Fracture de la mandibule

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330

Dernières mises à jour
Août 2019 : Relecture de la fiche – modifications mineures (Beriel)
Mars 2018 : relecture avec la nouvelle édition du référentiel de CMF (Vincent)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Chirurgie MF 4e édition 2017 – chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato – lien vers la 2ème édition 2011)


1) Généralité 1

Déf : on distingue les fractures du corps mandibulaire (portions dentées et l’angle de la mandibule), des fractures des ramus mandibulaires (portion non dentée et région condylienne).

Physiopathologie :
Les fractures du corps mandibulaire sont le plus souvent ouvertes, liées à un choc direct.
Les fractures de la région condylienne sont habituellement fermées, volontiers bilatérales et plutôt liées à un trauma indirect (choc sur le menton, choc ascendant de l’angle mandibulaire, bouche entrouverte). 3 grandes localisations :
– Fracture capitale = condylienne = intra-articulaire
– Fracture sous-condylienne haute = sous la capsule mais au-dessus du niveau de l’incisure mandibulaire
– Fracture sous-condylienne basse : sous le niveau de l’incisure

Description des fractures de la mandibule (contenu adapté depuis le référentiel et la source ci-dessous)
By Frank Gaillard [GFDL 1.3, CC BY-SA 3.0, CC BY-SA 3.0 or GFDL], via Wikimedia Commons

Remarque : cette classification s’intègre dans la classification de Spiessel et Schroll avec le caractère déplacé ± luxé ou non des fractures sous-condyliennes (voir référentiel)

Autres fractures du ramus mandibulaire : même physiopathologie et clinique que les fractures de la région condylienne, mais sans les complications potentielles.

Epidémiologie : 30% de ces fractures sont plurifocales, la plus fréquente étant la fracture condylienne.
Les sujets édentés sont plus sujets à des fractures du corps en raison de la perte osseuse.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Mobilité osseuse, ± plaie muqueuse Symphyse / branches : orthopantomogramme
Condyle : orthopantomogramme + 1 autre (TDM)

A ) Clinique

  • Fractures du corps mandibulaire

Signes fonctionnels
– Douleur au niveau du trait de fracture
– Impotence fonctionnelle, trismus antalgique
– Stomatorragie
– Sialorrhée
– ± signe de Vincent = hypo- ou anesthésie dans le territoire labiomentonnier (V3) lors de fractures très déplacées en regard du canal mandibulaire

Signes physiques
– Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture
– Modification de l’articulé dentaire : chevauchement, angulation, décalage
– Mobilité osseuse anormale (risque de lésion du V3 à la mobilisation)

  • Fractures de la région condylienne

Signes fonctionnels
– Douleur pré-auriculaire en regard de la fracture
– Impotence fonctionnelle : ouverture buccale, propulsion et diduction limitées
– Otorragie par plaie de la paroi antérieure du CAE (fracture de l’os tympanal)

Signes physiques
– Plaie de menton, plaie du CAE
– Raccourcissement du côté de la fracture si elle est déplacée
– Contact molaire prématuré et décalage du point inter-incisif inférieur du côté fracturé, pseudo-béance à l’opposé lors d’un déplacement
– Fractures trifocales : valgisation des angles mandibulaires (aspect d’élargissement du 1/3 inférieur du visage)

B ) Paraclinique

Orthopantomogramme (panoramique dentaire) : cliché de débrouillage, souvent suffisant pour poser l’indication chirurgicale du corps mandibulaire, il faut systématiquement y associer une autre incidence dans le cadre d’une fracture condylienne

MANDIBULE Orthopanto-mogramme Défilés mandibulaires « Mordu bas » ou occlusal bas Face basse
Incidence Panoramique de toute la mandibule Profil Cranio-caudal Antéro-post, nez et front au contact du film
Structure visualisée Branches de profil, symphyse de face Hémi-mandibule Arc symphysaire Régions angulaires et branches
Conditions Station debout ou assise possible Absence de lésion du rachis cervical

± TDM facial : au moindre doute en particulier chez l’enfant, ou directement dans des fractures complexes

3) Evolution 1

  • Fractures du corps

Dyspnée jusqu’à asphyxie en cas d’œdème / hématome du plancher buccal, de glossoptose (abaissement de la langue en cas de fracture bi-parasymphysaire)

Troubles sensitifs permanents (névralgie chronique du V3), secondaires au trauma ou à la chirurgie

Risque septique (fracture ouverte!) : abcès, ostéite, pseudarthrose septique

Troubles de la consolidation : cal vicieux, retard de consolidation et pseudarthrose (rare)

Chez l’enfant : fractures peu déplacées « en bois vert », trouble de l’éruption dentaire si le germe de la dent définitive est touché (mortification, dents incluses, malpositions dentaires…)

  • Fractures de la région condylienne

Dysfonctionnement articulaire : douleur, bruits intra-auriculaires (craquement, claquement), limitation de l’ouverture buccale

Ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire : surtout après une fracture capitale, limitation progressive et chronique de l’ouverture buccale liée à une ossification de la région auriculaire

Asymétrie mandibulaire voire hypomandibulie en cas de fracture bilatérale survenant dans l’enfance (« profil d’oiseau »)

4) PEC 1

  • Traitement des fractures du corps : dans les premières heures

Fracture déplacée :
– Réduction + ostéosynthèse par voie endobuccale ou cutanée, sous AG et intubation nasotrachéale
– Ou blocage maxillo-mandibulaire 6 semaines au fil d’acier

Fracture non-déplacée : abstention thérapeutique possible, surveillance radiologique et alimentation liquide 6 semaines

ATBprophylaxie : systématique pour toute fracture de la portion dentée (symphyse, branche) ou de l’angle mandibulaire, considérées comme des fractures ouvertes

