Syndrome dysentérique

Etio	Epidémio	Clinique
Campylobacter jejuni	transm. : volaille, lait, eau incub : 1-3j	sd dysentérique classique modéré
Yersiniose	transm. : porc mal cuit incub : 3-7j	tableau pseudo appendiculaire Erythème noueux, arthralgie, ostéite
Shigelle	transm. : eau, nourriture incub : 2-5j	sd dysentérique classique de sévérité variable
Salmonelle mineure	transm. : viande, volaille, fruit de mer, oeuf, lait incub : 12-24h	sd dysentérique non sanglant
E. coli entéro-invasif	transm. : eau, nourriture incub : ?	sd dysentérique modéré
E. coli entéro-hémorragique	transm. : boeuf mal cuit incub : 3-8j	sd dysentérique hémorragique Risque de SHU

Autres étiologies infectieuses particulières

Dans certaines situations précises, il faut savoir évoquer d'autres causes

Etio	Epidémio	Clinique	Paraclinique
Déséquilibre de la flore	post-ATB	diarrhée bénigne	-
C. difficile	post-ATB	diarrhée verdatre	toxines dans selle pseudo-mb à la recto-sigmoïdoscopie
Klebsielle	post-ATB	colite hémorragique
Paludisme fièvre typhoïde	voyageur	fièvre	FGE Bilan hépatique
Parasite / champignons*	voyageur ou ID°	sd classique sans amélioration
CMV	ID°	colite	coloscopie
Infection non dig.	nourrisson	symptôme extra-dig.	(selon symptôme)

* Principales causes parasitaires / mycosiques :
- chez l'immunodéprimé => cryptosporidiose, microsporidiose, isosporidiose
- sd dysentérique => amibe et bilharziose
- sd cholériforme => giardiose, ascaris, anguillulose, ténia et ankylostomose

B) Non-infectieux

Effet indésirable médicamenteux : quasiment tous les médicaments peuvent entraîner une diarrhée, jusqu’à 2 mois après l’arrêt ! Les plus souvent retrouvé sont les ATB, les beta-bloquant, les AINS, les anti-acides et les biguanides.

Trouble alimentaire : souvent résolutive en quelques heures
- "indigestion"
- allergie alimentaire (associé à un urticaire): protéines de lait de vache ++ (APLV) ^1B
- fausse allergie alimentaire (aliment riche en histamine : chocolat, thon, fraise)
- intolérance au lactose
- champignons

Cause chronique débutante

2) Orientation diagnostique

A) Clinique^1A

3 facteurs modifient la PEC diagnostic

> Contexte particulier : Prise de nouveau médicament / ATB, retour voyage, immunodépression.

> Tableau clinique

	Sd gastro-entérite	Sd cholériforme	Sd dysentérique
Physio	invasion sans lésion	stimulation sécrétion hydro-électr.	invasion muqueuse intest.
Diarrhée	selles molle	profuse, aqueuse	glairo-sanglante, purulente
Sp dig	douleur abdo, NV	peu sf vomissement	sd rectal (ténesme et épreintes)
Sp extra-dig	sd pseudo-grippal	-	Fièvre ++ (sauf amoebose)
Incubation	qques jours	qques heures	qques jours
Evolution	toujours bénigne	risque déshydratation	risque dissémination hématogène et perforation colique

> Signes de gravité

Signes de gravité clinique
– sepsis sévère ou choc septique
– déshydratation cellulaire sévère (≥ 8 % ^1A ou 10 % ^1B)
– intolérance digestive totale (= vomissements incoercibles?)
– décompensation de tare
– signe de colectasie / syndrome pseudo-occlusif
– signe d’anémie ⁰
– troubles neurologiques : conscience anormale, léthargie, irritabilité, convulsions ^1B
– impossibilité ou échec du SRO ^1B

Signes de gravité lié au terrain
– âge < 3 mois
– femme enceinte
– diarrhée fébrile en retour de zone d’endémie palustre
– risque de mauvaise compliance : mauvaise compréhension des parents, milieu social difficile ^1B
– hypochloridie (gastrectomisé, traitement anti-sécrétoire)⁰
– traitement inhibiteur du péristaltisme abdominal (neuroleptique, opiacé) ⁰
– Immunodépression, drépanocytose ^1B

