DIARRHEE CHRONIQUE (OD – 303)

!! FICHE NON RELUE !!

HGE
Fiche réalisée selon le plan OD


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!! URGENCES !!

Etio / Clinique
(aucune)

Déf : Emission de plus de 3 selles liquides ou très molles par jour depuis plus d’un mois. 2 diagnostics différentiels sont à éliminer :
- fausse diarrhée du constipé à prendre en charge comme une constipation
- évacuations minimes et fréquentes (incontinance anale , syndrome dysentérique, syndrome rectal)

1) Etiologies haut

Peuvent être séparées en 2 entités parfois associées entre elles
- diarrhée sans malabsorption de type motrice, osmotique, sécrétoire ou vomumogénique
- diarrhée par malabsorption

Attention : les étiologies avec lésion intestinale macroscopique (de diagnostique imagerique) peuvent donner n’importe quel type de diarrhée ! Il s’agit principalement :
- cause inflammatoire = MICI, entéro-colite radique / infectieuse / médicamenteuse
- cause tumorale = tumeur villeuse (rectale ou sigmoïdienne), cancer colo-rectal 

A) Sans malabsorption 

  • Diarrhée motrice

Accélération du transit intestinal. Caractéristiques communes :
- selles = impérieuse, matinale / post-prandiale, aliments non-digérés. Diminue avec ralentisseur du transit et épreuve de jeun.
- Ex. complémentaires = Test au rouge carmin court. Poids des selles < 250g/24h.

EtioCliniqueParaclinique *
TFIdiarrhée motrice
Examen normal
-
Hyperthyroïdiediarrhée motrice
Syndrome d'hyperthyréose
TSH diminuée
syndrome carcinoïdediarrhée motrice
Flush
sérotonine élevée
carcinome médullaire de la thyroïdediarrhée motrice
Flush
Thyrocalcitonine élevée
Syndrome dysautonomiquediarrhée motrice
Diabète ou amylose avancée
*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée osmotique

Présence d’un agent osmotiquement actif. Caractéristiques communes :
selles = hydrique, jaunâtre, mousseuse.
Ex. complémentaires = Trou osmotique > 50 mOsm

EtioCliniqueParaclinique *
Carence en lactasediarrhée osmotique
Examen normal
pH rectal < 7 0
Maladie des laxatifsdiarrhée osmotique
Trouble psy
Hypokaliémie
Aspect tigré à la colo0
Présence de laxatif dans les selles0
*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée sécrétoire

Sécrétion de liquide dans la lumière intestinale. Caractéristiques communes :
selles = abondante, hydrique, persistante à jeun.
Ex. complémentaires = hypokaliémie et acidose métabolique

EtioCliniqueParaclinique *
Colite microscopiquediarrhée hydrique colo normal mais inflammation histologique
Parasitose chronique (giardose, cryptosporidie)diarrhée hydrique
souvent terrain immunodéprimé
EPS
VIPomediarrhée hydriqueVIP sanguin élevé
Mastocytosediarrhée hydrique
Urticaire pigmentaire chronique
Histamine élevée
*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée volumogénique

Hypersécrétion gastrique majeure aboutissant à une insuffisance pancréatique (très rare). Peut prendre la forme d’un tableau de diarrhée motrice ou avec malabsorption.

EtioCliniqueParaclinique *
syndrome de Zollinger-Ellisongastrinémie
Mastocytoseurticaire pigmentaire chroniqueHistamine élevée

 

B) Avec malabsorption 

> La malabsorption des aliments est la cause de la diarrhée. Caractéristiques communes :
selles = jaune/grisâtre, graisseuse (associée à un syndrome carentiel clinique).
Ex. complémentaires = Syndrome carentiel biologique, stéatorrhée

> On peut séparer les étiologies en 3 groupes selon le mécanisme 0 :