  • Traitement des fractures de la région condylienne

Traitements fonctionnels : mobilisation (active, ou active-aidée par à un système élastique) la plus précoce possible. On les utilise généralement chez l’enfant pour des fractures peu ou pas déplacées, et pour les fractures articulaires

Indications chirurgicales : selon la gravité et la possibilité d’un traitement fonctionnel
– Adulte
– Sujet édenté
– Fractures très déplacées
– Fractures sous-condyliennes
– Coma prolongé
– Fracture avec pénétration intracrânienne du fragment condylien : possible si fracture de la fosse temporale (os pariétal) associée
– Ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire

Fracture du rocher

UrgencesORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330

Dernières mises à jour
Aout 2019 : Relecture de la fiche et mise à jour avec le référentiel des enseignants d’ORL 4e édition 2017- petites modifications de formes (Beriel)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ORL 4e édition 2017 – item 330 (Référentiel des enseignants d’ORL, lien vers édition 2014


1) Généralité 1

Déf : la fracture du rocher est une pathologie fréquente, selon la position du trait de fracture on distingue les fractures
– Longitudinales (70-90%) : choc latéral, trait parallèle à l’axe du rocher
– Transversales : choc postérieur ou antérieur, trait perpendiculaire à l’axe du rocher
– Parcellaires : trauma direct, fracture mastoïdienne ou de l’os tympanal

Mécanisme : déformation ou choc direct secondaire à un TC (accidents de sport, AVP…)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur, otorragie
Signes cochléaires et/ou vestibulaires
Audiogramme
TDM du rocher
± IRM

A ) Clinique

  • Examen physique

Otoscopie
– Otorragie : si déchirure du tympan ou de la peau du CAE, ou fracture de l’os tympanal
– Otoliquorrhée : signe une brèche ostéoméningée

Recherche d’une paralysie faciale : manœuvre de Pierre Marie et Foix
– Pression douloureuse derrière les branches mandibulaires provoquant normalement une grimace
– A faire dès le premier contact, préciser si possible le caractère primaire ou secondaire

  • Classification des fractures

Fracture longitudinale : toujours accompagnée d’un hémotympan
Celui-ci entraine une surdité de transmission
– Transitoire < 3 semaines habituellement
– Durable s’il existe une déchirure de tympan avec otorragie
– Définitive si fracture ou luxation d’un osselet (enclume ++)
– La surdité peut être mixte si commotion labyrinthique associée

± Paralysie faciale si le trait de fracture atteint le ganglion géniculé ; immédiate par section / déchirure du nerf facial ou secondaire par contusion et œdème du VII.

Fracture transversale : lésion de l’oreille interne
Cophose et vertige
± paralysie faciale immédiate et totale si fracture du canal de Fallope associé (2e portion ++)

Caractère trans- ou extra-labyrinthique : la distinction est utile en terme de pronostic fonctionnel, les fractures trans-labyrinthique sont surtout transversales et ne permettent pas de récupération auditive

B ) Paraclinique

Audiogramme : surdité de transmission « en plateau » en cas de commotion labyrinthique ou de fistule périlymphatique

TDM : traits de fracture, atteintes tympano-ossiculaires (pneumolabyrinthe)

IRM indiquée si paralysie faciale post-traumatique ou lésion intracranienne (méningoencéphalocèles). 2 structures sont particulièrement bien visualisées :
– Trajet du nerf facial : segments labyrinthique, tympanique et mastoïdien
– Lésions intra-labyrinthiques

3) Evolution 1

A ) Histoire naturelle

Paralysie faciale :
– Immédiate = primaire = urgence chirurgicale !
– Secondaire = liée à l’oedème, accessible au traitement médical

Vertiges :
– Régression des vertiges en moins de 3 semaines dans les fractures trans-labyrinthiques
– Disparition en 2 mois dans le cadre d’un syndrome subjectif des traumatisés du crâne / de commotion labyrinthique
– VPPB : clinique et physiopath. particulières (serait lié à un « arrachage des otoconies des macules autolytiques dans [un] canal semi-circulaire »)

Surdité de transmission :
– Disparition en moins de 3 semaines quand elle est liée à l’hémotympan
– Sa persistance au-delà de 3 semaines fait réaliser un bilan (recherche de cause curable)
– La cophose observée dans les fractures translabyrinthiques est définitive et incurable

B ) Complications

Syndrome cochléovestibulaire déficitaire total (fracture translabyrinthique)
Vertige rotatoire intense
Nausées, vomissements
Cophose unilatérale définitive

Risque de pneumolabyrinthe, pouvant lui-même se compliquer de méningite

Syndrome cochléovestibulaire déficitaire partiel dissocié (atteinte partielle cochléaire et/ou vestibulaire)

Fistule périlymphatique
– Cause = rupture de fenêtre (ronde ou ovale) : déchirure de mb de fenêtre ronde, fracture de la platine ou déchirure du ligament annulaire avec luxation de platine
– Hydrops « a vacuo » : surdité de perception fluctuante liée à une augmentation du rapport de pression endo- / périlymphatique
– ± troubles de l’équilibres fugaces, acouphènes

Commotion labytinthique
– Cause = fracture longitudinale ou TC sans fracture du rocher
– Surdité de perception non fluctuante, parfois évolutive
– Vertiges rotatoires itératifs de quelques minutes à quelques heures
– Voire maladie de Ménière post-traumatique

Syndrome subjectif des traumatisés du crâne (SSTC, normal dans l’évolution du TC)
– Déséquilibres de brève durée, sensation de chute aux mouvements rapides de la tête
– Acouphènes
– Céphalées postérieures
– Asthénie
– Troubles de la mémoire et du caractère, troubles du sommeil
– Examen clinique normal

Note : la persistance des symptômes au-delà d’un délai de 2 mois n’est plus du domaine du SSTC mais de la névrose post-traumatique

Vertige Positionnel Paroxystique Bénin = VPPB post-traumatique

4) PEC 1

A ) Bilan

IRM en cas de paralysie faciale
Bilan otologique complet avec audiométrie et TDM si la surdité persiste plus de 3 semaines

B ) Traitement

Mesures communes
Vertiges :
– Sd déficitaire total : traitement du vertige initial court pour accélérer la compensation ; proposer une rééducation vestibulaire en cas de persistance > 4 semaines
– VPPB post-traumatique : traitement habituel du VPPB
Antiémétiques si besoin

Mesures spécifiques
Pneumolabyrinthe : chirurgie obturatice des fenêtres (jamais de consolidation spontanée dans les fractures de la capsule labyrinthique !)

