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Syndrome coronarien aigu ST+

Infarctus du myocarde, SCA ST+, STEMI

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 16 février 2020.

Cardio - Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 334


Dernières mises à jour
Février 2020 : mise à jour du référentiel de cardiologie, modifications mineures (Vincent)
Mai 2017 : relecture avec la 2e édition du réf. de cardiologie. Modifications partie traitement (Vincent)
16 nov. 2012 modification de la PEC selon les reco ESC 2012 et ajout de la reco de l’HAS sur les gestes endoscopiques.
– novembre 2012 : création de la fiche
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFC 3e édition 2019 (référentiel des enseignants de cardiologie – indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015)
2 : Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aigüe (recommandation professionnelle Smur, HAS, SFC ; avril 2007)
3 : Marqueur de nécrose dans le SCA en ambulatoire (HAS ; nov 2011)
4 : Management of ACS ST + / texte complet (ESC guidelines ; 2012) [en anglais] 5 : Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien (RBP – HAS, 2013. Synthèse 1 / Synthèse 2)
Sommaire
1) Généralités
– Physio / étio
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Différentiel
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralités 1

Déf :  Ischémie myocardique aigüe par occlusion d'une artère. On distingue :
- SCA non ST+ : occlusion partielle de l'artère, avec ou sans nécrose
- SCA ST + : occlusion totale de l'artère

Remarque : l'ancienne terminologie ne doit plus être utilisée
- Infarctus du myocarde (IdM) : nécrose myocardique, présente dans tous SCA ST + et certains SCA non ST+
- Angor instable :  SCA non ST+ sans nécrose

  • Physio / étio 0

Les 2 mécanismes sont souvent associés.

Organique : diminution du calibre des artères coronaires 
- athérome +++
- spasme coronaire (angor de Prinzmétal)
- anomalie congénitale des coronaires
- artérite non athéromateuse, chimio (5FU ++), radiothérapie thoracique

Fonctionnel : diminution apport / augmentation besoin
- tachycardie / bradycardie importante
- Insuffisance / rétrécissement aortique
- choc, hypoxémie, anémie profonde
- crise aiguë hypertensive

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur d'angor permanente ECG : onde de Pardee

A ) Clinique

Anamnèse : Douleur caractéristique d'une douleur angineuse mais très violente, permanente (>30min) et résistante à la trinitrine. Accompagnée de nausées et d'une grande angoisse.

Douleur angineuse typique :
– siège = médiothoracique en barre, parfois épigastrique
– irradiation = épaules, avant-bras, poignets, mâchoire, parfois dans le dos
– type = constrictive, angoissante
– intensité = variable
– chronologie = selon type angor (cf anamnèse)
La douleur peut-être atypique (siège épigastrique ou limité aux irradiations) voire absente (infarctus silencieux du diabétique)

Examen clinique : souvent normal ! Fébricule à partir de H6. Recherche
- signe d'une cause sous-jacente
- signe de mauvaise tolérance

B ) Paraclinique

ECG  : En Urgence ! Peut retrouver :
-  Onde de Pardee (sus-décalage du segment ST > 1mm en dérivations frontales ; >2 mm en dérivations précordiales) sur au moins 2 dérivations contiguës.
- Image en miroir (sous-décalage du segment ST dans les dérivations opposées à l'onde de Pardee)
- Bloc de branche gauche nouveau (même valeur sémiologique si douleur associée ! Peut signer un SCA inférieur). En cas de BBG connu, le diagnostic de SCA-ST+ ne peut pas être exclu à l'ECG.

Remarque : l'onde de Pardee à une valeur localisatrice

Localisation Dérivation
Antéro-septale V1-2-3
Antérieure étendue V1 à V6 ; D1, AVL
Latérale V5-V6 ; D1, AVL
Inférieure D2-3 ; AVF
Postérieure V7-V8-V9 ± V3R-V4R si extension VD

Troponine : toujours positive après H4. L'attente du résultat ne doit pas retarder la PEC !
!! Le dosage de la troponine ne doit pas être réalisé en ambulatoire !! 3

Les autres marqueurs bio ne sont plus recommandés sauf en cas de récidive d'infarctus précoce : CK-MB

C ) Diagnostic différentiel

- Autres causes de précordialgie : RxT et ETT recommandée si doute
- Autres causes d'élévation de la troponine

3) Evolution 1 

A ) Histoire naturelle

  • Clinique

Diminution des douleurs (immédiatement après reperfusion).
Début de la marche à J2, sortie à J5. Arrêt de travail 1 mois.

