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Vascu

Syndrome coronarien aigu non ST+

NSTEMI, SCA non ST+

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 16/02/20.

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 334


Dernières mises à jour
Février 2020 : mise à jour du référentiel de cardiologie, modifications mineures (Vincent)
Juillet 2018 : ajout de la reco HAS 2018 (Thomas)
Mai 2017 : relecture avec la 2e édition du réf. de cardiologie et la nouvelle reco ESC (2015). Modification des niveaux de risque, nombreux changements partie traitement (Vincent)
16 nov. 2012 modification de la PEC selon les reco ESC 2011 et ajout de la reco de l’HAS sur les gestes endoscopiques (Thomas)
novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFC 3e édition 2019 (référentiel des enseignants de cardiologie – indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015)
2 : Management of ACS non ST + / texte complet (ESC guidelines ; 2015) [en anglais] 3 : Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (RBP – ESC, 2016) [En anglais]
4 : Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien (RBP – HAS, 2013. Synthèse 1 / Synthèse 2)
5 : Pertinence des soins en cardiologie – Maladie coronarienne (Autre – HAS, 2018)
Sommaire
1) Généralités
– Physio / étio
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Différentiel
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1

Déf :  Ischémie myocardique aiguë par occlusion d'une artère. On distingue :
- SCA non ST+ : occlusion partielle de l'artère, avec ou sans nécrose
- SCA ST+ : occlusion totale de l'artère

Remarque : l'ancienne terminologie ne doit plus être utilisé
- Infarctus du myocarde (IdM) : nécrose myocardique, présente dans tous SCA ST+ et certains SCA non ST+
- Angor instable :  SCA non ST+ sans nécrose

  • Physio / étio 0

Les 2 mécanismes sont souvent associés.

Organique : diminution du calibre des artères coronaires 
- athérome +++ (rupture / érosion de plaque)
- spasme coronaire (angor de Prinzmétal)
- anomalie congénitale des coronaires
- artérite non athéromateuse, chimio (5FU ++), radiothérapie thoracique

Fonctionnel : diminution apport / augmentation besoin
- tachycardie / bradycardie importante
- Insuffisance / rétrécissement aortique
- choc, hypoxémie, anémie profonde
- crise aiguë hypertensive

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur d'angor + chronologie ECG

A ) Clinique

Anamnèse : Douleur caractéristique d'une douleur angineuse mais de chronologie différente
- douleur spontanée, prolongée (>20 min), ne cédant pas immédiatement après la prise de dérivés nitrés
- angor d'effort (CCS2-3) de novo ou d'aggravation récente
- infarctus récent

Douleur angineuse typique :
– siège = médiothoracique en barre, parfois épigastrique
– irradiation = épaules, avant-bras, poignets, mâchoire, parfois dans le dos
– type = constrictive, angoissante
– intensité = variable
– chronologie = selon type angor (cf ci-dessus)
La douleur peut-être atypique (siège épigastrique ou limité aux irradiations) voire absente (infarctus silencieux du diabétique)

Examen clinique : souvent normal ! Recherche
- signe d'une cause sous-jacente
- signe de mauvaise tolérance

B ) Paraclinique

ECG  : dans les 10 minutes après l'admission !
- per-critique : modification variable du segment ST et/ou de l'onde T (tout sauf sus-décalage permanent du ST). Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic !
- post-critique : souvent normal

Troponine : peuvent être positives (SCA non ST+ avec nécrose) ou négatives...
!! Le dosage de la troponine ne doit pas être réalisé en ambulatoire !! 3

C ) Diagnostics différentiels

- Autres causes de précordialgie :  RxT et ETT recommandée
- Autres causes d'élévation de la troponine

3) Evolution 1

Complication : évolution en SCA ST+ !

On définit 4 niveaux de risque :

Risque Critères clinique / paraclinique Score GRACE
Très haut - Douleur persistante ou récidivant malgré traitement / angor réfractaire.
- Signe de choc ou d'insuffisance cardiaque
- Arythmie ventriculaire grave
- Sus-décalages ST paroxystiques ou modifications récidivantes du segment ST ou de l’onde T
-
Haut - Tropo élevé
- Variation du segment ST ou de l'onde T
> 140
Moyen - FEVG < 40%
- Diabète, insuffisance rénale, ATCD d'infarctus récent, d'angioplastie, de pontage
110 - 140
Bas - Absence de récidive angineuse
- Pas de signe d'insuffisance cardiaque
- Tropo négative à H0 et H6
- Pas d'anomalie de l'ECG à H0 et H6-12
< 110

4) PEC

A ) Bilan 1

  • Coronarographie

Systématique. Le délai d'urgence est conditionné par le risque d'évolution en SCA ST+
- Haut risque : coro immédiate (< 2h si très haut risque, < 24h si haut risque)
- Risque moyen : coro rapide (< 72h)
- Bas risque : examen non-invasif (cf. maladie coronaire stable), coro si signes s'ischémie

  • Bilan à distance (après coro)

> Recherche d'autres localisations de l'athérome
> Bilan des FdR CV
> Bilan de la fonction cardiaque

B ) Traitement 2

! Hospitalisation en USIC avec monitoring ECG !