Luxations et fractures ossiculaires : chirurgie (ossiculoplastie)

PF immédiate : exploration chirurgicale en urgence ± suture du nerf facial
PF secondaire : corticothérapie anti-œdème généralement suffisante

Fistule périlymphatique : exploration chirurgicale et obturation par des fragments de graisse ou de muscle fixés à la colle biologique

Perforation de tympan : envisager la fermeture après 6 mois d’évolution (bon taux de guérison spontanée)

Traumatisme cranio-facial

Urgences Neuro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


Dernières mises à jour
Août 2019 : Relecture de la fiche – pas de modifications (Beriel)
Février 2018 : mise à jour des groupes de risque avec la dernière édition du référentiel de pédiatrie, relecture avec la nouvelle édition du référentiel de CMF (Vincent)
Mai 2017 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition 2016 – item 330 (référentiel des enseignants de neurologie)
1B : Chirurgie MF 4e édition 2017 – chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato – lien vers la 2ème édition 2011)
1C : CNPU 7e édition 2017 – item 330 (référentiel des enseignants de pédiatrie non-disponible dans sa dernière version – lien vers l’édition 2014)
2 : Que reste-t-il de la radio du crane / de la radio standard du massif facial ? [Fiches de bon usage, HAS, 2008]


1) Généralité 1A

Déf : traumatisme intéressant la région de la face et/ou la boîte crânienne.

Physiopathologie : 2 grands mécanismes de gravité du TC fondent la PEC
– Risque infectieux par formation d’une fistule ostéodurale entre l’espace endocrânien et les sinus de la face
– Survenue d’un hématome endocrânien

Epidémiologie
– Incidence = 40 pour 100.000 habitants en France, 10.000 formes graves / an
– 1ère cause de mortalité et de handicap fonctionnel sévère du jeune
– Sex-ratio masculin de 3/1 à 4/1 1B

Etiologies : AVP > accident domestique > agression

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Lésions osseuses, muqueuses, sensitivo-motrices du crâne et de la face
± complications neurologiques et mécaniques
TDM selon les critères de Masters
Clichés radiologiques pour les fractures de la face

A ) Clinique

! Tout TC est un trauma cervical potentiel !

Anamnèse 
– Circonstances : AVP avec décélération brutale, secondaire à un malaise, tentative d’autolyse
– ATCD d’addiction, prise médicamenteuse (en particulier anticoagulants), état dentaire préalable
– Existence d’une perte de connaissance ± précédée d’un intervalle libre
– Existence d’une amnésie antérograde / rétrograde 1B

Clinique 

Examen neurologique 1A

1. GENERAL

Troubles de la conscience et atteinte du TC (cf. item 331)
– Score de Glasgow (contusion, œdème, hémorragies et hématomes cérébraux) et de Liège (atteintes du tronc cérébral)
– Atteinte neurovégétative : ventilation (rythme de Cheynes-Stroke), cardiovasculaire (bradycardie, hypotension), hypothermie

Testing des paires crâniennes (oculomotricité, équilibre et audition, motricité linguale, réflexe du voile ± mobilité cervicale)

Syndrome méningé en cas d’hémorragie méningée / d’infection précoce sur brèche

2. FACIAL 1B

Testing moteur : front, sourcils, paupières, ailes nasales, lèvres, muscle paucier du cou (parésie ou paralysie), ouverture, propulsion et diductions de la mandibule (fonction manducatrice)

Testing sensitif : recherche d’une paresthésie, hypo- ou anesthésie selon les territoires
Nerf ophtalmique V1 : front, racine et dorsum du nez, paupière supérieure + cornée
Nerf maxillaire V2 : ailes du nez, de la paupière inférieure à la lèvre supérieure + muqueuses et dents du maxillaire
Nerf mandibulaire V3 : lèvre inférieure, menton, partie basse de la joue + muqueuses et dents de la mandibule
Plexus cervical : angle mandibulaire, pavillon de l’oreille

Examen cutané et osseux 1B

L’inspection est toujours symétrique et comparative, noter les plaies sur un schéma
L’existence d’un œdème post-traumatique, avec un aspect de faciès lunaire, oblige souvent à répéter l’inspection quelques jours plus tard pour les lésions non-urgentes.

! Selon la structure touchée, des particularités anatomiques imposent un examen détaillé !

Complications à évoquer selon la topographie des lésions :
– Joues : lésions antérieures (atteinte mandibulaire) ou postérieures (nerf facial, canal de sténon)
– Bouche et lèvres : risques respiratoires par inhalation de CE (lambeau de muqueuse, dent) ou épistaxis inhalé
– Paupières : canthus interne (canal lacrymal), bord libre, paupière supérieure (muscle releveur)
– Œil : contusion, plaie perforante, hématome péri-orbitaire bilatéral (fracture des os propres du nez)

Rechercher une lésion d’impact
– Lésion des parties molles 1B : plaie ecchymose, hématome, corps étrangers..
– Lésion de la voûte 1A : plaie du scalp, plaie cranio-cérébrale (exposition de l’encéphale)

Déformation
– Face 1B : enfoncement d’un relief, déviation d’une structure, asymétrie du visage
– Crâne 1A : déformation de la voûte par un fragment embarré