  • Paraclinique

ECG :
- disparition de l'onde de Pardee
- négativation (± transitoire) des onde T
- onde Q de nécrose dans le territoire atteint (>40ms et > 1mm). Apparait vers 6-12h et reste à vie. Non systématique et sans valeur pronostique.

Troponine : se normalise vers le 10e jour post-infarctus.

Autres modifications biologiques :
- Sd inflammatoire maximal à J2-J3, persistant environ 1 semaine
- Glycémie transitoirement augmentée
- Cholestérol total abaissé durant plusieurs mois

B ) Complications

  • Phase aigüe - subaigüe

Trouble du rythme :
- auriculaire (FA, flutter) : souvent régression spontanée
- ventriculaire (TV, FV) : PEC urgente !!

Trouble de la conduction : parmi les plus fréquent
- BAV nodal de l'infarctus inférieur : transitoire et bénin
- BAV infra-nodal de l'infarctus antérieur étendu : définitif, mal toléré

Péricardite aigüe : fréquente mais transitoire et bénigne.

Complication mécanique : provoque une insuffisance cardiaque
- insuffisance cardique simple (par atteinte musculaire)
- choc cardiogénique
- insuffisance mitrale aigüe / insuffisance tricuspidienne si infarctus du VD
- rupture septale / rupture de paroi libre VG

Complications thrombotiques
- Thrombose veineuse et EP
- Thrombus intra-VG et embolies systémiques

Récidive ischémique

  • A distance

Péricardite immunologique (syndrome de Dressler) : tableau inflammatoire important vers la 3e semaine, accompagné d'un épanchement pleural ou d'arthralgie. Le niveau d'anticoagulation doit être réduit.

Anévrysme ventriculaire : sus-décalage de ST persistant. Risque d'embolie systémique ++

Trouble du rythme ventriculaire tardif, grave.

Insuffisance cardiaque secondaire. Souvent due à l'association de cause mécanique (nécrose irréversible) et de causes fonctionnelles (sidération et hibernation transitoire).

4) PEC 

A ) Bilan 1

! Ne doit pas retarder la prise en charge du thrombus !

      • Bilan initial

- Scope ECG
- ETT en cas de mauvaise tolérance (recherche de complication mécanique)
- bilan bio régulier (tropo, glycémie, créatininémie, NFS)

      • Bilan à distance

> Recherche d'autres localisations de l'athérome
> Bilan des FdR CV
> Bilan de la fonction cardiaque (dont ETT !)

B ) Traitement 4

! Hospitalisation en USIC avec monitoring ECG !

      • Pré-revascularisation 

Aspirine : 250 mg IV puis 75 mg/j PO au long cours 1

Anti-agrégants plaquettaires :
- 3 antagonistes des récepteurs à l’ADP sont recommandés pour une période de 12 mois
- Les anti-GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban) sont recommandés au décours de la coro en cas complications thrombotiques 4 (« optionnel en cas de thrombus volumineux » 1)

Molécule Indications CI Posologie
Ticagrelor ICP 1ère intention ATCD d’AVC hémorragique, saignement actif bolus 180 mg puis 90 mg x2/j
Prasugrel ICP 1ère intention ATCD d’AIT/AVC, patients > 75 ans ou < 60 kg bolus 60 mg puis 10 mg/j
Clopidogrel Seul indiqué dans la fibrinolyse !
Si CI au ticagrelor et au prasugrel dans l’angioplastie
bolus 300-600 mg puis 75 mg/j

TAC :
– Bivalirudine de préférence dans l’angioplastie, non-indiquée si fibrinolyse
– Enoxaparine (ou HNF plutôt en dernière intention) si fibrinolyse ou angioplastie
- Fondaparinux : indiqué chez les patients fibrinolysés par streptokinase (grade IIa) / non-recommandé en angioplastie primaire (grade III)

Antalgique = morphine souvent nécessaire

Remarque 1 :
- Les dérivés nitrés per os sont utilisés pour le test diagnostique mais pas en thérapeutique (les vasodilatateurs peuvent être dangereux en cas d’atteinte du ventricule droit).
- Une oxygénothérapie peut-être utile
- Les β-bloquants peuvent être débutés avant la revascularisation mais en USIC.