  • Pré-coronarographie

Anti-ischémique
- Dérivé nitré initialement pour calmer la douleur, sublingual ou IV si tachycardie, hypertension ou dysfonction VG
- Béta-bloquant ajoutés immédiatement en l'absence de CI (OAP, choc)
- Anti-calcique si composante vasospastique ou symptôme persistant malgré béta-bloquant ou CI des béta-bloquant

Notes : les DHP ne sont jamais prescrites isolément 1

Aspirine : dose de charge 150 mg IVD ou 150-300 mg PO

Anti-agrégants plaquettaires :
- 3 antagonistes des récepteurs à l’ADP sont recommandés pour une période de 12 mois (voir tableau ci-dessous)
- Les anti-GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban) sont recommandés au décours de la coro si risque très élevé ou complications thrombotiques

Molécule Indications CI Posologie
Ticagrelor Risque modéré à élevé ATCD d’AVC hémorragique, saignement actif bolus 180 mg puis 90 mg x2/j
Prasugrel
(N'EST PLUS INDIQUE ! 5)
Risque modéré à élevé ATCD d’AIT/AVC, patients > 75 ans ou < 60 kg bolus 60 mg puis 10 mg/j
Clopidogrel Bas risque 1
CI au ticagrelor et au prasugrel
  bolus 300-600 mg puis 75 mg/j

TAC : en vue de la coronarographie, arrêt après l'intervention en général
- Fondaparinux en première intention, avec un bolus d'HNF au décours de la coro
- En alternative, Enoxaparine ou HNF
- La Bivaluridine est une alternative au couple HNF + antiGPIIb/IIIa 0

Antalgique

  • Coronarographie - Revascularisation

Systématique !

Type :
- angioplastie trans-luminale (stent)
- pontage aorto-coronarien

  • Au long cours

Mnémo : C BASIC NEO

Règles hygiéno-diététique :
- Correction des FdR CV
- sport régulier infra-symptomatique 0

Médicaments :
- Beta-bloquant sauf CI. Objectifs FC repos = 60 bpm / à l'effort = 130 bpm
- Aspirine systématique 75-100 mg/j
- Statine pour obj LDLc < 1 g/L (ou 0.7 selon les sources) 1
- IEC ou ARA2 dans certaines conditions (HTA, diabète, FEVG < 40%...)
- [Clopidogrel] Attention, 2 autres médicaments sont préférables au clopidogrel : le prasugrel et le ticagrelor (sauf bas risque où une double antiagrégation n’est pas indiquée 1)

- Nitré au long cours 0
- [Eplerenone] Anti-aldostérone : si FEVG < 35% malgré béta-bloquant et IEC (en l'absence d'insuffisance rénale ou d'hyperkaliémie)
- Oméga 3 0

Remarque : en cas de geste endoscopique, l'arrêt des anti-aggrégants plaquettaires est à discuter selon le geste et le patient 4.

1 Commentaire

  1. MedGé

    Dans le dernier référentiel des enseignants (antérieur à la publication de l’ESC), le Clopidogrel et l’HNF +/-GP2b3a sont mentionné en 1ere intention.

    Réponse

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N'hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci !

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Recommandations et référentiels

Fiches
• CNEC - Syndromes Coronariens (Réf. de Cardiologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]

Recommandations
Chronic Coronary Syndromes (RBP - ESC, 2019) [En anglais]
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction Guidelines (RBP - ESC, 2018) [En anglais]
Endoprothèses (stents) coronaires (Fiche Bon Usage - HAS, 2018)
Maladie coronarienne (Fiche Bon Usage - HAS, 2018)
Maladie coronarienne (Guide maladie chr. - HAS, 2017)
Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (RBP - ESC, 2016) [En anglais]
Mesure de la fraction du flux de réserve coronarien (FFR) lors d’une coronarographie (Fiche Bon Usage - HAS, 2015. Argumentaire)
Bon usage des antiagrégants plaquettaires (RBP - HAS, 2012)
Syndrome coronaire aigu : pas de marqueurs biologiques en médecine ambulatoire (Fiche Bon Usage - HAS, 2010. Rapport)

Publi. scientifiques
(Section vide)


Outils de consultation

Traitement par statine après un accident cardiovasculaire : au cas par cas (Fiche Info Patient - Prescrire, 2019) [Payant]
Score de mortalité hospitalière GRACE 2009 (Outil interactif - RevMed)


Documents grand public

Maladie coronarienne (Guide Patient - HAS, 2008)
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

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