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Angor chronique stable

Angine de poitrine stable, Syndrome coronarien chronique

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 16/02/20.

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 334

Dernières mises à jour
Février 2020 : mise à jour du référentiel de cardiologie, modification des critères de haut risque indiquant une revascularisation et autres modifications mineures (Vincent)
Mars 2019 : ajout du rapport d’évaluation HAS 2015 sur la mesure de FFR (Vincent)
Mai 2017 : relecture avec la 2e édition du réf. de cardiologie et la nouvelle reco ESC (2013). Ajout de précisions sur le diagnostic dans les présentations atypiques, et sur certains traitements (Vincent)
– 16 nov. 2012 Ajout de la reco de l’HAS sur les gestes endoscopiques (Thomas)
novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFC 3e édition 2019 (référentiel des enseignants de cardiologie – indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015)
2 : Management of stable coronary artery disease (ESC guidelines ; 2013)
3 : Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien (RBP – HAS, 2013. Synthèse 1 / Synthèse 2)
4 : Mesure de la fraction du flux de réserve coronarien (FFR) lors d’une coronarographie (Autre – HAS, 2015. Argumentaire)
Sommaire
1) Généralités
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 0 

Déf :  Ischémie myocardique par insuffisance d'apport en oxygène lors d'un effort.

Epidémio 2 : difficile à estimer vu fréquence élevée et la variété de présentation. La prévalence atteint 13% chez les hommes de > 65 ans, et l’incidence jusqu’à 4% après 75 ans (sexes confondus).

  • Physio / étio

Les 2 mécanismes sont souvent associés.

Organique : diminution du calibre des artères coronaires 
- athérome +++ (ischémie d'effort pour une sténose > 50-70% du diamètre endoluminal ; ischémie permanente si > 90%)
- spasme coronaire (angor de Prinzmétal)
- anomalie congénitale des coronaires
- artérite non athéromateuse, chimio (5FU ++), radiothérapie thoracique

Fonctionnel : diminution apport / augmentation besoin
- tachycardie / bradycardie importante
- Insuffisance / rétrécissement aortique
- choc, hypoxémie, anémie profonde
- crise aigüe hypertensive
- hyperthyroïdie

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur d'angor typique Epreuve d'effort

A ) Clinique

Anamnèse : Douleur angineuse typique survenant exclusivement à l'effort, cédant en quelques seconde après la prise de trinitrine ou en quelques minutes à l'arrêt de l'effort

Douleur angineuse typique :
– siège = médiothoracique en barre, parfois épigastrique
– irradiation = épaules, avant-bras, poignets, mâchoire, parfois dans le dos
– type = constrictive, angoissante
– intensité = variable
– chronologie = apparition selon classification CCS (cf ci-dessous)

Classification de l'angor en 4 stades selon la Canadian Cardiovascular Society (CCS) :

Stade CCS Activités quotidiennes
Apparition douleur
1 Non-limitées Efforts soutenus, abrupts, prolongés
2 Limitation discrète Marche rapide / en côte, en montagne, post-prandiale, par temps froid, lors d’émitions, au réveil
3 Limitation importante Moindre effort : marche à plat sur 100-200m, ascention lente d’escaliers
4  - Toute activité physique

Formes atypiques :
- Asymptomatique chez 20% des coronariens, jusqu’à 40% en cas de diabète = ischémie silencieuse d’effort
- Topographie épigastrique ou limitée aux irradiations
- Blockpnée (impossibilité de vider l’air lors de l’expiration) ou palpitations d’effort
- Dyspnée d’effort liée à une insuffisance ventriculaire gauche en cas d’ischémie étendue

Examen clinique : normal ! Recherche d'une cause sous-jacente (cf ci-dessus physio/étio)

B ) Paraclinique

ECG de repos : indispensable, mais normal !

Epreuve d'effort : ssi CCS 1-2 sans CI. Quatre types :
- ECG d'effort (première intention, pas de valeur localisatrice)
- Scintigraphie de stress (valeur localisatrice)
- Echo de stress (valeur localisatrice, disponibilité limitée)
- IRM de stress (valeur localisatrice, disponibilité limitée)

Coroscanner = angioTDM couplé à un ECG après ralentissement éventuel de la fréquence cardiaque (peu invasif). Réalisée si les tests fonctionnels sont douteux ou non-réalisables.