Pré-entérocytaire
(défaut enzymatique)
Entérocytaire
(défaut de la paroi)
Post-entérocytaire
(anomalie lymphat.)
- Insuffisance pancréatique exocrine 0
- Cholestase, fistule biliaire0
- Pullulation bactérienne chr. du grêle
- Maladie coeliaque, maladie de Crohn
- Déficit immunitaire en IgA 0
- Parasitose chr. (lambiase, cryptosporidie) 0
- Grêle court ou radique
- Maladie de Whipple
- ischémie chr. du grêle
- Primitive (maladie de Waldmann) 0
- Compression lymphatique externe 0

> Principales étiologies :

EtioClinique *Paraclinique *
Maladie coeliaquesouvent pauci-symptomatique
Efficacité du régime sans gluten
- Ac de la maladie coeliaque - histo spé (biopsie duod)
Maladie de Crohn (de l'intestin grêle)
Ischémie artérielle chronique de l'intestinDouleur post-prandiale précoce
Amaigrissement
Pullulation microbienne chr. Pauci-symptomatiqueTest respiratoire à l'hydrogène +
(autres selon étio sous-jacente)
Maladie de WhipplePolyarthrite séronégative
AEG avec fièvre
Histo duod
PCR sanguin et muqueux
*(en plus des caractéristiques communes)

C) Remarque : l’exsudation

> Définition : Fuite de protéine dans la lumière intestinale par hypersécrétion gastrique majeure. Peut accompagner une diarrhée avec ou sans malabsorption, ou être isolée. Caractéristiques communes :
selles = présence de mucus/sang
Ex. complémentaires = augmentation de la clairance fécale en alpha1-antitrypsine (>20mL/j). +/- hypoalbuminémie

> Principales étiologies :
- obstacle au drainage lymphatique (atteinte anatomique des vaisseaux, hyperpression veineuse centrale 0)
- l’ensemble des entéropathies à un stade avancé

2) Orientation diagnostique haut

A) Clinique 1

Le point essentiel est le type de diarrhée. Synthèse de l’aspect des selles

Type de diarrhéeAspect des selles
MotriceImpérieuse, matinale / PP, aliments non digérés
OsmotiqueJaune, mousseuse
SécrétoireAbondante, hydrique
par malabsorptionJaune-grisatre, graisseuse
ExsudativeSang / mucus

Les FdR d’un cancer colo-rectal doivent être recherché !

B) Paraclinique 1

Bilan de 1ere intention (quasi-systématique)

Bilan de 1ere intention
Recherche d’un syndrome carentiel
- NFS, bilan phospho-calcique
- Férritinémie, vit B12, folate
- Albuminémie
- TP
Recherche étiologique spé
- CRP
- TSH
- Séro VIH, Anticorps de la maladie coeliaque
- Gastrinémie
- Examen parasitologique des selles
- Electrophorèse des protéines sérique +/- immunophénotypage
Bilan imagerique *
- endoscopie digestive haute avec biopsie
- coloscopie totale avec biopsie
-+/- TDM abdominaux-pelvien
Recherche de complications
- iono sanguin avec magnésémie
- +/- bilan rénal et iono urinaire
* Remarques :
- Les examens imagerique ne sont pas indispensable chez le sujet jeune avec diarrhée motrice et suspicion de trouble fonctionnel intestinal (pas de signes cliniques / biologique et réponse au traitement symptomatique).
- En cas d’apparition d’une diarrhée modérée à un age tardif sans ATCD de troubles fonctionnels intestinaux, des examens imageriques (colo, TDM abdo-pelvien) doivent éliminer un cancer (pancréas, carcinose péritonéale, colo-rectal)

Examens spé de 2e intention (cf fiche « examens spéciaux en HGE« ).
- Fécalogramme (Poids des selles, taux de graisse, trou anionique et clairance de l’alpha-1 antitrypsine)
- Test au rouge carmin
- Test respiratoire au glucose
- Autres selon étio…

C) Synthèse 0

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Une réflexion au sujet de « DIARRHEE CHRONIQUE (OD – 303)  »

  1. A la lecture du référentiel, une endoscopie haute et basse est quasi-systématique en dehors de la suspicion de TFI chez le sujet jeune. Cependant, est-elle nécessaire en cas d’hyperthryroïdie ? Et une coloscopie en cas de maladie coeliaque (diagnostic à l’endoscopie haute) ?

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