√ Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 1 octobre 2018.
HGE – Infectieux – Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan OD
Items ECNi 172 et 283
!! URGENCES !!
| Clinique |
|---|
| Signes de gravité |
Déf : mission de plus de 300g /j de selles (ou au moins 3 selles liquides ou très molles par jour 0), d’apparition souvent brutale et depuis < 14 jours. On parle de diarrhée prolongée entre 2 et 4 semaines, et de diarrhée chronique au-delà de 4 semaines.
Les cas groupés sont des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) relevant d’une PEC spécifique.
1) Etiologies 0
A) Infectieux
Peuvent-être séparé selon le tableau clinique. Cependant, la corrélation n’est pas parfaite !
- Syndrome de gastro-entérite
| Etio | Epidémio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|---|
| Virale | transm. : salive incub : 2-3j |
sd gastro-entérite | ± Ag dans selle |
Remarque :
– les principaux virus sont : calcivirus (adulte), rotavirus (enfant), adénovirus, astrovirus
– Campylobacter, Yersinia et Salmonelle mineure peuvent mimer un tableau de gastro-entérite mais sont alors spontanément favorable
- Syndrome cholériforme
| Etio | Epidémio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|---|
| S. aureus | transm. : produits laitiers, patisserie incub : 2-4h |
sd cholériforme vomissement maj. |
|
| C. perfringens | transm. : viande en sauce réchauffée incub : 8-24h |
sd cholériforme diarrhée maj. |
|
| Bacillus cereus | transm. : riz, purée, soja incub : 1-16h |
sd cholériforme | |
| Choléra | transm. : eau incub : qques h. à 5-6j |
sd cholériforme sévère ! | |
| Turista (E. Coli entérotoxinogène) | transm. : eau incub : qques h. à 1-2j |
sd cholériforme modéré |
Note 1A : les virus responsables de gastro-entérite, et les cryptosporidies peuvent également à l’origine d’un syndrome cholériforme (cryptosporidium parvum ou hominis chez l’immunocompétent).
- Syndrome dysentérique
| Etio | Epidémio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|---|
| Campylobacter jejuni | transm. : volaille, lait, eau incub : 1-3j |
sd dysentérique classique modéré | |
| Yersiniose | transm. : porc mal cuit incub : 3-7j |
tableau pseudo appendiculaire Erythème noueux, arthralgie, ostéite |
|
| Shigelle | transm. : eau, nourriture incub : 2-5j |
sd dysentérique classique de sévérité variable | |
| Salmonelle mineure | transm. : viande, volaille, fruit de mer, oeuf, lait incub : 12-24h |
sd dysentérique non sanglant | |
| E. coli entéro-invasif | transm. : eau, nourriture incub : ? |
sd dysentérique modéré | |
| E. coli entéro-hémorragique | transm. : boeuf mal cuit incub : 3-8j |
sd dysentérique hémorragique Risque de SHU |
- Autres étiologies infectieuses particulières
Dans certaines situations précises, il faut savoir évoquer d’autres causes
| Etio | Epidémio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|---|
| Déséquilibre de la flore | post-ATB | diarrhée bénigne | – |
| C. difficile | post-ATB | diarrhée verdatre | toxines dans selle pseudo-mb à la recto-sigmoïdoscopie |
| Klebsielle | post-ATB | colite hémorragique | |
| Paludisme fièvre typhoïde |
voyageur | fièvre | FGE Bilan hépatique |
| Parasite / champignons* | voyageur ou ID° | sd classique sans amélioration | |
| CMV | ID° | colite | coloscopie |
| Infection non dig. | nourrisson | symptôme extra-dig. | (selon symptôme) |
* Principales causes parasitaires / mycosiques :
– chez l’immunodéprimé => cryptosporidiose, microsporidiose, isosporidiose
– sd dysentérique => amibe et bilharziose
– sd cholériforme => giardiose, ascaris, anguillulose, ténia et ankylostomose
Effet indésirable médicamenteux : quasiment tous les médicaments peuvent entraîner une diarrhée, jusqu’à 2 mois après l’arrêt ! Les plus souvent retrouvé sont les ATB, les beta-bloquant, les AINS, les anti-acides et les biguanides.
Trouble alimentaire : souvent résolutive en quelques heures
– “indigestion”
– allergie alimentaire (associé à un urticaire): protéines de lait de vache ++ (APLV) 1B
– fausse allergie alimentaire (aliment riche en histamine : chocolat, thon, fraise)
– intolérance au lactose
– champignons
Cause chronique débutante
A) Clinique 1A
3 facteurs modifient la PEC diagnostic
> Contexte particulier : Prise de nouveau médicament / ATB, retour voyage, immunodépression.
> Tableau clinique
| Sd gastro-entérite | Sd cholériforme | Sd dysentérique | |
|---|---|---|---|
| Physio | invasion sans lésion | stimulation sécrétion hydro-électr. | invasion muqueuse intest. |
| Diarrhée | selles molle | profuse, aqueuse | glairo-sanglante, purulente |
| Sp dig | douleur abdo, NV | peu sf vomissement | sd rectal (ténesme et épreintes) |
| Sp extra-dig | sd pseudo-grippal | – | Fièvre ++ (sauf amoebose) |
| Incubation | qques jours | qques heures | qques jours |
| Evolution | toujours bénigne | risque déshydratation | risque dissémination hématogène et perforation colique |
> Signes de gravité Signes de gravité lié au terrain
– sepsis sévère ou choc septique
– déshydratation cellulaire sévère (≥ 8 % 1A ou 10 % 1B)
– intolérance digestive totale (= vomissements incoercibles?)