Coronographie (à visée diagnostique) : si CI à l'épreuve d'effort, CCS 3-4

Cas particuliers :
- Diagnostic de l’ischémie silencieuse d’effort : nécessite 2 examens concordants pour éviter les faux positifs (e.g. ECG + scintigraphie d’effort ou coronarographie)
- Diagnostic d’un angor de Prinzmetal sans sténose surajoutée / sans ischémie documentée à l’ECG : test au à la méthylergométrine (vasoconstricteur) au cours de la coro

3) Evolution 1 

Complication : évolution en SCA !

Stratification du risque (EuroSCORE, STS score) : 3 catégories selon le risque annuel de décès
- < 1 % : bas risque
- ≥ 1 et ≤ 3 % : risque intermédiaire
- > 3 % : haut risque

Critères de haut risque
- CCS 3-4
- FEVG < 40 %
- Epreuve d’effort précocement positive (≤ 6mn)
- Ischémie d’effort étendue à > 10 % du ventricule gauche

4) PEC 1 

A ) Bilan

Clinique :
- Recherche d'autres localisations de l'athérome
- Bilan des FdR CV

Paraclinique 2 :
- bilan biologique initial  :  bilan lipidique, glycémie, NFS, iono-bilan rénal, ± tropo et TSH si point d'appel clinique
- ETT recommandé chez tous les patients (évaluation FEVG ++) ± RxT si forme atypique ou suspicion d’affection pulmonaire

Coronarographie : indiqué dans le bilan si
- facteur de mauvais pronostic
- angor 3-4 résistant au traitement
- pré-chirurgical (quelque soit la chirurgie)

Note 4 : au cours de la coronarographie, "La mesure de FFR [fractional flow reserve] présente un rapport bénéfice/risque favorable en cas de lésions pluritronculaires ou de lésions intermédiaires pour lesquelles les examens antérieurs n’ont pas été contributifs ou n’ont pu être réalisés", permettant de guider une décision d'angioplastie par stent actif.

B ) Traitement

  • De la crise

Arrêt de l'effort et prise de trinitrine sub-linguale.
! Consultation immédiate si la douleur persiste ! 

  • Au long cours 

Mnémo : C BASIC

Règles hygiéno-diététique : 
- Correction des FdR CV
- sport régulier infra-symptomatique

Médicaments :
- Beta-bloquant en première intention comme traitement anti-ischémique. Objectifs FC repos = 60 bpm / à l'effort = 130 bpm
- Aspirine 75-100 mg/j systématique
- Statine systématique. Objectif LDLc < 0,7 g/L en prévention secondaire
- IEC ou ARA2 dans certaines conditions (HTA, diabète, FEVG < 40%...)
- Clopidogrel 75 mg/j : si intolérance à l'aspirine ; en association avec aspirine si stent.

Particularités des traitements anti-ischémiques :
. En cas d’angor de Prinzmetal : CI aux β-bloquants , ICa en 1ère intention : nifédipine + (vérapamil ou nicorandil)
. Inhibiteurs calciques (ICa) et ivabradine en 2e ligne, si CI aux β-bloquants ou en association
. Autres en adjuvants : dérivés nitrés à action prolongée, nicorandil ou molsidomine selon la tolérance et l’effet recherché sur la FC et la PA

Remarque : en cas de geste endoscopique, l'arrêt des anti-agrégants plaquettaires est à discuter selon le geste et le patient 3.

  • Revascularisation

Indication : 
- persistance des symptômes malgré traitement 
- patient à haut risque (cf. partie 3)

Type :
- angioplastie trans-luminale (stent), de préférence en per-cutanée
- pontage coronarien (artères mammaires internes) ou aorto-coronarien (veine saphène, artère radiale)

Choix de la technique
- L’ICP est préférée hors sténose de l’IVA proximale
- Le pontage est préféré pour des lésions diffuses incluant le tronc coronaire gauche, l’IVA proximale sous réserve que le lit d’aval des artères sténosées soit accessibles
- Les 2 techniques sont envisageables pour une sténose de l’IVA proximale si 1 ou 2 troncs sont concernés (IVA et circonflexe ou IVA et tronc coronaire droit), ou pour des lésions étendues avec risque chirurgical important

2 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    Il serait interessant de faire une fiche commune sur les sd coronariens chroniques et aigus, car il y a bcp de similitude. Le problème repose sur les reco ESC, qui traitent les 3 pathologies séparément et qui ne sont pas mis à jour en même temps…

    Réponse

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