Signes de fracture

Signes directs Signe indirect : emphysème sous-cutané
Déplacement osseux (asymétrie)
Douleur exquise à l’endroit des traits de fracture radiologiques
Perception d’une marche d’escaliers au niveau d’un rebord osseux
Mobilité anormale
Crépitation neigeuse signant une expansion depuis une cavité aérienne (sinus maxillaire, frontal, cellules ethmoïdales et plancher de l’orbite)
Parfois déclenché par un effort de mouchage, un éternuement, une manœuvre de Valsava

Examen ophtalmologique 1B

Voir aussi la fiche “Traumatismes oculaires

1. ACUITE VISUELLE

Mesure répétée dans le temps +++

Altération en cas d’atteinte rétinienne (décollement, déchirure, hématome), hémorragie du vitré ou atteinte du nerf optique (œdème, contusion)

2. PUPILLES

Forme (déchirure du muscle irien…)
Réflexes photomoteurs (lésion intra-crânienne)

3. PAUPIERES et GLOBES OCULAIRES

Dystopie oculaire
– Enophtalmie, abaissement du globe (fracture des parois orbitaires)
– Exophtalmie, surélévation du globe (hématome intra-orbitaire)

Dystopie canthale médiale ou latérale (arrachement des ligaments palpébraux / fracture de leur zone d’insertion)

Ptosis : atteinte du nerf III ou désinsertion / section de l’aponévrose du releveur de la paupière

Diplopie / limitation des mouvements oculaires :
– Atteinte mécanique (incarcération d’un muscle extrinsèque de l’oeil)
– Atteinte neurologique (trauma d’un nerf oculomoteur)

Fonction lacrymale : épiphora ± permanent en cas de fracture de l’os lacrymal

Examen endocavitaire 1B

1. FOSSES NASALES

Rhinoscopie antérieure au spéculum après mouchage doux

Plaies muqueuses
Déformations ou déplacements de cloison ± effraction du cartilage septal
Hématome de cloison pouvant évoluer en nécrose ischémique et/ou chondrite de cloison
Rhinorrhée aqueuse : signe de fistule ostéodurale

2. CAVITE BUCALE

Lésions dentaires : mobilité, fracture ou perte dentaire (médico-légal ++), modification de l’articulé

Lésions muqueuses : ecchymose, hématome, plaie

Fractures : palpation endobuccale
Mandibule : déformation, mobilité anormale
Zygomatique : douleur, déformation et mobilité du cintre maxillozygomatique
Fracture de Le Fort : mobilité complète de l’arcade dentaire supérieure
– Fracture alvéolodentaire : mobilité d’un secteur dentaire isolé

Examen de gorge : recherche d’écoulements déglutis (épistaxis, rhinorrhée cérébrale) ou de corps étrangers (dent, fragment de prothèse, projectile)

3. CONDUIT AUDITIF EXTERNE

Caillots (otorragie)
Plaie cutanée ou du tympan
Hémorragie rétro-tympanique (fracture du rocher)

B ) Paraclinique

TDM cranio-encéphalique : examen clé permettant de détecter
Lésions figurées d’enveloppes et de l’encéphale : hématomes, contusions hémorragiques ou œdémateuses, lésions axonales diffuses
Lésions de la face : fractures ethmoïdo-frontales, sphénoïdales, mandibulaire, du rocher, présence d’un hémosinus, déplacements osseux (argument pour une fistule ostéodurale)
Analyse du rachis cervical ± autres localisations (corps entier si polytraumatisme)

± IRM en urgence si dissociation radioclinique (tétra ou paraplégie en l’absence de lésion osseuse) pour rechercher une compression discoligamentaire chez un traumatisé vertébromédullaire

Clichés radiologiques 1B : selon la topographie du traumatisme, on utilisera différents clichés radiologiques pour rechercher des lésions osseuses de la face.

MANDIBULE Orthopanto-mogramme Défilés mandibulaires « Mordu » ou occlusal bas Face basse
Incidence Panoramique de toute la mandibule Profil Cranio-caudal Antéro-post, nez et front au contact du film
Structure visualisée Branches de profil, symphyse de face Hémi-mandibule Arc symphysaire Régions angulaires et branches
Conditions Station debout ou assise possible Absence de lésion du rachis cervical
TIERS MOYEN Cliché de Blondeau et Waters Os propres du nez Clichés de Hirtz (H) et Gosserez (G) « Mordu » ou occlusal haut
Incidence Antéro-post (Blondeau : nez et menton au contact du film) Profil Caudo-cranial, tête penchée en arrière Caudo-cranial
Structure visualisée Cavités orbitaires et sinusiennes Os propres du nez H : arcade zygomatique
G : pyramide nasale
Prémaxillaire
DENTS Clichés rétro-alvéolaires Orthopantomogramme / mordu bas / mordu haut
Incidence Endobuccal
Structure visualisée Groupe de 2-3 dents et leur parodonte

La radiographie du crâne de face n’a quasiment plus aucune indication 2 :
– Suspicion de maltraitance chez l’enfant
– Myélome, tumeurs osseuses et métastases
– Ostéomalacie, ostéomyélite, maladie de Paget…

3) Evolution 1A

  • Retentissement général – urgences vitales

Coma et ses complications (engagement cérébral, mort encéphalique)

Hémorragie extériorisée
Epistaxis : généralement bénin, parfois majeur jusqu’au choc hypovolémique
Otorragie : fracture du rocher et/ou de l’os tympanal, avec ouverture (déchirure du tympan ou de la peau du CAE
! Pas de choc hypovolémique dans le TC isolé, rechercher un saignement !

