Dysphorie de genre

GynécologieUrologiePsychiatrie
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Item ECNi 56

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Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : Source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 56 (référentiel de psychiatrie)
1B : CFU 4e édition 2018 – item 56 (référentiel d’urologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

Déf : la dysphorie de genre (ex-trouble de l’identité sexuelle, DSM-V) correspond à une identité de genre non conforme à son sexe de naissance. Fait partie des troubles de la sexualité.

Causes : transsexualisme = identité de genre non-confirme à son sexe de naissance ; ou rarement sexe anatomique ou caractères sexuels secondaires en inadéquation avec le sexe chromosomique

Bilan 1B
– Evaluation psychiatrique longue et répétée, expérience en vie réelle (real-life test) aboutissant à un certificat médical pour PEC à 100 %
– Evaluation endocrinologique
– Bilan psychologique : test de niveau (Bois-Pichot) et de personnalité (Rorschach et MMPI)

PEC
– Traitement hormonal puis chirurgical (1/30,000H et 1/100,000F par an), jamais chez l’enfant
– Chirurgie masculine 1B : ablation des testicules, corps caverneux et spongieux, création d’un néovagin et néoclitoris avec urétrostomie périnéale
– Chirurgie féminine 1B : mammectomie, hystéro-ovariectomie non-conservatrice ± phalloplastie (non-exigée pour le changement d’état civil)

 

Paraphilie

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Déf : troubles paraphiliques (DSM-5), troubles de la préférence sexuelle (CIM-10) = activité sexuelle impliquant des objets inanimés, la souffrance ou l’humiliation de soi-même ou de son partenaire, des enfants ou d’autres personnes non-consentantes. Font partie des troubles de la sexualité.

Physiopathologie : origine multifactorielle, ATCD d’abus sexuel (1/3)

Epidémio
– Début généralement à l’adolescence, sex-ratio masculin (9:1)
– Indispensable à l’acte sexuel, ou épisodique
– Troubles de la personnalité et hypersexualité fréquemment associés, mais globalement peu de comorbidité psychiatrique (5%)
– 25 % des crimes et délits sexuels sont commis par des sujets atteints de paraphilie (les plus à risque de récidive sont les pédophilies homosexuelles) ; mais certaines sont librement consenties et d’ordre privé

Classification DSM-5
– Voyeurisme
– Exhibitionnisme
– Frotteurisme
– Masochisme sexuel (± asphyxiophilie)
– Sadisme sexuel
– Pédophilie (exclusive ou non, ± incestueuse)
– Fétichisme
– Transvertisme (± fétichisme, auto-gynéphilie)
– Autre trouble paraphilique spécifié

PEC
– Accès au soins souvent au décours d’une condamnation (injonction de soins)
– Suivi socio-judiciaire sous contrôle du juge d’application des peines
– Aucun traitement ne peut être instauré sans le consentement du patient, mais l’emprisonnement peut être mis à exécution en cas de refus

Ejaculation prématurée

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Définition : survenue trop précoce de l’éjaculation. Fait partie des troubles de la sexualité.
– Primaire : survient toujours ou presque en ≤ 1 minute après pénétration
– Secondaire : survient toujours ou presque en ≤ 3 minutes après pénétration + incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes les pénétrations vaginales ou presque + conséquences personnelles négatives

PEC : sexothérapie, TCC, dapoxétine (ISRS)

Anorgasmie

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Définition : absence d’atteinte de l’orgasme. Résultat d’une impossibilité du laisser-aller lié à une angoisse ancienne ou récente.

PEC psychosexuelle : connaissance de l’anatomie et de ses modalités d’excitation, déculpabiliser ++. Rétablir les conditions du laisser-aller (sophrologie), analyse et prise en charge des facteurs bloquant.

