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Fracture occlusofaciale de Le Fort

Fracture de Lefort

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 26/08/19.

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


Dernières mises à jour
Aout 2019 : Relecture de la fiche – modifications mineures (Beriel)
Mars 2018 : relecture avec la nouvelle édition du référentiel de CMF (Vincent)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Chirurgie MF 4e édition 2017 – chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato – lien vers la 2ème édition 2011)


1) Généralité 1

Déf : détachement du plateau palatin et de la base du crâne lors d’une fracture passant par des cavités naturelles.

Classification 
Elles sont classées selon Le Fort :
Type I : trait de fracture horizontal passant par l’orifice piriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antéro-post des sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens

Type II : pyramide nasale incluse, trait de fracture ± symétrique passant par les os propres du nez ou la jonction fronto-nasale, les margelles infra-orbitaires, les parois antéro-post des sinus maxillaires, les cintres zygomatomaxillaires et les processus ptérigoïdiens
De face, la fracture s’apparente à une pyramide à base maxillaire et sommet glabellaire

Type III : ensemble du massif facial. Trait de fracture horizontal, passant par les os propres du nez ou la jonction fronto-nasale, les processus frontaux des maxillaires, parois médiales et latérales des orbites, processus frontaux et temporaux des zygomatiques, processus ptérigoïdiens
Exceptionnellement isolée, elle est plus souvent associée à d’autres fractures voire une composante des fracas panfaciaux.

Classification des fractures centrofaciales de Le Fort
Source : I, RosarioVanTulpe [GFDL, CC-BY-SA-3.0 or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0], via Wikimedia Commons

Mécanisme : choc sous-nasal violent (type I et II), choc facial violent (type III)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Troubles de l’occlusion
Mobilité arcade dentaire ± nez et zygomatiques
Rx : Blondeau et Water + crâne de profil
TDM systématique pour les type II et III

A ) Clinique

  • Type I

Signes fonctionnels
– Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, occlusion douloureuse et impossible
– Troubles de l’articulé dentaire : contacts molaires prématurés bilatéraux, pseudo-béance antérieure
– Epistaxis (plaie muqueuse ou hémosinus)

Signes physiques
Mobilité isolée de l’ensemble du plateau palatin + arcade dentaire supérieure
– Ecchymose en « fer à cheval » au fond du vestibule supérieur
– ± Plaie fibromuqueuse palatine ou hématome sous-muqueux si une fracture médiane ou paramédiane du palatin est associée

  • Type II

Signes fonctionnels : idem Le Fort type I

Signes physiques
– Mobilité idem type I + désolidarisation de la pyramide nasale
– Effacement de la racine du nez
– Ecchymose péri-orbitaire en lunette
– Emphysème sous-cutané péri-orbitaire
– Palpation d’une marche d’escalier en dedans de la margelle infra-orbitaire
– ± Larmoiement (lésion canal lacrymal) ou rhinorrhée cérébrospinale (fracture étage antérieur de la base du crâne)

  • Type III

Signes fonctionnels : idem Le Fort Type I et II

Signes physiques
Mobilité de l’ensemble de la face, zygomatiques comprises, évaluation souvent rendu difficile par des engrainements osseux.
– Effondrement de la pyramide nasale, œdème donnant un faciès lunaire
– ± SP des fractures de Le Fort type II (sauf la marche d’escalier)

B ) Paraclinique

Radiographies : Blondeau et Waters + crâne de profil
– Rupture de l’arrondi des cintres zigomatomaxillaires bilatérale
– Hémosinus maxillaire bilatéral
– Bascule et en arrière du plateau palatin, fracture du processus ptérygoïdien

Tiers moyen Cliché de Blondeau et Waters Crâne de profil
Incidence Antéro-post Profil
Structure visualisée Cavités orbitaires et sinusiennes Centro-faciales

TDM : systématique pour les types II et III, souvent utile pour le type I

3) Evolution 1

Type I
– Epistaxis massive
– Séquelles occlusales
– Séquelles mnésiques

Type II : idem type I + complications communes aux traumatismes centro-faciaux complexes
– Hypoesthésie du V2 (paupière inférieure, aile du nez, lèvre supérieure)
– Séquelles morphologiques : déformations nasales, persistance du télécanthus ou de l’énophtalmie en l’absence de PEC initiale
– Diplopie par atteinte des muscles oculomoteurs ou dystopie sévère
– Cécité si fracture des canaux optiques / de l’étage antérieur de la base du crâne
– Anosmie si fracture de la lame criblée de l’ethmoïde
– Infection : méningite précoce par voie ascendante ou tardive en cas de cicatrisation difficile

Type III : idem type II avec majoration du risque infectieux et de séquelles sensorielles (mais pas d’atteinte du V2)

4) PEC 1

NB : les fractures occlusofaciales de Le Fort sont toujours à considérer comme des fractures ouvertes (passent par les cavités naturelles) et avec un trauma crânien associé (mécanisme violent).

ATBprophylaxie systématique

PEC chirurgicale
– Réduction de la fracture sous AG, objectif de récupération de l’occlusion dentaire
– Contention par ostéosynthèse (plaques et vis) ou à défaut blocage maxillomandibulaire 6 semaines (suspension périzygomatique dans les types I et II ; ou frontale dans le type III)

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