Asphyxie : en cas d’obstruction des VAS par des caillots, corps étrangers, prothèses dentaires, glossoptose = abaissement de la langue lors des fractures biparasymphysaires déplacées

Ecoulement de LCS : traumatisme du rocher (otorrhée), fistule ostéodurale de l’étage antérieur de la base du crâne (rhinorrhée ou écoulement postérieur) exposant au risque de méningite

  • Fractures des os du crâne et de la face potentiellement complexes et multilésionnelles
  • Lésions des parties molles : pronostic fonctionnel et/ou esthétique ++
  • Complications neurologiques précoces

> Contusion cérébrale

Ensemble des lésions liées à la transmission de l’onde de choc, collections sanguines ou œdème local et lésions axonales diffuses pouvant évoluer vers l’HTIC

> Hématome extradural HED

Collection de sang artériel (artère méningée moyenne) ou veineux (diploé de l’os fracture / décollement d’un sinus dural) entre la dure-mère et la voûte du crâne.

L’HED survient sans signe spécifique pour un TC souvent modéré. Il s’exprime après un intervalle libre où se constitue une HTIC. La localisation préférentielle est temporo-pariétale (> 60%)

TDM : hyperdensité spontanée en forme de « lentille » biconvexe ± effet de masse

> Hématome sous-dural HSD aigü

Collection de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde, par rupture de veines corticales « en pont », ou secondaire à des contusions cérébrales multiples (60-90%), souvent au cours d’un TC avec décélération importante ± FdR hémorragique associé.

Signes d’HTIC après un intervalle libre bref ; signes de souffrance focale / du tronc, crise d’épilepsie partielle

TDM : hyperdensité biconcave « en croissant » se moulant à la surface corticale, étendue en longueur mais pas en épaisseur ± effet de masse

> Complications vasculaires

Fistules carotidocaverneuses dans les suites d’un arrachement des branches collatérales de la carotide interne : exophtalmie pulsatile, sd du sinus caverneux jusqu’à ophtalmoplégie, souffle systolo-diastolique intra-crânien.

Dissection des artères cervicales : AVC ischémique, hématome cervical compressif

  • Complications neurologiques tardives

> Hydrocéphalie : troubles des fonctions supérieures, de la marche et des sphincters secondaires à un trouble de résorption du LCR. Dilatation des ventricules latéraux, hypodensité (TDM ou IRM séquence T2 FLAIR)

> Hématome sous-dural chronique
Collection liquidienne limitée par une membrane, hémolyse d’un hématome passé inaperçu

Survenue après 50 ans (90%), avec FdR hémorragique ou éthylisme chronique
Céphalées, troubles de fonctions cognitives (lenteur d’idéation, troubles mnésiques, confusion), signes focaux (hémiparésie, épilepsie), HTIC

TDM : collection hypo- ou isodense au parenchyme ± hétérogène, effet de masse

> Epilepsie post-traumatique

> Séquelles incurables
– Sd post-commotionnel subjectif : céphalées, vertiges, troubles variés (sommeil…)
– Déficits neurologiques focaux
– Etats neurovégétatifs

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan clinique complet appareil par appareil en commençant par les fonctions vitales, permettant la formation de 3 groupes selon les critères de Masters :

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
Risque faible, surveillance à domicile Risque intermédiaire, surveillance hospitalière 24h Risque élevé
TDM, service de neurochirurgie
Chez l’adulte : critères de Masters 1A
Asymptomatique
Céphalées
Sensations ébrieuses
Plaie du scalp
Altération de la conscience courte au moment du TC
Céphalées progressives
Intoxication
Anamnèse mal connue
Crise d’épilepsie précoce
Vomissements
Amnésie
Polytraumatisme
Lésions faciales sévères
Fracture de la base du crâne
Age < 2 ans
Altération de la conscience durable / dégradation
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure probable
Critères pédiatriques * 1C
Asymptomatique Age < 3 mois avec stigmates de TC (hématome)
Perte de connaissance initiale
Convulsion brève à l’impact
Vomissements répétés
Anomalie de l’interaction ou du tonus
Hématome large du scalp
Céphalées intenses
Glasgow pédiatrique ≤ 14
Signes neurologiques focaux
Convulsion persistante ou à distance de l’impact
Signes de fracture de la base du crâne, embarrure, plaie pénétrante
Persistance d’anomalies de l’interaction, du tonus
Fontanelle bombée, augmentation du PC

* Sont exclus les enfants ayant eu un ATCD neurochirurgical, uun retard psychomoteur, un trouble de l’hémostase, un polytraumatisme ou suspects de maltraitance

Bilan biologique systématique : ionogramme sanguin, alcoolémie, TP et TCA

Bilan d’imagerie : à orienter selon la gravité du choc et les lésions suspectées. Retenir quelques indications urgentes du TDM (indépendamment des critères de Masters, voir référentiel pour l’ensemble des indications) 1B :
– Rhinorrhée cérébrospinale
– Fracas facial / fracture complexe centro-faciale
– Signes fonctionnels ophtalmologiques

B ) Traitement

  • PEC pré-hospitalière

Rechercher les urgences vitales et fonctionnelles 1B : ces signes peuvent être présents initialement puis être masquées par une dégradation de l’état de conscience
– Asphyxie, choc hypovolémique ou brèche ostéo-méningée
– Diplopie (incarcération du m. droit inférieur), flou visuel / cécité (par atteinte du nerf optique ou plaie délabrante des paupières)
– Perte dentaire : ramasser et conditionner d’éventuelles dents avulsées
– Paralysie faciale

Transfert avec des précautions de mobilisation (minerve rigide et matelas coquille)

Libérer les VAS, intubation trachéale si besoin voire canule de Guédel avec objectifs sat > 90% et normocapnie

Surveillance de la PA : soluté salé isotonique 0.9%, jamais d’hypotonique. Si signes d’engagement cérébral, utilisation de mannitol 20% 0.25 à 1 g/kg à passer en 20 minutes

Hospitalisation en secteur d’urgences vitales (salle de déchocage)

  • PEC hospitalière

Traiter les urgences : hémorragies extériorisées, asphyxie, évacuation d’un HED, cécité