Prévention dans le cadre d’une hystérectomie : conservation du col utérin utile aux femmes présentant un orgasme profond dit « de percussion »

Trouble de la lubrification

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1A : CNGOF 4e édition 2018 – Item 56 ( Référentiel de Gynécologie, version disponible en ligne, mix édition 2010 et 2015 ? )

Définition 0 : déficit de lubrification vaginale. Fait partie des troubles de la sexualité.

Etiologies
– Troubles du désir
– Hypo-oestropgénie responsable d’une atrophie vulvovaginale.

Complications : dyspareunie, évitement des rapports

PEC
– Etiologique
– Symptomatique = produits à action locale : lubrifiants, hydratants, oestrogènes locaux

Anaphrodisie

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Définition : absence ou insuffisance de désir. Fait partie des troubles de la sexualité.

Anaphrodisies primaires : idem vaginismes primaires pour les causes et le traitement
Anaphrodisies secondaires : installation secondaire, moins bien acceptées

Etiologies des anaphrodisies secondaires
– Pilule contraceptive (perturbations de l’équilibre hormonal, composantes psychologiques) et utilisation d’antiandrogènes, hyperprolactinémiants
– Causes endocriniennes : ménopause, carences oestrogéniques
– Pathologies : maladies chroniques, endocrinopathies, neuropathies
– Dépression
– Grossesse et post-partum
– Infertilité, hystérectomie
– Psychotropes
– Causes environnementales et psychologiques ++ (vie socio-professionnelle hyperactive, tabous, difficultés à accepter son image corporelle, expérience sexuelle négative, omission des caresses préliminaires, impuissance ou éjaculation précoce du mari, discours du mari choquant, nudité mal acceptée, conditions de la vie de couple, infidélité du mari…)

PEC : information et réassurance, approche cognitive, sexothérapie ± oestrogénothérapie

Vaginisme

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1A : CNGOF 4e édition 2018 – Item 56 ( Référentiel de Gynécologie, version disponible en ligne, mix édition 2010 et 2015 ? )

Définition : contraction involontaire des muscles du vagins voire parfois de toute la musculature périnéale qui rend toute tentative de pénétration impossible et douloureuse. Fait partie des troubles de la sexualité.

Epidémiologie : le vaginisme est le plus souvent primaire et doit être considéré comme un symptôme psychosomatique. Les femmes atteintes consultent souvent tardivement après des années, suite à un désir de grossesse. Elles ont souvent par ailleurs une sexualité satisfaisante avec un désir, une capacité d’excitation et d’orgasme conservé.

Causes des vaginismes primaires (VI)
– Education sexuelle, rigorisme religieux, conformisme social, culpabilisation des plaisirs du corps
– Violence sexuelle
– Homosexualité latente
– Rejet du partenaire (psychologique)

Etiologies des vaginismes secondaires (VII)
– Traumatisme gynéco : vaginite mycosique / à trichomonas, vaginite atrophique de la ménopause
– Traumatisme obstétrical
– Traumatisme iatrogène : cobalthérapie
– Traumatisme psychique + organique : peur de l’accouchement, brides hyméniales, syndrome de Masters et Allen, éjaculation prématurée, mari passif ou agressif
– « Traumatisme psychologique » : adultère, choc affectif, décès

Examen clinique
– VI : examen impossible, mais rapports souvent présents avec plaisir clitoridien, couple souvent solidaire du symptôme
– VII : souvent lésion organique

Diagnostic différentiel : syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser = trompes et ovaires normaux mais absence congénitale de vagin et utérus atrophique

PEC
– VI : traitement psychosomatique = 2-3 séances d’éducation anatomique, thérapie comportementale, puis séances d’exploration de son propre corps : auto-introduction de bougies de Hégar de calibre croissant avec exercices de contraction et de relâchement, puis même exercice avec son propre doigt
– VII : traitement d’une lésion organique

Troubles de la sexualité

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1B : CNUP 2e édition 2016 – item 56 (référentiel de psychiatrie)
1C : CFU 4e édition 2018 – item 56 (référentiel d’urologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

