Arrêt cardio-respiratoire

!! FICHE NON RELUE !!


Urgences Cardio Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 327


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Sommaire


1) Généralité 1A

Définitions :
Arrêt cardio-respiratoire ACR : absence d’activité mécanique efficace du myocarde. Il est choquable dans 25-30% des cas (cf. PEC), ou non choquable le reste du temps.

Mort subite : ACR brutal sans cause extra-cardiaque évidente (trauma, intoxication, asphyxie…) ni conditions prémorbide en phase terminale (cancer métastatique, IResp.C terminale…).

Epidémiologie des morts subites :
Incidence = 40.000 / an
Sex ratio : 2H / 1F
Age moyen = 60 ans
Présence d’un témoin : 80%

Etiologies : toutes les pathologies respiratoire ou cardiovasculaire avancées sont responsables d’ACR. Les morts subites sont essentiellement liées aux cardiopathies ischémiques.

On peut garder en tête les 8 causes réversibles d’ACR 1B :

« 4 H »
Hypoxie
Hypovolémie
Hypohyperkaliémie
Hypothermie
« 4 T »
Toxiques
pneumoThorax suffoquant
Tamponnade
Thrombose (pulmonaire, coronaire)

2) Diagnostic 1A

Clinique
Patient inconscient qui ne répond pas et ne respire pas
(absence de pouls)

Le diagnostic est décrit dans la 1ère étape de la chaîne de survie. Il est codifié de manière simple pour être appris au plus grand nombre, de manière à favoriser une PEC rapide et efficace.

3) Evolution 1A

Le pronostic de l’arrêt cardiaque reste sombre malgré de grands progrès, 10% de survie sans séquelle neurologique grave à 1 mois. Les facteurs favorables sont :
– Un rythme initial choquable (TV ou FV)
– Survenue avec témoin(s) / dans un lieu public
– Délai « no flow » bref = entre l’arrêt et le début du massage cardiaque externe MCE
– Délai « low flow » bref = entre le début du MCE et la reprise d’activité spontanée
– En pédiatrie, la survie à 1 an est de 5% seulement. 1B

Le risque majeur est constitué par les états végétatifs post-anoxiques.

4) PEC 1A

Les mesures à mettre en place lors d’un arrêt cardiaque sont codifiées à l’échelle internationale dans un souci de précocité et d’efficacité de la prise en charge. Elles constituent la chaîne de survie qui s’étend de la reconnaissance initiale à la PEC hospitalière spécialisée.

Chaîne de survie pré-hospitalière : permet une reprise d’activité circulatoire dans 30% des cas (étapes A à C dans cette fiche)
Chaine de survie hospitalière : étapes D et E

Résumé de la chaîne de survie en cas d’ACR (adaptée depuis les données des différents référentiels)

A ) RECONNAISSANCE de l’arrêt cardiaque et ALERTE

Pour le grand public : 3 critères

  • Inconscient, ne bouge pas
  • Ne répond pas à l’appel
  • Ne respire pas, ou gaspe (gasp = mouvements respi. réflexe, bruyants mais inefficaces)

La recherche du pouls (carotidien ou fémoral) n’est plus systématique. Elle est réalisée par les professionnels de santé expérimentés en moins de 10 secondes, pour éviter un MCE inutile. Il vaut toujours mieux masser en cas de doûte.

Appel des secours (15 : SAMU, 17 : pompiers ou 112 : n° d’urgence européen)

B ) Réanimation cardio-pulmonaire RCP de base

Massage cardiaque externe MCE : dès l’appel des secours, en en même temps si > 1 témoin

Règles d’un bon MCE Commentaires 0
Patient à plat dos sur un plan dur, secouriste agenouillé sur le côté  
Une paume sur le sternum, l’autre sur le dos de la première D’autres positions sont possibles, trouver sa position de confort pour rester efficace ++
Dépression thoracique de 5-6 cm, bras tendus Faire travailler les dorsaux, pas les bras
Rythme de 100 compressions par minute = tempo de Staying Alive ..
Relai si possible toutes les 2 minutes  
Eviter toute interruption +++  

Il existe des bandes constrictives et autres pistons pneumatiques qui automatisent le MCE.

Voies aériennes supérieures :

Basculer la tête en arrière pour libérer les VAS, ± extraction d’un corps étranger visible au doigt ou à la pince.