– décompensation de tare
– signe de colectasie / syndrome pseudo-occlusif
– signe d’anémie 0
– troubles neurologiques : conscience anormale, léthargie, irritabilité, convulsions 1B
– impossibilité ou échec du SRO 1B
– âge < 3 mois
– femme enceinte
– diarrhée fébrile en retour de zone d’endémie palustre
– risque de mauvaise compliance : mauvaise compréhension des parents, milieu social difficile 1B
– hypochloridie (gastrectomisé, traitement anti-sécrétoire) 0
– traitement inhibiteur du péristaltisme abdominal (neuroleptique, opiacé) 0
– Immunodépression, drépanocytose 1B
B) Paraclinique 1A
Dans la grande majorité des cas, gastro-entérite simple sans examen complémentaire
Bilan de 1ere intention devant un syndrome dysentérique (systématique)
| Bilan devant un syndrome dysentérique |
|---|
| NFS, CRP, hémoculture Coproculture sur milieu sélectif Recto-sigmoïdoscopie |
Autres examens selon terrain spé
| Examen | Indication |
|---|---|
| Examen parasito des selles | – diarrhée > 7j ou 3j sous ATB – Retour de voyage – ID° |
| Recherche de toxine A et B de C.difficile | – diarrhée nosocomiale – Ttt ATB (ou chimio 0) dans les 3 mois |
| Autre | selon étio suspectée |
C) Synthèse 0
3) PEC symptomatique 1A
Hospitalisation si signe de gravité
- Equilibre hydro-électrolytique et nutrition
Réhydratation orale ++ , IV si besoin
– Eau minérale (pas d’eau pure ou de soda 1B)
– Soluté de réhydratation orale (SRO) : Total 250 mOsm/L, Na = 50 mM, Cl = 80 mM, K = 20-25 mM 1B
– Voie IV : perfusion de 50 % des pertes volumiques sur les 6 premières heures, et des 50 % restant sur les 18 heures suivantes
± Correction d’une acidose métabolique hyperchlorémique
Nutrition de l’enfant 1B
– Allaitement maternel : pas d’interruption
– Alimentation lactée : arrêt non-obligatoire, 4-6h max puis reprise de la préparation antérieure ou d’une préparation sans lactose pendant 1-2 semaines si forme grave / hospitalisation
– Alimentation diversifiée : aucun régime n’a démontré son efficacité
- Traitement symptomatique
Anti-diarrhéique
– Lopéramide : Ralentisseur du transit et anti-sécrétoire.
CI si diarrhée invasive ou < 30 mois (ou 2 ans 1B)
– Racecadotril : Anti-sécrétoire
– Diosmectite : pansement gastrique. Peu efficace mais innocuité
Autres symptomes
– anti-émétique
– antalgique
– anti-spasmodique
- Traitement antibiotique
Non indiqué sauf
– mauvaise tolérance (probabiliste) = quinolone 3-5j ou azithromycine 1j
– certaines bactéries (adaptée)
| Bactérie | ATB 1ère intention | ATB en pédiatrie 1B |
|---|---|---|
| Salmonelle majeure, shigelle | Quinolone ou C3G 3-5j | Azythro 3j PO ou ceftriaxone 3j IV |
| Campylobacter jejuni | Azithromycine 1j (forte dose) ou 5j | Azythromycine 3j PO, pas de ttt IV |
| Yersiniose | Quinolone 7j | Bactrim 5j PO, ou ceftriaxone 5j IV |
| E.coli (sf O157H7) 0 | Quonolone 3-5j | |
| Choléra | Doxycycline 1j | |
| C. difficile | Métronidazole 10j |
- Mesure d’hygiène
Désinfection, isolement pour C. difficile 0
Eviction obligatoire pour les shigelloses, diarrhées à E. Coli entérohémorragique, typhoïde et paratyphoïdes : jusqu’à rédaction d’un certificat attestant de 2 copro négatives à ≥ 24h d’intervalle, effectuées ≥ 48h après la fin de l’ATBthérapie 1B
Cet item n’est curieusement pas traité par le collège des enseignants d’HGE !?
Pour l’infection par clostridium difficile, voir l’article de la Revue Medicale Suisse : Diagnostic microbiologique des infections à Clostridium difficile
Sur ce sujet, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : La smectite pour la diarrhée infectieuse aiguë chez les enfants
Conclusions des auteurs :
Sur la base de preuves d’un faible niveau de certitude, la smectite utilisée comme adjuvant au traitement de réhydratation pourrait réduire d’un jour la durée de la diarrhée chez les enfants atteints de diarrhée infectieuse aiguë ; elle pourrait augmenter le taux de guérison au 3e jour ; et elle pourrait réduire la production de selles, mais elle n’a aucun effet sur le taux d’hospitalisation ou la nécessité d’un traitement par voie intraveineuse.
Mise à jour 10/2018 : concernant les données d’émidémio, le Pilly n’est pas aussi exhaustif que ne l’était la fiche sans référence avant mise à jour. Pour ne pas perdre d’informations, les données sont accordées avec le Pilly quand elles sont disponibles, et la partie 1 est laissée en référence 0.