Traumatisme facial : lésions des parties molles

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


Dernières mises à jour
Août 2019 : Relecture de la fiche – Ajout des détails de l’examen clinique relatifs aux lésions des parties molles – modifications de formes  (Beriel)
Mars 2018 : relecture avec la nouvelle édition du référentiel de CMF (Vincent)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Chirurgie MF 4e édition 2017 – chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato – lien vers la 2ème édition 2011)


1) Généralité 0

Déf : les traumatismes de la face se traduisent grossièrement par 2 situations de gravité différente, les contusions et les plaies.

Cette fiche décrit uniquement les spécificités de cette situation, qui s’intègre dans un traumatisme crânien.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Contusion /
Plaie d’aspects et localisations diverses

A ) Clinique

  • Anamnèse

– Trauma crânien
– Morsure animale : recueillir l’heure de la morsure (évolution infectieuse) et l’heure de la dernière ingestion solide ou liquide (en vue de l’anesthésie) ; se renseigner sur l’animal mordeur (connu ou non connu, état etc.)
– Tentative de suicide

  • Examen physique 

L’inspection est toujours symétrique et comparative, noter les plaies sur un schéma
L’existence d’un œdème post-traumatique, avec un aspect de faciès lunaire, oblige souvent à répéter l’inspection quelques jours plus tard pour les lésions non-urgentes.

Contusions de la face
– Douleur, œdème au point d’impact (lèvres, nez, paupières, joues),
– ± Hématome, ecchymoses (parfois éloigné du point d’impact)
– ± Impotence fonctionnelle (aspect figé du visage)

Plaie des parties molles
Plaies muqueuses
– localisations habituelles en bouche : gencive attachée (fracture de la mandibule) ; fibromuqueuse palatine (fracture sagittale du maxillaire) ; langue (morsure à la suite d’un traumatisme sur le menton) ; voile du palais (objets tenus en bouche au moment du traumatisme) ; plancher buccal antérieur et palais (tentative autolyse, arme tenue sous le menton)
– hypersialorrhée (enfant ++)

Plaies périorificielles
– Paupières, narines, oreilles, lèvres
– Plaie uniquement cutanée ou muqueuse voire plaire transfixiante

Plaies cutanées de la face
– Superficielles/profonde ; franche/contuse

Morsure
– Plaie délabrante avec/sans perte de substance (urgence!!)
– Plaie punctiforme (rechercher lésions profondes)

N.B : Les corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies.

! Selon la structure touchée, des particularités anatomiques imposent un examen détaillé ! cf. fiche trauma crânien

Complications à évoquer selon la topographie des lésions :
– Joues : lésions antérieures (atteinte mandibulaire) ou postérieures (nerf facial, canal de sténon)
– Bouche et lèvres : risques respiratoires par inhalation de CE (lambeau de muqueuse, dent) ou épistaxis inhalé
– Paupières : canthus interne (canal lacrymal), bord libre, paupière supérieure (muscle releveur)
– Œil : contusion, plaie perforante, hématome péri-orbitaire bilatéral

B ) Paraclinique 0

L’imagerie peut s’avérer nécessaire pour rechercher des lésions associées dans le cadre d’un TC, mais n’a pas de rôle diagnostique concernant les parties molles.

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

La cicatrisation de 1ère intention des plaies cutanées de la face est généralement obtenue en moins de 8 jours, mais le résultat final ne s’observe qu’au bout d’un an (18-24 mois chez l’enfant).

Evolution en présence de corps étrangers
– Infection secondaire ou isolement dans une coque fibreuse (fragments de pare-brise ++)
– Cicatrices pigmentées liées à l’incrustation de corps étrangers dans une dermabrasion

Le pronostic esthétique est aggravé par :
– Les plaies perpendiculaires aux lignes de tension de la face (voir ici)
– Intensité de la phase cicatricielle active (enfants)
– Qualité de la suture : décalage des berges, zone de tension excessive
– Exposition solaire : réactivation des phénomènes inflammatoires, dyschromie

B) Complications

> Complications dermatologiques communes

Rétraction cicatricielle : surtout les plaies péri-orificielles (ectropion, sténoses orificielles)

Abcès profond : fréquent en cas de morsure avec retard de PEC.
! Toute morsure animale est une plaie profonde infectée !

> Particularités anatomiques

Infection d’une collection ou fistule salivaire

Epiphora = larmoiement permanent ou intermittent en cas de rupture du canal lacrymal

4) PEC 1

A ) Bilan

Eléments de gravité des plaies des parties molles :
– Transfixiante
– Péri-orificielle
– Perpendiculaire aux lignes de tension
– Par morsure
– Lésion de structure noble
– Présence de corps étrangers

B ) Traitement

> Mesures communes
– Antalgiques, glaçage
– Hygiène buccale, alimentation liquide
– ATBprophylaxie si plaie souillée, morsure, fracture ouverte, trauma dentaire isolé
– Vérifier la vaccination antitétanique
– Arrêt de travail 2 semaines, éviction solaire pour toute plaie en cours de cicatrisation

> Selon les lésions

Dermabrasion : brossage et cicatrisation dirigée par pansements gras

Plaie cutanée : parage économique, suture plan par plan selon la profondeur avec fils résorbables. Le geste est d’autant plus soigneux que la zone est exposée (séquelles esthétiques).

Plaie du nerf facial : repérage puis suture sous loupe ou microscope

Plaie du conduit parotidien ou du canal lacrymal : suture sur cathéter

Hématome volumineux : drainage parfois nécessaire

C ) Prévention : cas de la morsure animale au visage

Il s’agit essentiellement de morsures de chien. C’est une urgence médico-chirurgicale imposant une PEC stéréotypée, car la clinique prédit très mal la gravité : les plaies ont un aspect “toujours trompeur”.

Note : ne pas négliger l’examen général devant une plaie impressionnante, et se méfier des plaies punctiformes qui masquent une large zone de décollement profond.

> Exploration des lésions sous anesthésie générale
– Lavage abondant au sérum physiologique +++
– Parage des berges et tissus nécrotiques, drainage des décollements
– Suture plan par plan, différée en cas de perte de substance

> Prophylaxie anti-infectieuse
– Tétanos : vérifier le statut vaccinal
– Pasteurellose / anaérobies : antibioprophylaxie par augmentin systématique
– Rage : « suivi mordeur » du chien (3x jusqu’à J15, ne pas tuer l’animal!), ± sérothérapie et vaccination anti-rabique pour le mordu




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