Diarrhée chronique

HGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 282


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!! URGENCES !!

Etio / Clinique
(aucune)

Déf : émission de plus de 3 selles liquides ou très molles par jour depuis plus d’un mois. On parle de diarrhée prolongée entre 2 et 4 semaines, et de diarrhée chronique au-delà de 4 semaines. 2 diagnostics différentiels sont à éliminer :
– fausse diarrhée du constipé à prendre en charge comme une constipation
– évacuations minimes et fréquentes (incontinence anale , syndrome dyschésique, syndrome rectal)

1) Etiologies 1

Peuvent être séparées en 2 entités parfois associées entre elles
– diarrhée sans malabsorption de type motrice, osmotique, sécrétoire ou volumogénique
– diarrhée par malabsorption

Attention : les étiologies avec lésion intestinale macroscopique (de diagnostic imagerique) peuvent donner n’importe quel type de diarrhée ! Il s’agit principalement :
– des causes inflammatoires = MICI, entéro-colite radique / infectieuse / médicamenteuse
– des causes tumorales = tumeur villeuse (rectale ou sigmoïdienne), cancer colo-rectal 

A) Sans malabsorption 

  • Diarrhée motrice

Accélération du transit intestinal. Caractéristiques communes :
selles = impérieuse, matinale / post-prandiale, aliments non-digérés. Diminue avec ralentisseur du transit et épreuve de jeun.
Ex. complémentaires = Test au rouge carmin court (< 8h). Poids des selles < 250g/24h.

Etio Clinique Paraclinique *
Syndrome de l’intestin irritable
diarrhée motrice
Examen normal
Hyperthyroïdie diarrhée motrice
Syndrome d’hyperthyréose
TSH diminuée
Syndrome carcinoïde diarrhée motrice
Flush
5-HIAA urinaire (sérotonine) élevé
Chromogranine A élevée
± Ostréoscan
Carcinome médullaire de la thyroïde diarrhée motrice
Flush
Thyrocalcitonine élevée
Syndrome dysautonomique diarrhée motrice
Diabète ou amylose avancée
hypoTA orthostatique sans tachy.

*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée osmotique

Présence d’un agent osmotiquement actif. Caractéristiques communes :
– selles = hydrique, jaunâtre, mousseuse.
– Ex. complémentaires = Trou osmotique > 50 mOsm

Etio Clinique Paraclinique *
Carence en lactase diarrhée osmotique
Examen normal
pH rectal < 7 0
Maladie des laxatifs diarrhée osmotique
Trouble psy
Hypokaliémie
Aspect tigré à la colo 0
Présence de laxatif dans les selles 0
Prise de magnésium Interrogatoire 0

*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée sécrétoire

Sécrétion de liquide dans la lumière intestinale. Caractéristiques communes :
– selles = abondante, hydrique, persistante à jeun.
– Ex. complémentaires = hypokaliémie et acidose métabolique

Etio Clinique Paraclinique *
Maladie de Crohn (de l’intestin grêle) Signes digestifs chroniques du sujet jeune, AEG MG
Signes extra-dig : aphtes, érythème noueux, arthrite MG
Sd inflammatoire MG
Endoscopie : ulcérations avec intervalles de peau saine possibles MG
IRM/TDM : épaississement pariétale et de la graisse péri-mésentérique, signe du peine ± ADP MG
Colite microscopique Terrain : femme > 50 ans, contexte auto-immun ou rhumato avec prise d’AINS
diarrhée hydrique
colo normale mais inflammation histologique
Parasitose chronique (giardose, cryptosporidie) diarrhée hydrique
souvent terrain immunodéprimé
EPS
VIPome diarrhée hydrique VIP sanguin élevé
Mastocytose diarrhée hydrique
Urticaire pigmentaire chronique
Histamine ou tryptase élevée

*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée volumogénique

Hypersécrétion gastrique majeure aboutissant à une insuffisance pancréatique (très rare). Peut prendre la forme d’un tableau de diarrhée motrice ou avec malabsorption.

Etio Clinique Paraclinique *
Syndrome de Zollinger-Ellison (gastrinome) Gastrinémie élevée
± Ostréoscan
Mastocytose urticaire pigmentaire chronique Histamine ou tryptase élevée

*(en plus des caractéristiques communes)

B) Avec malabsorption 

> La malabsorption des aliments est la cause de la diarrhée. Caractéristiques communes :
– selles = jaune/grisâtre, graisseuse (associée à un syndrome carentiel clinique).
– Ex. complémentaires = Syndrome carentiel biologique, stéatorrhée

> On peut séparer les étiologies en 3 groupes selon le mécanisme :