1) Généralités 1A

Définition de la santé sexuelle : « état de bien-être physique, émotionnel, mental et social relié à la sexualité. Elle ne saurait être réduite à l’absence de maladies, de dysfonctions ou d’infirmités. »

Physiopathologie : l’eupareunie (rapport sexuel « normal ») comporte 5 phases
– Désir
– Excitation, lubrification
– Plaisir sexuel, montée vers une phase de plateau
– Orgasme unique ou multiple chez la femme
– Phase de résolution, sensation de plénitude

FdR de difficultés sexuelles

ATCD
– Traumatismes psychiques (abus sexuels dans l’enfance ++, malformations, chirurgie génitale, séquelles d’accouchement…)
– Tabous éducatifs, image de la sexualité parentale négative
– Identification maternelle
– Carence affective
– « Empreinte » : 1ère expérience sexuelle négative
– Méconnaissance du corps sexué

Image négative de soi : obésité, dépression

Certaines pathologies
– Infections génitales : vulvite mycosique ou herpétique
– Endométriose
– Lichen scléro-atrophique vulvaire ou vaginal
– Sténose post-chirurgicale

Epidémio : 15-70 % des femmes rapportent des difficultés sexuelles temporaires ou permanentes

2) Classification 1B

La classification des troubles de la sexualité varie selon les sources consultées. Celle qui est présentée ici est principalement adaptée depuis celle du CNUP, la plus complète.

Troubles du désir : anaphrodisie 1A, hypersexualité (cf. différentiels de l’addiction sexuelle)

Troubles de l’excitation : troubles de l’érection chez l’homme, de la lubrification chez la femme

Troubles de l’orgasme : anorgasmie, éjaculation prématurée / retardée / rétrograde (post-chir prostatique, âge) / hypospermie 1C / hémospermie 1C

Troubles douloureux : dyspareunie, vaginisme ; éjaculation douloureuse 1C

Paraphilies

Dysphories de genre

Note : le diagnostic DSM-5 est généralement porté pour des troubles évoluant depuis ≥ 6 mois approximativement, avec une souffrance cliniquement significative et absence de diagnostic différentiel.

Dyspareunie

Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 56


Dernières mises à jour
Avril 2019 : création de la fiche (Beriel + Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
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: CNGOF 4e édition 2018 – Item 56 ( Référentiel de Gynécologie, version disponible en ligne, mix édition 2010 et 2015 ? )
: Douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunies) : diagnostic et prise en charge (article VIDAL, juillet 2018. D’après Dyspareunia Lee NMW et al, BMJ, 2018 [article payant])


!! URGENCES !!

UrgencE
Aucune

Déf 2 : Douleurs persistantes ou récurrentes lors d’une tentative de rapport sexuel ou lors d’une pénétration effective. Font partie des troubles de la sexualité.

1) Etiologie 2 

Les causes de dyspareunie peuvent être classées selon 3 types 1  .
– dyspareunie superficielle ou d’intromission : la douleur est ressentie dès le début de la pénétration. Elle peut être primaire ou secondaire.
– la dyspareunie de présence : la douleur est ressentie un certains temps après la pénétration.
– dyspareunie profonde ou de choc : La douleur est ressentie au fond du vagin.

Remarque : la dyspareunie de présence n’est pas mentionnée dans l’article du Vidal, les pathologies étant regroupées avec les dyspareunies superficielle 0

