Angor chronique stable

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 334


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout du rapport d’évaluation HAS 2015 sur la mesure de FFR (Vincent)
Mai 2017 : relecture avec la 2e édition du réf. de cardiologie et la nouvelle reco ESC (2013). Ajout de précisions sur le diagnostic dans les présentations atypiques, et sur certains traitements (Vincent)
– 16 nov. 2012 Ajout de la reco de l’HAS sur les gestes endoscopiques (Thomas)
novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFC 2e édition 2015 (référentiel des enseignants de cardiologie)
2 : Management of stable coronary artery disease / texte complet (ESC guidelines ; 2013)
3 : Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de geste endoscopique chez le coronarien (RCP de l’HAS, juin 2012)
4 : Mesure de la fraction du flux de réserve coronarien FFR lors d’une coronarographie (Rapport d’évaluation des technologies de santé HAS, 2015)
Sommaire
1) Généralités
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 0 

Déf :  Ischémie myocardique par insuffisance d’apport en oxygène lors d’un effort.

Epidémio 2 : difficile à estimer vu fréquence élevée et la variété de présentation. La prévalence atteint 13% chez les hommes de > 65 ans, et l’incidence jusqu’à 4% après 75 ans (sexes confondus).

  • Physio / étio

Les 2 mécanismes sont souvent associés.

Organique : diminution du calibre des artères coronaires 
– athérome +++ (ischémie d’effort pour une sténose > 50-70% du diamètre endoluminal ; ischémie permanente si > 90%)
– spasme coronaire (angor de Prinzmétal)
– anomalie congénitale des coronaires
– artérite non athéromateuse, chimio (5FU ++), radiothérapie thoracique

Fonctionnel : diminution apport / augmentation besoin
– tachycardie / bradycardie importante
– Insuffisance / rétrécissement aortique
– choc, hypoxémie, anémie profonde
– crise aigüe hypertensive

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur d’angor typique Epreuve d’effort

A ) Clinique

Anamnèse : Douleur angineuse typique survenant exclusivement à l’effort, cédant en quelques seconde après la prise de trinitrine ou en quelques minutes à l’arrêt de l’effort

Douleur angineuse typique :
– siège = médiothoracique en barre, parfois épigastrique
– irradiation = épaule, avant-bras, mâchoire
– type : constrictive, angoissante
– intensité = variable
– chronologie = selon type angor (cf ci-dessus)

Remarque : classification de l’angor en 4 stades selon la Canadian Cardiovascular Society (CCS) 1,2 :

Stade CCS Apparition douleur
1 effort prolongé
2 activité physique normale
3 vie quotidienne
4 moindre effort

Formes atypiques :
– Asymptomatique chez 20% des coronariens, jusqu’à 40% en cas de diabète = ischémie silencieuse d’effort
– Blockpnée ou palpitations d’effort
– Dyspnée d’effort liée à une insuffisance ventriculaire gauche en cas d’ischémie étendue

Examen clinique : normal ! Recherche d’une étiologie

B ) Paraclinique

ECG de repos : indispensable, mais normal !

Epreuve d’effort : ssi CCS 1-2 sans CI. Trois types :
– ECG d’effort (première intention, pas de valeur localisatrice)
– Scintigraphie de stress (valeur localisatrice)
– Echo de stress (valeur localisatrice, disponibilité limitée)

Coronographie (à visée diagnostique) : si CI à l’épreuve d’effort, CCS 3-4

Cas particuliers :
– Diagnostic de l’ischémie silencieuse d’effort : nécessite 2 examens concordants pour éviter les faux positifs (e.g. ECG + scintigraphie d’effort ou coronarographie)
– Diagnostic d’un angor de Prinzmetal sans sténose surajoutée / sans ischémie documentée à l’ECG : test au à la méthylergométrine (vasoconstricteur) au cours de la coro

3) Evolution 1 

Complication : évolution en SCA !

Facteur de mauvais pronostic :
– CCS 3-4
– critères ECG : seuil ischémique bas
– critères isotopique – écho : plusieurs segments atteints, FEVG < 40%
– critères coro : lésions pluritronculaires / tronc coronaire gauche / IVA proximal, FEVG < 40%

4) PEC 1 

A ) Bilan

Clinique :
– Recherche d’autres localisations de l’athérome
– Bilan des FdR CV

Paraclinique 2 :
– bilan biologique initial  :  bilan lipidique, glycémie, NFS, iono-bilan rénal, ± tropo et TSH si point d’appel clinique
– ETT recommandé chez tous les patients (évaluation FEVG ++) ± RxT si forme atypique ou suspicion d’affection pulmonaire

Coronarographie : indiqué dans le bilan si
– facteur de mauvais pronostic
– angor 3-4 résistant au traitement
– pré-chirurgical (quelque soit la chirurgie)

Note 4 : au cours de la coronarographie, “La mesure de FFR [fractional flow reserve] présente un rapport bénéfice/risque favorable en cas de lésions pluritronculaires ou de lésions intermédiaires pour lesquelles les examens antérieurs n’ont pas été contributifs ou n’ont pu être réalisés”, permettant de guider une décision d’angioplastie par stent actif.

B ) Traitement

  • De la crise

Arrêt de l’effort et prise de trinitrine sub-linguale.
! Consultation immédiate si la douleur persiste ! 

  • Au long cours 

Mnémo : C BASIC

Règles hygiéno-diététique : 
Correction des FdR CV
– sport régulier infra-symptomatique

Médicaments :
Beta-bloquant en première intention comme traitement anti-ischémique. Objectifs FC repos = 60 bpm / à l’effort = 130 bpm
Aspirine 75 mg/j systématique
Statine systématique. Objectif LDLc < 1 g/L
IEC ou ARA2 dans certaines conditions (HTA, diabète, FEVG < 40%…)
Clopidogrel 75 mg/j : si intolérance à l’aspirine ou atteinte plurivasculaire ; en association avec aspirine si stent.

Particularités des traitements anti-ischémiques :
. En cas d’angor de Prinzmetal : CI aux β-bloquants , ICa en 1ère intention : nifédipine + (vérapamil ou nicorandil)
. Inhibiteurs calciques (ICa) et ivabradine en 2e ligne, si CI aux β-bloquants ou en association
. Autres en adjuvants : dérivés nitrés à action prolongée, nicorandil ou molsidomine selon la tolérance et l’effet recherché sur la FC et la PA

Remarque : en cas de geste endoscopique, l’arrêt des anti-agrégants plaquettaires est à discuter selon le geste et le patient 3.

  • Revascularisation

Indication : 
– persistance des symptômes malgré traitement 
– sténose étendue ou du tronc coronaire gauche 

Type :
– angioplastie trans-luminale (stent), de préférence en per-cutanée
– pontage aorto-coronarien 

2 réflexions au sujet de « Angor chronique stable »

  1. Les nouvelles recommandations ESC (2011 et 2012) modifie la prise en charge au long cours des SCA, sans parler de l’angor chronique stable. Cependant, une harmonisation des PEC semblera logique.

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