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Fracture du rocher

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 27/08/19.

Urgences - ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330

Dernières mises à jour
Aout 2019 : Relecture de la fiche et mise à jour avec le référentiel des enseignants d’ORL 4e édition 2017- petites modifications de formes (Beriel)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ORL 4e édition 2017 – item 330 (Référentiel des enseignants d’ORL, lien vers édition 2014


1) Généralité 1

Déf : la fracture du rocher est une pathologie fréquente, selon la position du trait de fracture on distingue les fractures
- Longitudinales (70-90%) : choc latéral, trait parallèle à l’axe du rocher
- Transversales : choc postérieur ou antérieur, trait perpendiculaire à l’axe du rocher
- Parcellaires : trauma direct, fracture mastoïdienne ou de l’os tympanal

Mécanisme : déformation ou choc direct secondaire à un TC (accidents de sport, AVP…)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur, otorragie
Signes cochléaires et/ou vestibulaires
Audiogramme
TDM du rocher
± IRM

A ) Clinique

  • Examen physique

Otoscopie
- Otorragie : si déchirure du tympan ou de la peau du CAE, ou fracture de l’os tympanal
- Otoliquorrhée : signe une brèche ostéoméningée

Recherche d’une paralysie faciale : manœuvre de Pierre Marie et Foix
- Pression douloureuse derrière les branches mandibulaires provoquant normalement une grimace
- A faire dès le premier contact, préciser si possible le caractère primaire ou secondaire

  • Classification des fractures

Fracture longitudinale : toujours accompagnée d’un hémotympan
Celui-ci entraine une surdité de transmission
- Transitoire < 3 semaines habituellement
- Durable s’il existe une déchirure de tympan avec otorragie
- Définitive si fracture ou luxation d’un osselet (enclume ++)
- La surdité peut être mixte si commotion labyrinthique associée

± Paralysie faciale si le trait de fracture atteint le ganglion géniculé ; immédiate par section / déchirure du nerf facial ou secondaire par contusion et œdème du VII.

Fracture transversale : lésion de l’oreille interne
Cophose et vertige
± paralysie faciale immédiate et totale si fracture du canal de Fallope associé (2e portion ++)

Caractère trans- ou extra-labyrinthique : la distinction est utile en terme de pronostic fonctionnel, les fractures trans-labyrinthique sont surtout transversales et ne permettent pas de récupération auditive

B ) Paraclinique

Audiogramme : surdité de transmission « en plateau » en cas de commotion labyrinthique ou de fistule périlymphatique

TDM : traits de fracture, atteintes tympano-ossiculaires (pneumolabyrinthe)

IRM indiquée si paralysie faciale post-traumatique ou lésion intracranienne (méningoencéphalocèles). 2 structures sont particulièrement bien visualisées :
- Trajet du nerf facial : segments labyrinthique, tympanique et mastoïdien
- Lésions intra-labyrinthiques

3) Evolution 1

A ) Histoire naturelle

Paralysie faciale :
- Immédiate = primaire = urgence chirurgicale !
- Secondaire = liée à l’oedème, accessible au traitement médical

Vertiges :
- Régression des vertiges en moins de 3 semaines dans les fractures trans-labyrinthiques
- Disparition en 2 mois dans le cadre d’un syndrome subjectif des traumatisés du crâne / de commotion labyrinthique
- VPPB : clinique et physiopath. particulières (serait lié à un « arrachage des otoconies des macules autolytiques dans [un] canal semi-circulaire »)

Surdité de transmission :
- Disparition en moins de 3 semaines quand elle est liée à l’hémotympan
- Sa persistance au-delà de 3 semaines fait réaliser un bilan (recherche de cause curable)
- La cophose observée dans les fractures translabyrinthiques est définitive et incurable

B ) Complications

Syndrome cochléovestibulaire déficitaire total (fracture translabyrinthique)
Vertige rotatoire intense
Nausées, vomissements
Cophose unilatérale définitive

Risque de pneumolabyrinthe, pouvant lui-même se compliquer de méningite

Syndrome cochléovestibulaire déficitaire partiel dissocié (atteinte partielle cochléaire et/ou vestibulaire)

Fistule périlymphatique
- Cause = rupture de fenêtre (ronde ou ovale) : déchirure de mb de fenêtre ronde, fracture de la platine ou déchirure du ligament annulaire avec luxation de platine
- Hydrops « a vacuo » : surdité de perception fluctuante liée à une augmentation du rapport de pression endo- / périlymphatique
- ± troubles de l’équilibres fugaces, acouphènes

Commotion labytinthique
- Cause = fracture longitudinale ou TC sans fracture du rocher
- Surdité de perception non fluctuante, parfois évolutive
- Vertiges rotatoires itératifs de quelques minutes à quelques heures
- Voire maladie de Ménière post-traumatique

Syndrome subjectif des traumatisés du crâne (SSTC, normal dans l’évolution du TC)
- Déséquilibres de brève durée, sensation de chute aux mouvements rapides de la tête
- Acouphènes
- Céphalées postérieures
- Asthénie
- Troubles de la mémoire et du caractère, troubles du sommeil
- Examen clinique normal

Note : la persistance des symptômes au-delà d’un délai de 2 mois n’est plus du domaine du SSTC mais de la névrose post-traumatique

Vertige Positionnel Paroxystique Bénin = VPPB post-traumatique

4) PEC 1

A ) Bilan

IRM en cas de paralysie faciale
Bilan otologique complet avec audiométrie et TDM si la surdité persiste plus de 3 semaines

B ) Traitement

Mesures communes
Vertiges :
- Sd déficitaire total : traitement du vertige initial court pour accélérer la compensation ; proposer une rééducation vestibulaire en cas de persistance > 4 semaines
- VPPB post-traumatique : traitement habituel du VPPB
Antiémétiques si besoin

Mesures spécifiques
Pneumolabyrinthe : chirurgie obturatice des fenêtres (jamais de consolidation spontanée dans les fractures de la capsule labyrinthique !)

Luxations et fractures ossiculaires : chirurgie (ossiculoplastie)

PF immédiate : exploration chirurgicale en urgence ± suture du nerf facial
PF secondaire : corticothérapie anti-œdème généralement suffisante

Fistule périlymphatique : exploration chirurgicale et obturation par des fragments de graisse ou de muscle fixés à la colle biologique

Perforation de tympan : envisager la fermeture après 6 mois d’évolution (bon taux de guérison spontanée)

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