Surveillance horaire : pouls, tension, Glasgow et réflexe photomoteur. Réaliser ou répéter le TDM en cas de détérioration

PEC des complications neurologiques
En cas d’HTIC :
– Tête surélevée de 30°
– Maintien d’une pression systolique normale et d’une normothermie
– Neurosédation
– Hyperventilation assistée avec maintien d’une capnie autour de 25–30 mm Hg
– Restriction hydrosodée, Mannitol 10% 60 mL toutes les 4 heures
– Prévention des crises d’épilepsie

Antiépileptiques : pas de prévention systématique, on discutera les situations à risque
– HTIC
– Glasgow < 10
– Contusion corticale
– Embarrure / plaie craniocérébrale
– Convulsions lors des 24 premières heures

En cas d’hydrocéphalie : PL itératives puis implantation d’un système de dérivation interne

PEC des autres complications : ces situations sont traitées dans des fiches spécifiques, voir items 329 et 330

C ) Surveillance à domicile 0

Le patient doit être informé des risques encourus à distance et des consignes de surveillance, remises grâce à un document écrit. Il faut reconsulter si apparaissent :
– Somnolence, troubles de la conscience, irritabilité
– Convulsions, troubles de l’équilibre
– Céphalées intenses
– Vomissements répétés
– Asymétrie pupillaire ou vision double
– Ecoulement de sang ou de liquide clair par le nez ou les oreilles

Fracture zygomatomaxillaire et du plancher de l’orbite

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


Dernières mises à jour
Aout 2019 : Relecture de la fiche (Beriel)
Mars 2018 : relecture avec la nouvelle édition du référentiel de CMF (Vincent)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Chirurgie MF 4e édition 2017 – chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato – lien vers la 2ème édition 2011)


1) Généralité 1

Définitions
Les fractures zygomato-maxillaires sont des fractures latérofaciales associant toujours 3 foyers :
– Paroi antérieure et supérieure du sinus maxillaire
– Apophyse frontale du zygoma
– Apophyse temporale du zygoma

Les fractures isolées du plancher de l’orbite
– Blow-out pur : fracture ± comminutive, ouvrant largement sur le sinus maxillaire, épargnant la margelle infra-orbitaire
– Blow-out impur : fracture de la margelle infra-orbitaire associée
– Fracture en trappe : 2 fractures, une complète et une en bois vert transformant le plancher en trappe à charnières latérales (incarcération) sans qu’il s’effondre

Mécanisme
– Fractures zygomatomaxillaires : choc direct sur la pommette, latéral
– Fractures isolées du plancher de l’orbite : choc direct sur le globe oculaire, antéro-postérieur

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Enfoncement de la pommette ,Marche d’escalier, hémorragie sous conjonctivale, épistaxis, emphysème Rx : cliché de Blondeau et Waters + cliché de Hirtz

A ) Clinique

Inspection
– Effacement du relief de la pommette si déplacement, ± masqué initialement par l’oedème
– Epistaxis homolatéral signant un hémosinus
– Hémorragie sous-conjonctivale externe

Palpation
– Décalage en « marche d’escalier » avec douleur exquise en regard des foyers fracturaires
– Emphysème sous-cutané de la paupière inférieure : crépitation neigeuse traduisant un « pneumorbite » par communication avec le sinus maxillaire

B ) Paraclinique

La radiologie, avec les incidences de Blondeau et Water + un cliché de Hirtz, suffisent généralement au diagnostic.

Tiers moyen Cliché de Blondeau et Waters CLiché de hirtz
Incidence Antéro-post
(Blondeau : nez et menton au contact du film)
Caudo-cranial
Structure visualisée Cavités orbitaires et sinusiennes Arcade zygomatique

Signes directs de fracture :
– Décalage osseux sur la margelle infraorbitaire
– Décalage osseux sur l’apophyse temporale du zygoma (Hirtz)
– Rupture et irrégularité du cintre zygomato-maxillaire
– Diastasis de la suture fronto-zygomatique trop bien visible

Signes indirects :
– Asymétrie de forme des contours orbitaires
– Opacité du sinus maxillaire (hémosinus)
– Signe de la goutte : opacité infra-orbitaire liée à une hernie de graisse orbitaire dans le sinus maxillaire

± TDM en cas de doute diagnostique ou de signe fonctionnel oculaire

3) Evolution 1

Complications précoces : la plupart sont régressives après PEC
Diplopie dans certains regards si embrochage / incarcération d’un muscle oculomoteur (droit inférieur ++). Dans de rares cas elle est neurologique avec des signes associés (mydriase, psosis)

Enophtalmie et dystopie oculaire : effondrement des parois latérale et surtout inférieure de l’orbite

Perte de l’acuité visuelle par contusion du globe oculaire (3-5%)

Cécité par contusion directe du nerf optique OU hématome compressif intra-orbitaire OU thrombose de l’artère centrale de la rétine.

Hypoesthésie dans le territoire du V2 (nerf infraorbitaire) : joue, aile du nez, hémilèvre supérieure et hémiarcade dentaire maxillaire, 80 % d’évolution favorable

Complications infectieuses (rares mais redoutables)

Trismus par embrochage du tendon du muscle temporal initialement, ou cal vicieux
C’est la complication au premier plan dans les fractures isolées de l’apophyse de l’os zygomatique

Complications tardives
– Persistance des séquelles morphologiques précoces
– Diplopie résiduelle
– Sinusites post-traumatiques
– Névralgies du V2 (pour 20 % des hypoesthésies initiales)

4) PEC 1

A ) Bilan

Examen ophtalmo initial : acuité visuelle, FO, test de Lancaster

TDM urgent en cas de diplopie ou de signe oculaire !

