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Placenta praevia

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 16/02/21.
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– Février 2021 : création de la fiche (Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNGOF – Hémorragie (Réf. de Gynécologie obstétrique – 2018) [Indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015]

1) Généralités 1

Déf : le placenta praevia (PP) correspond à une insertion totale ou en partie du placenta sur le segment inférieur

Classification 
On distingue 4 stades selon une classification anatomique (avant le travail)
– PP latéral (Stade I de Macafee) : le bord inférieur du placenta reste à distance de l’orifice interne du col utérin (< 50 mm) 1
– PP marginal (Stade II de Macafee) : le bord inférieur du placenta affleure l’orifice interne du col utérin
– PP recouvrant partiel (Stade III de Macafee) : une partie seulement du col utérin est recouverte par le placenta
– PP recouvrant central ou total (Stade IV de Macafee) : la totalité du col utérin est recouverte par le placenta

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
hémorragie génitale abondante du 2e ou 3e trimestre Echographie obstétricale   

A ) Clinique

  • Anamnèse

– Femme multipare +++
– Antécédent de curetage, de chirurgie utérine ou de césarienne.

 

  • Examen clinique

– Hémorragie génitale abondante fait de sang rouge et coagulable (récidivante +++)
 . + contractions utérines (pas de douleurs utérines permanentes) 
 . ± instabilité hémodynamique (selon l’abondance du saignement)
– Utérus souple et indolore (entre les contractions)
– Présentation pathologique ++
– Activité cardiaque fœtale bien perçue

Note : le toucher vaginal est contre indiqué !!! Risque d’hémorragie cataclysmique !!!

B ) Paraclinique

Echographie obstétricale (doit être réalisée avant toute tentative de toucher vaginal !!)
– confirme le diagnostic 
– précise la position exacte du placenta par rapport au col utérin 

C ) Diagnostic différentiel

Hématome Rétro-Placentaire (HRP)  ++++
– Femme > 35 ans, primipare, hypertendue
– Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable
– douleurs utérines brutales, permanentes +++
– retentissement maternel sévère sans rapport 
– mort fœtale in-utéro (formes complètes)

Hématome décidual marginal0bon pronostic (petit hématome)

Hémorragie de Benckiser 0
– très mauvais pronostic
– dilacération d’un vaisseau praevia accessoire 
– hémorragie fœtale exclusive 

Rupture utérine 0 : utérus cicatriciel fragile 

3) Evolution 1

L’évolution peut être marquée par une aggravation ou une récidive des hémorragies (mode cataclysmique) ⇒ risque de choc hémorragie et de décès maternel. 

4) PEC 

A ) Bilan initial 

Bilan 

Bilan de gravité : taux d’hémoglobine 

Recherche de facteur déclenchant les contractions 
– Bilan infectieux
– Echographie obstétricale : évaluation de la quantité de liquide amniotique 

Bilan pré-opératoire 
– Groupage sanguin + Rhésus 
– Recherche d’agglutinines irrégulières 
– NFS + P
– Bilan de coagulation complet 
– Consultation pré-anesthésique 

B ) Traitement

  • Traitement médical 

Césarienne en extrême urgence pour sauvetage maternelle en cas d’hémorragie récidivante, cataclysmique

En dehors de l’urgence 
– Repos au lit avec bas de contention
– Avant 34 SA : corticothérapie prénatale +++ (prévention de la maladie des membranes hyalines) ± transfert vers une maternité de niveau 3
– Avant 33 SA : administration de sulfate de magnésium (diminution du risque d’infirmité motrice cérébrale en cas de prématurité) 
– Traitement tocolytique (après avoir éliminé un HRP) 
– Remplissage vasculaire ± transfusion sanguine 
– Surveillance ++++

  • Traitement obstétrical

Il se fait à distance et dépend de la position du placenta. 
– Césarienne prophylactique si placenta recouvrant 
– Accouchement par voie vaginale possible sous stricte surveillance si placenta non recouvrant

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