1) Généralités
Déf 0 : étiologie d’hémorragie génitale du 2e ou du 3e trimestre due à un décollement prématuré du placenta normalement inséré.
Physiopathologie : décollement prématuré du placenta normalement inséré ⇒ hématome entre utérus et placenta.
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| hémorragie génitale 2e ou 3e trimestre sang peu abondant de sang noirâtre |
Echographie obstétricale |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Terrain
– Femme primipare > 35 ans
– HTA
– Tabac, cocaïne
– Prééclampsie
-
Examen physique
– Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable
– Douleurs utérines brutales, permanentes ++++
– Retentissement maternel sévère (aucun rapport avec l’abondance des hémorragies)
. femme prostrée
. état de choc
. tachycardie
. TA variable, parfois élevée (HTA gravidique)
– Contracture utérine permanente et douloureuse (ventre de bois) +++
– Albuminurie significative (recherche sur sonde d’évacuation des urines)
– Pas de perception de l’activité cardiaque fœtale (mort fœtale dans les formes complètes)
B ) Paraclinique
Echographie obstétricale
– HRP rarement visible dans les formes antérieures et récentes
– Diagnositc d’élimination ++ : position haute du placenta à distance du segment inférieur
– Image anéchogène entre placenta et utérus 0
– L’absence d’image visible à l’échographie n’élimine pas le diagnostic.
Examen anatomopathologique du placenta (après la délivrance)
Note : le diagnostic est confirmé à l’intervention (caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta)
C ) Diagnostic différentiel
Placenta praevia ++++
– Femme multipare ++
– Hémorragie abondante fait de sang rouge incoagulable
– Utérus souple et indolore entre les contractions
– Activité cardiaque bien perçu (la plupart du temps)
Autres causes d’hémorragie génitale du 3e trimestre
3) Evolution 1
La forme complète engage le pronostic vital du fœtus (MFIU) et de la mère (CIVD).
La classification de Sher tient compte de la gravité de l’HRP 0
Stade 1 : Gravité minime avec métrorragie isolée
Stade 2 : Gravité modérée avec hypertonie utérine et enfant vivant
Stade 3A : Gravité sévère avec mort fœtale et absence de coagulopathie
Stade 3B : Gravité sévère avec mort fœtale avec coagulopathie
4) PEC 1
A ) Bilan initial
| Bilan |
| Bilan de gravité : – Taux d’hémoglobine – Echographie obstétricale : vitalité du fœtus, recherche d’un RCIU – Doppler des artères utérines – Enregistrement cardiotocographique (recherche d’une altération du rythme cardiaque fœtale, recherche des CU) Bilan pré-opératoire – Groupage sanguin + Rhésus – Recherche d’agglutinines irrégulières – NFS + P – Bilan de coagulation complet avec dosage du fibrinogène – Consultation pré-anesthésique |
B ) Traitement
-
Traitement médical en urgence
– Oxygénation
– Remplissage vasculaire (choc hémorragique)
– Traitement de la défibrination par apport éventuel de plasma frais congelé, de fibrinogène, de plaquettes.
– Traitement d’un éventuel HTA gravidique
-
Traitement obstétrical
– Césarienne en urgence en cas d’altérations sévères du RCF
– Le déclenchement immédiat du travail se fait selon le toucher vaginal (statut cervical, accessibilité des membranes)
. Membranes accessibles : rupture des membranes ⇒ déclenchement du travail + effet antalgique
. Membranes inaccessibles : maturation cervicale par les prostaglandines
Notes
– l’anesthésie péridurale est contre-indiquée dans les cas de CIVD
– prioriser dans ces cas les antalgiques par voie parentérale
-
Surveillance
| Bilan |
|
Avant et après l’expulsion |
C) Prévention
Prévention pour les grossesses ultérieures
– Arrêt cocaïne et tabac
– Prise d’aspirine (utilisation empirique et mal documentée dans cette indication)