B ) Traitement

PEC chirurgicale

Indications : signes fonctionnels oculaires (en urgence) ou fracture déplacée (après fonte de l’œdème)

Méthode
Réduction sous AG, en percutané au crochet de Ginestet ou en endobuccal sous contrôle de la vue ± stabilisation avec des plaques d’ostéosynthèse si la réduction est instable

Exploration du plancher de l’orbite, désincarcération du muscle droit inférieur le cas échéant, réduction de la hernie graisseuse ± reconstruction du plancher si nécessaire

Libération du nerf infra-orbitaire

En cas de baisse de l’AV ou de cécité : bilan scanographique minutieux et concertation multidisciplinaire pour une décompression du nerf optique (voie para-latéronasale ou neurochirurgicale)

Mesures complémentaires
ATBprophylaxie (communication avec le sinus = fracture ouverte)

La rééducation orthoptique et le port de lunettes spéciales (verres à prisme) permettent de limiter le retentissement d’une diplopie résiduelle.

Fracture occlusofaciale de Le Fort

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


Dernières mises à jour
Aout 2019 : Relecture de la fiche – modifications mineures (Beriel)
Mars 2018 : relecture avec la nouvelle édition du référentiel de CMF (Vincent)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Chirurgie MF 4e édition 2017 – chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato – lien vers la 2ème édition 2011)


1) Généralité 1

Déf : détachement du plateau palatin et de la base du crâne lors d’une fracture passant par des cavités naturelles.

Classification 
Elles sont classées selon Le Fort :
Type I : trait de fracture horizontal passant par l’orifice piriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antéro-post des sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens

Type II : pyramide nasale incluse, trait de fracture ± symétrique passant par les os propres du nez ou la jonction fronto-nasale, les margelles infra-orbitaires, les parois antéro-post des sinus maxillaires, les cintres zygomatomaxillaires et les processus ptérigoïdiens
De face, la fracture s’apparente à une pyramide à base maxillaire et sommet glabellaire

Type III : ensemble du massif facial. Trait de fracture horizontal, passant par les os propres du nez ou la jonction fronto-nasale, les processus frontaux des maxillaires, parois médiales et latérales des orbites, processus frontaux et temporaux des zygomatiques, processus ptérigoïdiens
Exceptionnellement isolée, elle est plus souvent associée à d’autres fractures voire une composante des fracas panfaciaux.

Classification des fractures centrofaciales de Le Fort
Source : I, RosarioVanTulpe [GFDL, CC-BY-SA-3.0 or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0], via Wikimedia Commons

Mécanisme : choc sous-nasal violent (type I et II), choc facial violent (type III)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Troubles de l’occlusion
Mobilité arcade dentaire ± nez et zygomatiques
Rx : Blondeau et Water + crâne de profil
TDM systématique pour les type II et III

A ) Clinique

  • Type I

Signes fonctionnels
– Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, occlusion douloureuse et impossible
– Troubles de l’articulé dentaire : contacts molaires prématurés bilatéraux, pseudo-béance antérieure
– Epistaxis (plaie muqueuse ou hémosinus)

Signes physiques
Mobilité isolée de l’ensemble du plateau palatin + arcade dentaire supérieure
– Ecchymose en « fer à cheval » au fond du vestibule supérieur
– ± Plaie fibromuqueuse palatine ou hématome sous-muqueux si une fracture médiane ou paramédiane du palatin est associée

  • Type II

Signes fonctionnels : idem Le Fort type I

Signes physiques
– Mobilité idem type I + désolidarisation de la pyramide nasale
– Effacement de la racine du nez
– Ecchymose péri-orbitaire en lunette
– Emphysème sous-cutané péri-orbitaire
– Palpation d’une marche d’escalier en dedans de la margelle infra-orbitaire
– ± Larmoiement (lésion canal lacrymal) ou rhinorrhée cérébrospinale (fracture étage antérieur de la base du crâne)

  • Type III

Signes fonctionnels : idem Le Fort Type I et II

Signes physiques
Mobilité de l’ensemble de la face, zygomatiques comprises, évaluation souvent rendu difficile par des engrainements osseux.
– Effondrement de la pyramide nasale, œdème donnant un faciès lunaire
– ± SP des fractures de Le Fort type II (sauf la marche d’escalier)

B ) Paraclinique

Radiographies : Blondeau et Waters + crâne de profil
– Rupture de l’arrondi des cintres zigomatomaxillaires bilatérale
– Hémosinus maxillaire bilatéral
– Bascule et en arrière du plateau palatin, fracture du processus ptérygoïdien

Tiers moyen Cliché de Blondeau et Waters Crâne de profil
Incidence Antéro-post Profil
Structure visualisée Cavités orbitaires et sinusiennes Centro-faciales

TDM : systématique pour les types II et III, souvent utile pour le type I

3) Evolution 1

Type I
– Epistaxis massive
– Séquelles occlusales
– Séquelles mnésiques

Type II : idem type I + complications communes aux traumatismes centro-faciaux complexes
– Hypoesthésie du V2 (paupière inférieure, aile du nez, lèvre supérieure)
– Séquelles morphologiques : déformations nasales, persistance du télécanthus ou de l’énophtalmie en l’absence de PEC initiale
– Diplopie par atteinte des muscles oculomoteurs ou dystopie sévère
– Cécité si fracture des canaux optiques / de l’étage antérieur de la base du crâne
– Anosmie si fracture de la lame criblée de l’ethmoïde
– Infection : méningite précoce par voie ascendante ou tardive en cas de cicatrisation difficile

Type III : idem type II avec majoration du risque infectieux et de séquelles sensorielles (mais pas d’atteinte du V2)

4) PEC 1

NB : les fractures occlusofaciales de Le Fort sont toujours à considérer comme des fractures ouvertes (passent par les cavités naturelles) et avec un trauma crânien associé (mécanisme violent).