Pré-entérocytaire
(défaut enzymatique)
Entérocytaire
(défaut de la paroi)
Post-entérocytaire
(anomalie lymphat.)
– Insuffisance pancréatique exocrine 0
– Cholestase, fistule biliaire 0
– Pullulation bactérienne chr. du grêle
– Maladie coeliaque, maladie de Crohn
– Déficit immunitaire en IgA 0
– Parasitose chr. (lambiase, cryptosporidie) 0
– Grêle court ou radique
– Maladie de Whipple
– Ischémie chr. du grêle
– Primitive (maladie de Waldmann) 0
– Compression lymphatique externe 0

> Principales étiologies :

Etio Clinique Paraclinique *
Maladie coeliaque Souvent pauci-symptomatique, dermatite herpétiforme
Efficacité du régime sans gluten
Ac de la maladie coeliaque – histo spé (biopsie duodénale)
Maladie de Crohn (de l’intestin grêle) Signes digestifs chroniques du sujet jeune, AEG MG
Signes extra-dig : aphtes, érythème noueux, arthrite MG
Sd inflammatoire MG
Endoscopie : ulcérations avec intervalles de peau saine possibles MG
IRM/TDM : épaississement pariétale et de la graisse péri-mésentérique, signe du peine ± ADP MG
Ischémie artérielle chronique de l’intestin Douleur post-prandiale précoce
Amaigrissement
Doppler, angio-TDM MG
Pullulation microbienne chr. Pauci-symptomatiquePauci-symptomatique Test respiratoire à l’hydrogène +
(autres selon étio sous-jacente)
Maladie de Whipple Polyarthrite séronégative
AEG avec fièvre
Histo duodénale
PCR sanguin et muqueux

*(en plus des caractéristiques communes)

Remarque : autres causes rares de diarrhée avec malabsorption
– Entérites radiques, post-opératoires (résection étendue du grêle)
– Entéropathies médicamenteuses (olmésartan ++)
– Lymphomes intestinaux

C) Remarque : l’exsudation

> Définition : Fuite de protéine dans la lumière intestinale par hypersécrétion gastrique majeure. Peut accompagner une diarrhée avec ou sans malabsorption, ou être isolée. Caractéristiques communes :
– selles = présence de mucus/sang
– Ex. complémentaires = augmentation de la clairance fécale en α1-antitrypsine (>20mL/j). ± hypoalbuminémie

> Principales étiologies :
– obstacle au drainage lymphatique (atteinte anatomique des vaisseaux, hyperpression veineuse centrale 0)
– l’ensemble des entéropathies à un stade avancé

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1

Le point essentiel est le type de diarrhée. Synthèse de l’aspect des selles

Type de diarrhée Aspect des selles
Motrice Impérieuse, matinale / PP, aliments non digérés
Osmotique Jaune, mousseuse
Sécrétoire Abondante, hydrique
Par malabsorption Jaune-grisatre, graisseuse
Exsudative Sang / mucus

Les FdR d’un cancer colo-rectal doivent être recherché !

B) Paraclinique 1

Bilan de 1ere intention (quasi-systématique)

Bilan de 1ere intention
Recherche d’un syndrome carentiel
– NFS, bilan phospho-calcique
– Férritinémie, vit B12, folate
– Albuminémie
– TP
Recherche étiologique spé
– CRP
– Electrophorèse des protéines sériques ± dosage pondéral
– ± selon l’étiologie suspectée : TSH, sérologie VIH, Ac de la maladie coeliaque, gastrinémie, VIP, EPS (avec recherche de crypto- et microsporidium si immunodépression), histamine ou tryptase…
Bilan d’imagerie *
– endoscopie digestive haute avec biopsie (atrophie villositaire, parasitose)
– coloscopie totale avec biopsie (colite microscopique)
– ± Vidéoscopie du grêle, entéroscopie, TDM abdomino-pelvien…
Recherche de complications
– iono sanguin avec calcémie, phosphorémie, magnésémie 1A ± iono urinaire 0
– urée, créatinine sanguins

* Remarques :
– Les examens d’imagerie ne sont pas indispensables chez le sujet jeune avec diarrhée motrice et suspicion de trouble fonctionnel intestinal (pas de signe clinique / biologique et réponse au traitement symptomatique).
– En cas d’apparition d’une diarrhée modérée à un âge tardif sans ATCD de troubles fonctionnels intestinaux, des examens d’imagerie (colo, TDM abdo-pelvien) doivent éliminer un cancer (pancréas, carcinose péritonéale, colo-rectal)

Examens spé de 2e intention (Cf. fiche Examens spéciaux en HGE).
– Fécalogramme (Poids des selles, taux de graisse, trou anionique et clairance de l’α1 antitrypsine)
– Test au rouge carmin
– Test respiratoire au glucose
– Autres selon étio…

C) Synthèse 0

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Une réflexion au sujet de « Diarrhée chronique »

  1. A la lecture du référentiel, une endoscopie haute et basse est quasi-systématique en dehors de la suspicion de TFI chez le sujet jeune. Cependant, est-elle nécessaire en cas d’hyperthryroïdie ? Et une coloscopie en cas de maladie coeliaque (diagnostic à l’endoscopie haute) ?

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