      • Revascularisation 

Systématique pour tout patient avec douleur persistante < 12h ET sus-décalage persistant du ST ou nouveau bloc de branche gauche. Il existe 2 techniques :

Fibrinolyse : réalisable partout et précocement, mais moins bonne efficacité et risque hémorragique majeur. Indiqué si
- délai de PEC en salle de coro > 2h
- délai de PEC en salle de coro > 1h30 et IdM étendu avec début des douleurs < 2h
! Une coronarographie est systématique ensuite ! 

Intervention coronarienne percutanée (ICP) : pose d’un stent lors d’une coronarographie : d’emblée (primaire), après fibrinolyse (ICP de sauvetage) ou à distance d’une fibrinolyse (secondaire). Très efficace mais nécessité de matériel. Indiqué si :
- délai de PEC en salle de coro < 2h et IdM limité ou douleur > 2h
- CI à la fibinolyse ou échec de la fibrinolyse

      • Au long cours

Mnémo : C BASIC NEO

Règles hygiéno-diététique :
- Correction des FdR CV
- reprise progressive d'une activité physique (± centre de réadaptation au départ)

Médicaments :
- Beta-bloquant sauf CI. Objectifs FC repos = 60 bpm / à l'effort = 130 bpm
- Aspirine systématique
Statine pour obj LDLc < 1 g/L (ou 0.7 g/L 1)
- IEC ou ARA2 dans certaines conditions (HTA, diabète, FEVG < 40%...)
- [Clopidogrel] Attention, 2 autres médicaments sont préférables au clopidogrel : le prasugrel et le ticagrelor

- Nitré au long cours 0
- [Eplerenone]  Anti-aldostérone : si FEVG < 40%, insuffisance cardiaque ou diabéte (en l'absence d'insuffisance rénale ou d'hyperkaliemie)
- Oméga 3 0

Remarque : en cas de geste endoscopique, l'arrêt des anti-agrégants plaquettaires est à discuter selon le geste et le patient 5.

3 Commentaires

  1. admin

    Dans le dernier référentiel des enseignants (antérieur à la publication de l’ESC), le Clopidogrel et l’HNF +/-GP2b3a sont mentionné en 1ere intention.

    Réponse
  2. Vincent

    Le Prasugrel était indiqué notamment pour les “patients naifs au clopidogrel”. Cette mention est présente dans la reco ESC du SCA ST+ (source 4 de cette fiche, 2012), mais elle a disparu des reco sur l’angor (2013) et le SCA non-ST (2015).
    Elle a été retirée de toutes les fiches.

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    La PEC en urgence nécessite un peu plus de clarté…

    Réponse

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N’hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci ! 

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Recommandations et référentiels

• CNUMU-APNET 3e édition (Référentiel des enseignants de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
Chronic Coronary Syndromes (RBP - ESC, 2019) [En anglais]
• CNEC - Syndromes Coronariens (Référentiel des enseignants de Cardiologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction Guidelines (RBP - ESC, 2018) [En anglais]
Endoprothèses (stents) coronaires (Fiche Bon Usage - HAS, 2018)
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (RBP - ESC, 2018) [En anglais]
Maladie coronarienne (Fiche Bon Usage - HAS, 2018)
Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation (Management of) Guidelines (RBP - ESC, 2017) [En anglais]
Maladie coronarienne (PNDS - HAS, 2017)
Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation (RBP - ESC, 2017) [En anglais]
Mesure de la fraction du flux de réserve coronarien (FFR) lors d’une coronarographie (Fiche Bon Usage - HAS, 2015. Argumentaire)
Bon usage des antiagrégants plaquettaires (RBP - HAS, 2012)
Syndrome coronaire aigu : pas de marqueurs biologiques en médecine ambulatoire (Fiche Bon Usage - HAS, 2010. Rapport)


Outils de consultation

Traitement par statine après un accident cardiovasculaire : au cas par cas (Fiche Info Patient - Prescrire, 2019) [Payant]
Score de mortalité hospitalière GRACE 2009 (Outil interactif - RevMed)


Documents grand public

Maladie coronarienne (Guide Patient - HAS, 2008)
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

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