ATBprophylaxie systématique

PEC chirurgicale
– Réduction de la fracture sous AG, objectif de récupération de l’occlusion dentaire
– Contention par ostéosynthèse (plaques et vis) ou à défaut blocage maxillomandibulaire 6 semaines (suspension périzygomatique dans les types I et II ; ou frontale dans le type III)

Fracture centrofaciale complexe

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330

Dernières mises à jour
– Aout 2019 : Relecture de la fiche – pas de modifications (Beriel)
Mars 2018 : relecture avec la nouvelle édition du référentiel de CMF (Vincent)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Chirurgie MF 4e édition 2017 - chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato - lien vers la 2ème édition 2011)


1) Généralité 1

Déf : il s’agit de fractures du nez dépassées, la pyramide nasale répercutant une partie du choc sur les structures connexes (os lacrymaux, ethmoïde, parois orbitaires inféro-médiales, apophyses frontale et maxillaire, parois antéro-postérieures du sinus frontal).

Cette même entité porte plusieurs noms :
- Fractures du CNEMFO = du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
- DONEF = dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales 0

Mécanisme : choc violent sur la région nasale

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Signes de fracture des os propres du nez, télécanthus, énophtalmie ± complications Rx : clichés de Blondeau et Waters, crâne de profil + TDM

A ) Clinique

Signes de fracture des os propres du nez : douleur, épistaxis, encombrement, effacement du relief nasal, hématome en lunettes

Inspection de la face
- Œdème des paupières et infraorbitaire
- Emphysème sous-cutané péri-orbitaire : communication avec un sinus aérien
- Télécanthus : élargissement de la région inter-orbitaire par désinsertion des ligaments canthaux et/ou valgisation des os lacrymaux
- Enophtalmie par effondrement des parois médiales et latérales des 2 orbites

Signes d’atteinte fonctionnelle
- Larmoiement par atteinte des parois osseuses du sac lacrymal
- Rhinorrhée cérébrospinale si fracture de l’étage antérieur de la base du crâne
- Diplopie par atteinte des muscles oculomoteurs ou dystopie sévère
- Cécité si fracture des canaux optiques / de l’étage antérieur de la base du crâne
- Anosmie si fracture de la lame criblée de l’ethmoïde

B ) Paraclinique

Radiographie : clichés standard

TIERS MOYEN Cliché de Blondeau et Waters Crâne de profil
Incidence Antéro-post Profil
Structure visualisée Cavités orbitaires et sinusiennes Centro-faciales

TDM systématique. Une pneumatocèle = air dans l’espace sous-dural prouve une brèche de la dure-mère

3) Evolution 1

Complications précoces
- Epistaxis cataclysmique
- Méningite précoce par voie ascendante
- Cécité, diplopie
- Anosmie

Complications tardives
- Méningite tardive : même des années plus tard en cas de cicatrisation difficile
- Séquelles morphologiques : déformations nasales, persistance du télécanthus ou de l’énophtalmie en l’absence de PEC initiale
- Obstruction des voies lacrymales
- Séquelles mnésiques

4) PEC 1

Avis neurochirurgical si fracture de la paroi postérieure du sinus frontal ou suspicion de fracture de l’étage antérieur de la base du crâne

Avis ophtalmologique si signes fonctionnels oculaires

PEC en urgence
- ATBprophylaxie systématique
- Traitement d'un épistaxis
- Traitement d’une compression du nerf optique

A distance de l’œdème, et selon les lésions :
- Réduction de la pyramide nasale, réparation des fractures orbitaires
- Réparation des voies lacrymales (dacryorhinocystostomie parfois nécessaire en cas d’obstruction), des fractures de la paroi antérieure du sinus frontal
- Réparation des brèches méningées, des fractures de la paroi postérieure du sinus frontal voire cranialisation (neurochir)

Fracture des os propres du nez

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


Dernières mises à jour
Août 2019 : Relecture de la fiche – modifications mineures (Beriel)
Mars 2018 : relecture avec la nouvelle édition du référentiel de CMF (Vincent)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Chirurgie MF 4e édition 2017 - chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato - lien vers la 2ème édition 2011)


1) Généralité 1

Déf : Fracture par choc direct antéropostérieur ou latéral sur le nez

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur, Epistaxis Rx : os propres du nez + cliché de Gosserez

A ) Clinique

Anamnèse 
- Douleur parfois syncopale
- Sensation de craquement au moment du traumatisme
- Obstruction nasale
- Epistaxis bilatérale (plaie muqueuse endo-nasale)

Examen clinique
- Ecchymose en lunettes
- Déformations de la pyramide nasale : nez couché sur un côté (choc latéral) ou ensellure nasale (choc antéro-post), comparer à l’état antérieur ++, parfois masqué par l’œdème initial
- Obstruction nasale objectivée au miroir de Glatzel

Rhinoscopie antérieure : œdème muqueux, plaie muqueuse, fracture de cartilage ou hématome de cloison

B ) Paraclinique

2 clichés suffisent : os propres du nez et cliché de Gosserez

Tiers moyen Os propres du nez Cliché de Gosserez
Incidence De profil Caudo-cranial
Structure visualisée Os propres du nez Pyramide nasale

3) Evolution 1

Séquelles morphologiques : irrégularités voire bosse au dorsum (cal osseux) non-parfaitement prévenues par la réduction de la fracture.

Hématome de cloison : risque d’évolution ischémique (perforation nasale) induisant des séquelles fonctionnelles respiratoires.

4) PEC 1

Mesures générales, symptomatiques et préventives
- Traitement de l’épistaxis s’il y a lieu
- ATBprophylaxie (fracture ouverte)
- Corticothérapie anti-œdème, revoir le patient à 72h

Si hématome de la cloison : évacuation en urgence

Réduction de fracture déplacée grâce à des manœuvres externes et internes, délai maximal de 10j chez l’adulte / 5j chez l’enfant (consolidation rapide)
Contention externe (plâtre) et interne (mèches ou attelles siliconées) 8-10j