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Placenta praevia

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 16/02/21.

Dernières mises à jour
Février 2021 : création de la fiche (Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNGOF - Hémorragie (Réf. de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]

1) Généralités 1

Déf : le placenta praevia (PP) correspond à une insertion totale ou en partie du placenta sur le segment inférieur

Classification 
On distingue 4 stades selon une classification anatomique (avant le travail)
- PP latéral (Stade I de Macafee) : le bord inférieur du placenta reste à distance de l'orifice interne du col utérin (< 50 mm) 1
- PP marginal (Stade II de Macafee) : le bord inférieur du placenta affleure l'orifice interne du col utérin
- PP recouvrant partiel (Stade III de Macafee) : une partie seulement du col utérin est recouverte par le placenta
- PP recouvrant central ou total (Stade IV de Macafee) : la totalité du col utérin est recouverte par le placenta

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
hémorragie génitale abondante du 2e ou 3e trimestre Echographie obstétricale   

A ) Clinique

  • Anamnèse

- Femme multipare +++
- Antécédent de curetage, de chirurgie utérine ou de césarienne.

 

  • Examen clinique

- Hémorragie génitale abondante fait de sang rouge et coagulable (récidivante +++)
 . + contractions utérines (pas de douleurs utérines permanentes) 
 . ± instabilité hémodynamique (selon l'abondance du saignement)
- Utérus souple et indolore (entre les contractions)
- Présentation pathologique ++
- Activité cardiaque fœtale bien perçue

Note : le toucher vaginal est contre indiqué !!! Risque d'hémorragie cataclysmique !!!

B ) Paraclinique

Echographie obstétricale (doit être réalisée avant toute tentative de toucher vaginal !!)
- confirme le diagnostic 
- précise la position exacte du placenta par rapport au col utérin 

C ) Diagnostic différentiel

Hématome Rétro-Placentaire (HRP)  ++++
- Femme > 35 ans, primipare, hypertendue
- Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable
- douleurs utérines brutales, permanentes +++
- retentissement maternel sévère sans rapport 
- mort fœtale in-utéro (formes complètes)

Hématome décidual marginal0bon pronostic (petit hématome)

Hémorragie de Benckiser 0
- très mauvais pronostic
- dilacération d'un vaisseau praevia accessoire 
- hémorragie fœtale exclusive 

Rupture utérine 0 : utérus cicatriciel fragile 

3) Evolution 1

L'évolution peut être marquée par une aggravation ou une récidive des hémorragies (mode cataclysmique) ⇒ risque de choc hémorragie et de décès maternel. 

4) PEC 

A ) Bilan initial 

Bilan 

Bilan de gravité : taux d'hémoglobine 

Recherche de facteur déclenchant les contractions 
- Bilan infectieux
- Echographie obstétricale : évaluation de la quantité de liquide amniotique 

Bilan pré-opératoire 
- Groupage sanguin + Rhésus 
- Recherche d'agglutinines irrégulières 
- NFS + P
- Bilan de coagulation complet 
- Consultation pré-anesthésique 

B ) Traitement

  • Traitement médical 

Césarienne en extrême urgence pour sauvetage maternelle en cas d'hémorragie récidivante, cataclysmique

En dehors de l'urgence 
- Repos au lit avec bas de contention
- Avant 34 SA : corticothérapie prénatale +++ (prévention de la maladie des membranes hyalines) ± transfert vers une maternité de niveau 3
- Avant 33 SA : administration de sulfate de magnésium (diminution du risque d'infirmité motrice cérébrale en cas de prématurité) 
- Traitement tocolytique (après avoir éliminé un HRP) 
- Remplissage vasculaire ± transfusion sanguine 
- Surveillance ++++

  • Traitement obstétrical

Il se fait à distance et dépend de la position du placenta. 
- Césarienne prophylactique si placenta recouvrant 
- Accouchement par voie vaginale possible sous stricte surveillance si placenta non recouvrant

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