A) Dyspareunie superficielle ou d’intromission
ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
candidose récidivantes  leucorrhées d’aspect caractéristique 0 Prélèvement vaginal + Antifongiogramme 0
Herpès Ulcérations herpétiques Sérologie herpétique 0
Abcès ou kyste d’une glande de Bartholin  tuméfaction de la glande +/- ECB du pus 0
Atrophie vulvovaginale  hypo pigmentation, tissu peu élastique ou muqueuse brillante dosage des œstrogènes 
lichen scléreux atrophique dépigmentation locale biopsie de la lésion
dermatite vulvaire microfissures postérieures
iatrogène : post chirurgie, radiothérapie, post mutilation anamnèse
anomalie de la structure du vagin (dyspareunie primaire) cloisons, cicatrices, brides 
Tumeur ou kyste vulvo-vaginale Perception de la masse IRM, Biopsie + examen anatomopathologique 0
Causes neurologiques
douleur neuropathique, terrain évocateur

vaginisme
interrogatoire ++
 –
B) Dyspareunie de présence 1
ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Infections vaginale (Chlamydia, gonococcie …)  leucorrhées caractéristiques
+/- signes d’irritation de bas appareil urinaire 0
PV + Antibiogramme 
Atrophie vaginale tissu peu élastique et muqueuse brillante dosage des œstrogènes 
C) Dyspareunie profonde ou de choc
ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Endométriose +++ nodules endométriaux cœlioscopie , 
biopsie de la muqueuse + examen anapathologique
Tumeur ou kyste (col utérin, annexes, pelvis) perception de la masse biopsie + examen anatomopathologique 0
Cervicite, Annexite signes inflammatoires 0
Raccourcissement ou rétrécissement vaginale post radiothérapie ou mutilation sexuelle
douleur

Syndrome de Masters et Allen douleur pelvienne, mobilité ++ du col utérin 0 cœlioscopie 0 
Dysfonction du plancher pelvien (mécanique, anatomique, prolapsus, rétroversion de l’utérus etc.)
douleur 0

Etiologies non gynécologique : syndrome de l’intestin irritable, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, infection urinaire fonction de l’étiologie fonction de l’étiologie

2) Orientation diagnostique 2

A) Clinique

  • Interrogatoire

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire qui se veut minutieux et délicat durant lequel la gestuelle et le langage corporel doivent être interprétés.  Le mode d’apparition brutal ou progressif des symptômes oriente vers une cause physique ou psychosexuelle. La méthode “LOFTI” peut aider au diagnostic.

Listening :  Il s’agit de savoir écouter la patiente afin de déceler les réponses dans ses dires et non-dits. Les bonnes questions doivent donc être posées.
Observing : Il est nécessaire de pouvoir observer et être attentif aux détails les plus subtils
Feelings : Les réactions du médecin face aux dires de la patiente sont importantes.
Thinking :   Il s’agit de réfléchir et se poser les bonnes questions
Interpréting : Garder en tête une vue d’ensemble du problème et des informations collectées pour une bonne interprétation

  • Examen physique

> Inspection : Recherche de lésions ulcéreuses, de fissures, de secrétions pathologiques au niveau vulvo-vaginale

> Palpation : Perception d’une masse (abdomen, pelvis)

> Examen au spéculum : Il doit être délicat avec une bonne quantité de lubrifiant. L’accord de la patiente est nécessaire. La pose du spéculum est contre indiquée en cas de vulvodynie, de dermatite vulvaire, et si une étiologie psychosexuelle est évidente.

> Toucher vaginal : Se fait si la patiente est d’accord. La réalisation doit être douce. Rechercher les nodules endométriaux (cul de sac postérieur, septum rectovaginal), les différentes anomalies anatomiques etc.

B) Paraclinique

Bilan de première intention devant une dyspareunie
Biologie
PV + Atb / Antifongiogramme ; Ferritinémie ; Dosage de l’œstrogène
Imagerie
Echographie endovaginale ; Cœlioscopie

C) Synthèse 0

(à faire…)

3) Traitement symptomatique 2

Mesure locale possible
– Usage de lubrifiant diminuant la sensibilité, à base de menthol / de lidocaïne et d’eau
– Massage du périnée avec une huile inerte (huile de coco par exemple)
– Mesures d’hygiènes : utilisation de substances non inertes, allergisantes ou irritantes pour toilette intime ; utilisation de protections en coton, non parfumées, non teintés et une lessive non parfumée.