Adénocarcinome pancréatique

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OncoHGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 305


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : l’adénocarcinome (ADK) pancréatique est la plus fréquente des tumeurs du pancréas, cette tumeur maligne représente 90 % des tumeurs solides dans cette localisation.

Epidémio
– Incidence (Fr, 2012) : > 11.000 cas soit 4 / million / an, en augmentation, 2e cancer digestif le plus fréquent
– Age moyen de survenue = 60-70 ans, sex-ratio proche de 1

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Association ictère + douleur pancréatique + AEG
Présentations atypiques : tableau d’angiocholite, pancréatite aiguë, occlusion, phénomènes thrombotiques, dépressif
Echo, TDM injecté, écho-endoscopie
Biopsie indispensable sauf traitement curatif

A ) Clinique

  • Facteurs de risque
FdR exogènes FdR endogènes
.Tabac = seul facteur environnemental bien établi, synergique avec la prédisposition endogène (RR = 5 si ATCD familial au 1er degré d’ADK pancréatique et tabac)
.Obésité
.Facteurs alimentaires (graisses, café) : rôle plus faible, discuté
.Diabète
.Pancréatite alcoolique (5 % de risque après 20 ans d’évolution)
.Pancréatite chronique héréditaire (PCH, 40 % de risque cumulé à 50 ans)
.Lésions précancéreuses :
TIPMP, cystadénome mucineux surtout
– PanIN 1B : non-détectables en imagerie, 3 grades histologiques
.Formes héréditaires à transmission dominante
.ATCD familiaux au 1er degré (risque x9 si 1 parent atteint, x32 si 2 parents)
.Autres associations syndromiques : sein-ovaire familial (BRCA2), mélanome (FAMMM sd), polypose hamartomateuse du TD (sd de Peutz-Jeghers), cancer du côlon non-polyposique (sd de Lynch)
  • Clinique

3 signes les plus fréquents : associés dans 1/3 des cas au moment du diagnostic
– Ictère : rétentionnel, progressif, avec souvent prurit et vésicule biliaire tendue
– Douleur épigastrique : « solaire », transfixiante, progressive, insomniante, traduisant un envahissement local important
– AEG : amaigrissement massif et rapide (parfois plusieurs dizaines de kg en 2-3 mois)

Symptômes atypiques
– Ictère avec angiocholite : fièvre, frissons, sepsis
– Douleur absente ou simple irradiation dorsale
Pancréatite aiguë (< 10 % des cas)
– Vomissements, occlusion en cas de tumeur évoluée avec sténose duodénale ou carcinose péritonéale

Formes cliniques
– Localisation partie gauche du pancréas : plus rare, révélation tardive par des douleurs
– Révélation par des métastases hépatiques
– Révélation par l’apparition ou l’aggravation d’un diabète (± signes digestifs associés) après 40 ans
– Révélation par des phénomènes thrombotiques (phlébite « spontanée »)
– Révélation par une dépression

B ) Paraclinique

Aucun dépistage en population générale n’a démontré d’efficacité, en raison du manque d’examen fiable et facile à réaliser (aucun intérêt au dosage sérique du CA 19.9 dans ce cadre), et de l’absence de traitement préventif connu (en dehors de l’arrêt du tabac et de la résection de lésions précancéreuses).

Les seules situations où un dépistage (IRM, TDM, écho-endoscopie) peut être proposé sont
– Les TIPMP
– Les formes héréditaires et la PCH (consultation en onco-génétique)

Marqueurs biologiques
– CA 19.9 : intérêt diagnostique limité, ni sensible (en particulier pour les petites tumeurs) ni spécifique (faux + en cas de cancer digestif d’autre localisation, de cancer ovarien, de cholestase, de diabète)
– Aucun intérêt au dosage de la lipasémie

Imagerie
– Echographie 1ère intention : performances proches du scanner, moins élevées chez le patient obèse et pour les lésions de la queue du pancréas (lésion très hypo-échogène 0)
– TDM injecté : signes directs (masse hypodense, mal limitée, difficile à repérer si < 2 cm), signes indirects (dilatation de la voie biliaire ou du canal pancréatique)
– Echo-endoscopie : utile en cas de doute au scanner ou de petite tumeur, permet d’obtenir le diagnostic histologique en guidant la ponction

