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Rétention aiguë d’urine

RAU

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 21/09/20.


Dernières mises à jour
- Septembre 2020 : relecture, quelques ajouts partie thérapeutique (Camille)
- Novembre 2018 : relecture avec la 4e édition du réf d'urologie, modifications mineures (Vincent)
- Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CFU (Réf. collège d’Urologie - 2018) [Indisponible en ligne]
1B : CNUMU 1ère édition 2016 – item 342 (référentiel des enseignants en médecine d’urgence)
2 : Mesure du contenu vésical par technique ultrasonique (rapport d’évaluation HAS - 2008)

1) Généralité 1A

Déf : impossibilité totale d’uriner malgré une vessie remplie (exclut les causes sus-vésicales considérées comme des anuries)

Physiopathologie : 3 éléments sont nécessaires à la vidange vésicale
- Vessie compliante (souplesse) et contractile (détrusor efficace)
- Intégrité de la filière urétrale : col vésical, prostate, sphincter strié, structures de voisinage
- Synergie vésico-sphinctérienne : capacité du système nerveux local à contrôler les phases de remplissage et de miction, contraction du détrusor quand le sphincter urétral est parfaitement relâché

Epidémiologie : touche majoritairement des hommes âgés (pathologie prostatique)

Etiologies

Obstacle sous-vésical +++
- Hypertrophie bénigne de prostate
- Prostatite
- Cancer de la prostate avancé (T3-T4)
- Sténose de l’urètre post-traumatique ou infectieuse
- Prolapsus génital
- Fécalome
- Phimosis serré
- Lithiase enclavée dans le col vésical, ou urétrale 1B (rare)

Altération de la commande neurologique
- Neuropathie diabétique
- Sclérose en plaques
- Compression médullaire
- Parkinson
- AVC
- Malformations médullaires (spina bifida…)
- Causes médicamenteuses : anticholinergiques (nombreuses classes !), morphiniques, autres (sympathomimétiques, β2-mimétiques et inhibiteurs calciques)

Défaut de contraction vésicale (rare)
- Caillotage vésical
- Vessie claquée

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Globe vésical, douleur pelvienne ± écho vésicale si doute

A ) Clinique

Anamnèse
- ATCD urologiques et neurologiques
- Etat algique, anxieux et agité avec envie d’uriner permanente, pressante et douloureuse.
- Signes d’IU : brûlures mictionnelles et autres SFU, fièvre ou frissons
- Hématurie précédant le RAU : causes infectieuses ou tumorales (cf. fiche Hématurie)

Clinique
- Globe vésical +++ : voussure à convexité supérieure, mate à la percussion, souvent très douloureux (sauf neuropathie diabétique et traumatisé rachidien)
- TR systématique : arguments pour des pathologies prostatiques ou un fécalome

Note : chez le sujet âgé, penser à un RAU devant un tableau neurologique (désorientation, agitation)

B ) Paraclinique

Echo vésicale en cas de doute (douleur absente)

Notes
- Le RAU provoque une élévation des PSA, il est inutile de les doser dans ce contexte ! 1A, 1B
- Une mesure du volume retenu peut être obtenu facilement par un échographe vésical portable (Bladderscan), souvent aussi performant que l’écho classique après 7 ans. Sa disponibilité évite bon nombre de sondages à demeure inutiles 2

C ) Diagnostic différentiel

Distinction avec les causes d’anurie (causes sus-vésicales) grâce à la présence d’un globe douloureux et d’une envie d’uriner.

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

En cas d’évolution en IRA, celle-ci disparait rapidement après dérivation, mais la dilatation des cavités pyélocalicielles peut persister plusieurs semaines à l’échographie.

Une rétention > 600 cc dans la vessie a valeur négative sur le pronostic.

