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Hématome rétro-placentaire

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 16/02/21.
Dernières mises à jour
– Février 2021 : création de la fiche (Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNGOF – Hémorragie (Réf. de Gynécologie obstétrique – 2018) [Indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015]

1) Généralités 

Déf 0 : étiologie d’hémorragie génitale du 2e ou du 3e trimestre due à un décollement prématuré du placenta normalement inséré.  

Physiopathologie : décollement prématuré du placenta normalement inséré ⇒ hématome entre utérus et placenta.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
hémorragie génitale 2e ou 3e trimestre
sang peu abondant de sang noirâtre
Echographie obstétricale 

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain
– Femme primipare > 35 ans
– HTA
– Tabac, cocaïne 
– Prééclampsie 

  • Examen physique

– Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable 
– Douleurs utérines brutales, permanentes ++++
– Retentissement maternel sévère (aucun rapport avec l’abondance des hémorragies) 
 . femme prostrée 
 . état de choc 
 . tachycardie 
 . TA variable, parfois élevée (HTA gravidique)  
– Contracture utérine permanente et douloureuse (ventre de bois) +++
– Albuminurie significative (recherche sur sonde d’évacuation des urines)
– Pas de perception de l’activité cardiaque fœtale (mort fœtale dans les formes complètes) 

B ) Paraclinique

Echographie obstétricale 
– HRP rarement visible dans les formes antérieures et récentes 
– Diagnositc d’élimination ++ : position haute du placenta à distance du segment inférieur 
– Image anéchogène entre placenta et utérus 
– L’absence d’image visible à l’échographie n’élimine pas le diagnostic.

Examen anatomopathologique du placenta (après la délivrance)

Note : le diagnostic est confirmé à l’intervention (caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta)

C ) Diagnostic différentiel

Placenta praevia ++++ 
– Femme multipare ++
– Hémorragie abondante fait de sang rouge incoagulable 
– Utérus souple et indolore entre les contractions
– Activité cardiaque bien perçu (la plupart du temps)

Autres causes d’hémorragie génitale du 3e trimestre

3) Evolution 1

La forme complète engage le pronostic vital du fœtus (MFIU)  et de la mère (CIVD).

La classification de Sher tient compte de la gravité de l’HRP 0 
Stade 1 : Gravité minime avec métrorragie isolée 
Stade 2 : Gravité modérée avec hypertonie utérine et enfant vivant 
Stade 3A : Gravité sévère avec mort fœtale et absence de coagulopathie
Stade 3B : Gravité sévère avec mort fœtale avec coagulopathie 

4) PEC 1

A ) Bilan initial

Bilan
Bilan de gravité :
– Taux d’hémoglobine
– Echographie obstétricale : vitalité du fœtus, recherche d’un RCIU
– Doppler des artères utérines 
– Enregistrement cardiotocographique (recherche d’une altération du rythme cardiaque fœtale, recherche des CU)

Bilan pré-opératoire 
– Groupage sanguin + Rhésus 
– Recherche d’agglutinines irrégulières 
– NFS + P
– Bilan de coagulation complet avec dosage du fibrinogène 
– Consultation pré-anesthésique 

B ) Traitement

  • Traitement médical en urgence

– Oxygénation 
– Remplissage vasculaire (choc hémorragique)
– Traitement de la défibrination par apport éventuel de plasma frais congelé, de fibrinogène, de plaquettes.
– Traitement d’un éventuel HTA gravidique

  • Traitement obstétrical

– Césarienne en urgence en cas d’altérations sévères du RCF
– Le déclenchement immédiat du travail se fait selon le toucher vaginal (statut cervical, accessibilité des membranes)
. Membranes accessibles : rupture des membranes ⇒ déclenchement du travail + effet antalgique 
. Membranes inaccessibles : maturation cervicale par les prostaglandines 

Notes
– l’anesthésie péridurale est contre-indiquée dans les cas de CIVD
– prioriser dans ces cas les antalgiques par voie parentérale

  • Surveillance

Bilan

Avant et après l’expulsion 
– Clinique
 . pouls, TA, état général, diurèse
 . hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance 
– Paraclinique 
 . NFS +P, hématocrite, bilan de coagulation dont le fibrinogène

 

C) Prévention

Prévention pour les grossesses ultérieures 
– Arrêt cocaïne et tabac
– Prise d’aspirine (utilisation empirique et mal documentée dans cette indication)

 

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