Histologie
– Indispensable avant tout traitement palliatif (80 % des cas), néoadjuvant ou de doute diagnostique ; pas indispensable lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé
– Guidée par écho-endoscopie de préférence en l’absence de métastases, ou sous contrôle échographique ou scannographique
– Sensibilité proche de 80 %, mais mauvaise VPN conduisant à répéter l’examen en cas de négativité initiale

C ) Diagnostic différentiel

Pancréatite chronique atypique

Autres tumeurs pancréatiques
Tumeurs endocrines pancréatiques
Kystes pancréatiques

3) Evolution 1A

Au moment du diagnostic, 20 % des tumeurs sont considérées résécables (mais parmi celles-ci, 10 % sont associées à une carcinose péritonéale ou à des métastases hépatiques indécelables en pré-opératoire), 30 % sont localement avancées (interdisant une résection chirurgicale), et 50 % sont d’emblée métastatiques.

La survie à moyen terme s’améliore avec les progrès récents de la chimiothérapie, l’amélioration des soins de support et une meilleure sélection des malades pour la chirurgie.

Facteurs pronostiques 1B
– Staade TNM
– Présence de lésions de néoplasie intra-épithéliale pancréatique (PanIN)
– Envoles vasculaires, infiltration périnerveuse

Survie
– 5 % de survie globale à 5 ans
– Médiane de survie entre 6 et 9 mois si le cancer est métastatique, 9-12 mois pour une tumeur localement avancée sans métastase
– Pour un cancer réséqué, la médiane de survie atteint 18-24 mois, la survie à 5 ans 20-30 % pour une résection R0

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension
– TDM injecté : recherche des signes d’envahissement vasculaire artériel (tronc coeliaque, mésentérique sup., hépatique), veineux (porte, mésentérique sup.), de métastases (rétro-péritonéale, hépatique, pulmonaire, ganglionnaire)
– ± Echo-endoscopie en cas de doute sur une extension vasculaire et surtout ganglionnaire, et lorsqu’une biopsie est nécessaire

Recherche de complications : γ-GT, PAL (cholestase), glycémie à jeûn (diabète)

Classification (TNM 2010) 1B

TNM (2010)
T Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur limitée au pancréas < 2 cm dans son plus grand diamètre
T2 : tumeur limitée au pancréas, > 2 cm dans son plus grand diamètre
T3 : tumeur étendue au-delà du pancréas, mais sans envahir le tronc cœliaque ni l’artère mésentérique supérieure
T4 : tumeur envahissant le tronc cœliaque ou l’artère mésentérique supérieure
N N1 : adénopathies régionales métastatiques
M M1 : présence de métastases à distance

B ) Traitement

Traitement curatif
– Résection chirurgicale = seule chance de survie prolongée : duodéno-pancréatectomie céphalique (tumeur de la tête), spléno-pancréatectomie gauche (tumeur du pancréas gauche) 1A. La chirurgie est CI en cas d’atteinte artérielle (hépatique, tronc coeliaque, mésentérique sup) ou veineuse étendue (mésentérique sup, tronc porte) 0.
– Chimiothérapie adjuvante : améliore la survie sans rechute et la survie à 5 ans (20 % contre 10 % sans chimio adjuvante)
– Chimio- et radiochimiothérapie néoadjuvantes : pas d’attitude consensuelle

Traitement palliatif (80 % des patients)
– Chimiothérapie si l’état général le permet : 30 % de réponse, amélioration de la survie médiane (de qq semaines à 6 mois)
– En cas d’obstacle biliaire : prothèse biliaire efficace dans 90 % des cas
– En cas de sténose duodénale : prothèse métallique expansive efficace dans 80 % des cas
– Les traitements chirurgicaux palliatifs (dérivation bilio-digestive, gastroentérostomie) doivent être limités au maximum au profit de l’endoscopie
– Antalgiques de niveau adapté (souvent palier 3)
– Maintien de l’état nutritionnel : compléments alimentaires, nutrition parentérale, solutés nutritifs
– PEC psychologique

Suivi : le dosage du CA 19.9 peut être utile pour le suivi sous traitement

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