B) Complications

IRA obstructive

Syndrome de levée d’obstacle SLO : polyurie osmotique parfois majeure pouvant amener au collapsus

Hématurie a vacuo : macroscopique, en cas de vidange trop rapide (rupture des veines sous-muqueuses 1B) ± troubles de l’hémostase

Vessie claquée : par distension du détrusor (± diverticules par la suite)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Initial : Aucun bilan ne doit retarder la PEC ! Dérivation dès suspicion clinique, après recherche des CI éventuelles (hémostase avant un KT sus-pubien si suspicion de troubles de l'hémostase)

Après dérivation :
- ECBU systématique
- Surveillance horaire de la diurèse (SLO si polyurie > 1L / heure)
- Créatininémie et ionogramme
- ± échographie rénale si fièvre ou IRA

Bilan étiologique et de retentissement non-urgent

Examen Indication
Echo vésico-prostatique : résidu post-mictionnel, épaississement pariétal, volume prostatique, identification de tumeurs ou de lithiase Systématique
Débitmétrie à distance (?)
Fibroscopie UV / UCRM
Systématique si hématurie macroscopique associée ou difficultés de sondage (sténose urétrale?)
Bilan urodynamique Pathologie neurologique
Uro-TDM 1B Pathologie tumorale (bilan d’extension / préthérapeutique)

B ) Traitement

  • Traitement étiologique

+++

  • Dérivation des urines

On quantifie les urines à ce moment quelle que soit la méthode

Sondage à demeure : acte infirmier réalisé dans des conditions d’asepsie et de stérilité, accompagné d’un médecin lors du premier sondage chez l’homme.  

Méthodes / précautions :
- Maintien du système clos (pas de déconnexion sonde-poche collectrice)
- Eviter les sondes de petit calibre en 1ere intention (Si suspicion HBP: Sonde charnière 18-20).

- Ne pas utiliser de sérum phy car risque de cristallisation, préférer eau PPI.
- Prélèvement aseptique d’urine pour l’ECBU
- Système déclive pour éviter toute stase urinaire = poche en dessous de la vessie
- Sonde à double courant si hématurie
- Toujours recalloter le patient pour prévenir le paraphimosis
- CI absolue en cas de sténose ou traumatisme urétral, CI relative en cas de prostatite ou de sphincter urinaire artificiel (désactivation préalable)

KT sus pubien : acte médical réalisé dans des conditions d’asepsie et de stérilité, réalisé en cas de CI ou d’échec du sondage à demeure. Moins de complications à moyen et long terme. Les avantages sont : pas de fausse route urétrale, épreuve de clampage possible, bon système de drainage à moyen terme

Méthode / précautions :
- Incision sous AL : au croisement de la ligne médiane de l’abdomen et de la ligne horizontale 2 travers de doigt au dessus de la symphyse pubienne
- CI absolue si absence de globe vésical, pontage vasculaire en région sus-pubienne (fémoro-fémoral croisé)
- CI relative si risque hémorragique, cicatrice de laparotomie (écho préalable) ou ATCD de tumeur de la vessie

  • Arrêt dérivation

Épreuve d’ablation de sonde ou de clampage de KT :
- quelques jours après l’épisode et après PEC étiologique.
- Suivi du résidu post-mictionnel + avis spécialisé habituellement demandé.

Chez l’homme, mise sous alpha-bloquant (++ si HBP impliquée)

C ) Prévention

Vidange vésicale progressive : clamper la sonde 15 minutes tous les 500mL 0
En cas de SLO, apport hydrosodé IV pour compenser les pertes

6 Commentaires

  1. Aria Saffarian Tousi

    Bonjour, dans les étiologies “obstacle sous-vésical”, pourrions-nous rajouter compression de l’urètre par l’utérus gravide chez une femme enceinte? Merci

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      Cela occasionne plutôt une pollakyurie, de là à engendrer une RAU ?!?

      Réponse
  2. Camille H.

    Selon urofrance: “Une rétention d’urine peut se développer si l’utérus gravide est rétro versé ou s’il existe une masse pelvienne. Cette rétention disparaît le plus souvent après 16 semaines de gestation, lorsque l’utérus remonte de l’enceinte pelvienne.”

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      Mais il s’agit d’une RAU avec PEC par sonde, ou simplement une “rétention chronique” de style reste mictionnel ???

      Réponse
  3. Fadoua

    Bonjour, à quoi sert de mesurer le RPM?

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      Je pense qu’il s’agit de vérifier l’état fonctionnel de la vessie à distance de la rétention

      Réponse

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires.Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement.N'hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci !

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Item(s) ECNi : item 342

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• CNUMU-APNET 3e édition (Réf. de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CFU (Réf. d’Urologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.

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