B) Paraclinique ^1A

Dans la grande majorité des cas, gastro-entérite simple sans examen complémentaire

Bilan de 1^ere intention devant un syndrome dysentérique (systématique)

Bilan devant un syndrome dysentérique
NFS, CRP, hémoculture Coproculture sur milieu sélectif Recto-sigmoïdoscopie

Autres examens selon terrain spé

Examen	Indication
Examen parasito des selles	- diarrhée > 7j ou 3j sous ATB - Retour de voyage - ID°
Recherche de toxine A et B de C.difficile	- diarrhée nosocomiale - Ttt ATB (ou chimio ⁰) dans les 3 mois
Autre	selon étio suspectée

C) Synthèse ⁰

3) PEC symptomatique ^1A

Hospitalisation si signe de gravité

Equilibre hydro-électrolytique et nutrition

Réhydratation orale ++ , IV si besoin
– Eau minérale (pas d’eau pure ou de soda ^1B)
– Soluté de réhydratation orale (SRO) : Total 250 mOsm/L, Na = 50 mM, Cl = 80 mM, K = 20-25 mM ^1B
- Voie IV : perfusion de 50 % des pertes volumiques sur les 6 premières heures, et des 50 % restant sur les 18 heures suivantes

± Correction d’une acidose métabolique hyperchlorémique

Nutrition de l’enfant ^1B
- Allaitement maternel : pas d’interruption
- Alimentation lactée : arrêt non-obligatoire, 4-6h max puis reprise de la préparation antérieure ou d’une préparation sans lactose pendant 1-2 semaines si forme grave / hospitalisation
- Alimentation diversifiée : aucun régime n’a démontré son efficacité

Traitement symptomatique

Anti-diarrhéique
- Lopéramide : Ralentisseur du transit et anti-sécrétoire.
CI si diarrhée invasive ou < 30 mois (ou 2 ans ^1B)
- Racecadotril : Anti-sécrétoire
- Diosmectite : pansement gastrique. Peu efficace mais innocuité

Autres symptomes
- anti-émétique
- antalgique
- anti-spasmodique

Traitement antibiotique

Non indiqué sauf
- mauvaise tolérance (probabiliste) = quinolone 3-5j ou azithromycine 1j
- certaines bactéries (adaptée)

Bactérie	ATB 1^ère intention	ATB en pédiatrie ^1B
Salmonelle majeure, shigelle	Quinolone ou C3G 3-5j	Azythro 3j PO ou ceftriaxone 3j IV
Campylobacter jejuni	Azithromycine 1j (forte dose) ou 5j	Azythromycine 3j PO, pas de ttt IV
Yersiniose	Quinolone 7j	Bactrim 5j PO, ou ceftriaxone 5j IV
E.coli (sf O157H7) ⁰	Quonolone 3-5j
Choléra	Doxycycline 1j
C. difficile	Métronidazole 10j

Mesure d'hygiène

Désinfection, isolement pour C. difficile ⁰

Eviction obligatoire pour les shigelloses, diarrhées à E. Coli entérohémorragique, typhoïde et paratyphoïdes : jusqu’à rédaction d’un certificat attestant de 2 copro négatives à ≥ 24h d’intervalle, effectuées ≥ 48h après la fin de l’ATBthérapie ^1B

3 Commentaires

MedGé sur 19 décembre 2012 à 17 h 54 min

Cet item n’est curieusement pas traité par le collège des enseignants d’HGE !?
Réponse
Thomas (admin MedG) sur 21 août 2017 à 8 h 12 min

Pour l’infection par clostridium difficile, voir l’article de la Revue Medicale Suisse : Diagnostic microbiologique des infections à Clostridium difficile
Réponse
Vincent sur 6 octobre 2018 à 20 h 48 min

Mise à jour 10/2018 : concernant les données d’émidémio, le Pilly n’est pas aussi exhaustif que ne l’était la fiche sans référence avant mise à jour. Pour ne pas perdre d’informations, les données sont accordées avec le Pilly quand elles sont disponibles, et la partie 1 est laissée en référence 0.
Réponse

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