La ventilation n’est plus recommandée pour les témoins non-médicaux, peu efficace et interrompant le MCE.

Pour les médicaux, on peut faire 2 insufflations d’environ 1 seconde toutes les 30 compressions. Une insufflation efficace surélève visiblement le thorax.

C ) DEFIBRILLATION le cas échéant

L’analyse du rythme cardiaque est la priorité à ce stade : elle révèle

  • Un rythme choquable : fibrillation ventriculaire FV, tachycardie ventriculaire TV, torsade de pointe
  • Ou un rythme non-choquable : asystolie, dissociation électromécanique

La précocité du choc est un facteur pronostique majeur, d’où l’implantation dans les pharmacies et lieux publics de Dispositifs Automatiques Externes DAE, délivrant généralement des décharges de courant biphasique.

D ) RCP spécialisée

Ventilation : intubation oro-trachéale pour des objectifs de SaO2 entre 94 et 98%, et une normocapnie

Accès vasculaire : mise en place d’une VVP

Traitement médicamenteux :

Adrénaline 1 mg tous les 2 cycles de RCP
– D’emblée si rythme non choquable
– Avant le 2ème ou 3ème choc en cas de rythme choquable 1C

Amiodarone 300 mg en IVD
– Avant le 3ème ou 4ème choc en cas de rythme choquable 1C

Alcalinisation par bicarbonate de sodium ssi acidose, hyperkaliémie ou intoxication par un mdct à effet stabilisateur de membrane
Sulfate de Mg ssi torsade de pointe ou hypomagnésémie
Thrombolyse IV ssi EP (ou SCA 1C) prouvée ou fortement suspectée
Atropine ssi bloc sinusal ou nodal

Traitements non-médicamenteux : angioplastie coronaire, oxygénation, dialyse dans l’hyperkaliémie, drainage d’un épanchement pleural ou péricardique…

Recherche de cause curable : obtention anamnèse, Rx pulm, kaliémie, ETT, coronarographie, angio-TDM…

Particularités de la RCP selon le contexte

Noyade : un sauveteur entrainé peut commencer dans l’eau la RCP par 5 insufflations. Stabilisation rachidienne ssi trauma rachidien ou intoxication alcoolique.

Grossesse :

MCE réalisé avec l’utérus récliné à gauche pour favoriser le retour veineux (pression manuelle ou lever la fesse droite)

Avec des compressions un peu plus haut sur le sternum

Pression cricoïdienne jusqu’à l’intubation (sonde plus petite de 0.5-1mm) pour limiter le risque de régurgitation

Pédiatrie :

5 insufflations initiales puis MCE en rythme 15:2 (15 compressions / 2 insufflations)

Compressions sur 1/3 du diamètre antéro-post. thoracique
Avec 2 doigts (< 1 an) ou le talon d’une main (> 1 an)

Adrénaline 10 µg/kg et amiodarone 5 mg/kg : utilisation similaire à celle chez l’adulte

La voie intra-osseuse est souvent préférée à la voie IV – Chocs de 4 J/kg

Circonstances et règles sur l’arrêt de la réanimation :

– Généralement après 30mn de réanimation bien conduite, sauf hypothermie, contexte toxique ou persistance d’une cause curable

– La thrombolyse IV a un délai d’action de 60mn : il faut continuer la réanimation durant ce délai si on lance le traitement

– En cas d’hypothermie, la réanimation doit être poursuivie jusqu’à réchauffement

E ) PEC hospitalière spécialisée

> Hémodynamique :
PEC du choc (cf. item 328)
Coronarographie immédiate si suspicion de cardiopathie ischémique
± épuration extra-rénale si troubles métaboliques menaçants

Une assistance mécanique circulatoire externe peut être mise en place si le pronostic neurologique semble préservé. Elle se justifie selon le contexte :
– Hypothermie < 32°, intoxication +++
– Autres situations avec absence de comorbidité majeure, no flow < 5 mn, low flow < 100 mn et MCE efficace.

> Neurologique : les lésions sont liées à l’hypoxie lors de l’arrêt et/ou à la reperfusion à cause des phénomènes inflammatoires qui apparaissent dans ce cas

Hypothermie thérapeutique (32-34°) : 12 à 24h, systématique en cas de coma post-arrêt, discutée dans la réanimation immédiate d’un rythme non-choquable

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