DIARRHEE CHRONIQUE (OD – 303)

!! FICHE NON RELUE !!

HGE
Fiche réalisée selon le plan OD


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- décembre 2012 : création de la fiche
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0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Abrégé d’HGE 2009 (référentiel des enseignants d’HGE dernière version)
: [pas de RCP/CC]
Sommaire
1) Etiologies
- A) Sans malabsorption
- B) Avec malabsorption
- C) Remarque : l’exsudation
2) Orientation diagnostique
- A) Clinique
- B) Paraclinique
- C) Synthèse

!! URGENCES !!

Etio / Clinique
(aucune)

Déf : Emission de plus de 3 selles liquides ou très molles par jour depuis plus d’un mois. 2 diagnostics différentiels sont à éliminer :
- fausse diarrhée du constipé à prendre en charge comme une constipation
- évacuations minimes et fréquentes (incontinance anale , syndrome dysentérique, syndrome rectal)

1) Etiologies haut

Peuvent être séparées en 2 entités parfois associées entre elles
- diarrhée sans malabsorption de type motrice, osmotique, sécrétoire ou vomumogénique
- diarrhée par malabsorption

Attention : les étiologies avec lésion intestinale macroscopique (de diagnostique imagerique) peuvent donner n’importe quel type de diarrhée ! Il s’agit principalement :
- cause inflammatoire = MICI, entéro-colite radique / infectieuse / médicamenteuse
- cause tumorale = tumeur villeuse (rectale ou sigmoïdienne), cancer colo-rectal 

A) Sans malabsorption 

  • Diarrhée motrice

Accélération du transit intestinal. Caractéristiques communes :
- selles = impérieuse, matinale / post-prandiale, aliments non-digérés. Diminue avec ralentisseur du transit et épreuve de jeun.
- Ex. complémentaires = Test au rouge carmin court. Poids des selles < 250g/24h.

Etio Clinique Paraclinique *
TFI diarrhée motrice
Examen normal
-
Hyperthyroïdie diarrhée motrice
Syndrome d’hyperthyréose
TSH diminuée
syndrome carcinoïde diarrhée motrice
Flush
sérotonine élevée
carcinome médullaire de la thyroïde diarrhée motrice
Flush
Thyrocalcitonine élevée
Syndrome dysautonomique diarrhée motrice
Diabète ou amylose avancée

*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée osmotique

Présence d’un agent osmotiquement actif. Caractéristiques communes :
selles = hydrique, jaunâtre, mousseuse.
Ex. complémentaires = Trou osmotique > 50 mOsm

Etio Clinique Paraclinique *
Carence en lactase diarrhée osmotique
Examen normal
pH rectal < 7 0
Maladie des laxatifs diarrhée osmotique
Trouble psy
Hypokaliémie
Aspect tigré à la colo0
Présence de laxatif dans les selles0

*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée sécrétoire

Sécrétion de liquide dans la lumière intestinale. Caractéristiques communes :
selles = abondante, hydrique, persistante à jeun.
Ex. complémentaires = hypokaliémie et acidose métabolique

Etio Clinique Paraclinique *
Colite microscopique diarrhée hydrique colo normal mais inflammation histologique
Parasitose chronique (giardose, cryptosporidie) diarrhée hydrique
souvent terrain immunodéprimé
EPS
VIPome diarrhée hydrique VIP sanguin élevé
Mastocytose diarrhée hydrique
Urticaire pigmentaire chronique
Histamine élevée

*(en plus des caractéristiques communes)

  • Diarrhée volumogénique

Hypersécrétion gastrique majeure aboutissant à une insuffisance pancréatique (très rare). Peut prendre la forme d’un tableau de diarrhée motrice ou avec malabsorption.

Etio Clinique Paraclinique *
syndrome de Zollinger-Ellison gastrinémie
Mastocytose urticaire pigmentaire chronique Histamine élevée

 

B) Avec malabsorption 

> La malabsorption des aliments est la cause de la diarrhée. Caractéristiques communes :
selles = jaune/grisâtre, graisseuse (associée à un syndrome carentiel clinique).
Ex. complémentaires = Syndrome carentiel biologique, stéatorrhée

> On peut séparer les étiologies en 3 groupes selon le mécanisme 0 :

Pré-entérocytaire
(défaut enzymatique)
Entérocytaire
(défaut de la paroi)
Post-entérocytaire
(anomalie lymphat.)
- Insuffisance pancréatique exocrine 0
- Cholestase, fistule biliaire0
- Pullulation bactérienne chr. du grêle
- Maladie coeliaque, maladie de Crohn
- Déficit immunitaire en IgA 0
- Parasitose chr. (lambiase, cryptosporidie) 0
- Grêle court ou radique
- Maladie de Whipple
- ischémie chr. du grêle
- Primitive (maladie de Waldmann) 0
- Compression lymphatique externe 0

> Principales étiologies :

Etio Clinique * Paraclinique *
Maladie coeliaque souvent pauci-symptomatique
Efficacité du régime sans gluten
- Ac de la maladie coeliaque
- histo spé (biopsie duod)
Maladie de Crohn (de l’intestin grêle)
Ischémie artérielle chronique de l’intestin Douleur post-prandiale précoce
Amaigrissement
Pullulation microbienne chr. Pauci-symptomatique Test respiratoire à l’hydrogène +
(autres selon étio sous-jacente)
Maladie de Whipple Polyarthrite séronégative
AEG avec fièvre
Histo duod
PCR sanguin et muqueux

*(en plus des caractéristiques communes)

C) Remarque : l’exsudation

> Définition : Fuite de protéine dans la lumière intestinale par hypersécrétion gastrique majeure. Peut accompagner une diarrhée avec ou sans malabsorption, ou être isolée. Caractéristiques communes :
selles = présence de mucus/sang
Ex. complémentaires = augmentation de la clairance fécale en alpha1-antitrypsine (>20mL/j). +/- hypoalbuminémie

> Principales étiologies :
- obstacle au drainage lymphatique (atteinte anatomique des vaisseaux, hyperpression veineuse centrale 0)
- l’ensemble des entéropathies à un stade avancé

2) Orientation diagnostique haut

A) Clinique 1

Le point essentiel est le type de diarrhée. Synthèse de l’aspect des selles

Type de diarrhée Aspect des selles
Motrice Impérieuse, matinale / PP, aliments non digérés
Osmotique Jaune, mousseuse
Sécrétoire Abondante, hydrique
par malabsorption Jaune-grisatre, graisseuse
Exsudative Sang / mucus

Les FdR d’un cancer colo-rectal doivent être recherché !

B) Paraclinique 1

Bilan de 1ere intention (quasi-systématique)

Bilan de 1ere intention
Recherche d’un syndrome carentiel
- NFS, bilan phospho-calcique
- Férritinémie, vit B12, folate
- Albuminémie
- TP
Recherche étiologique spé
- CRP
- TSH
- Séro VIH, Anticorps de la maladie coeliaque
- Gastrinémie
- Examen parasitologique des selles
- Electrophorèse des protéines sérique +/- immunophénotypage
Bilan imagerique *
- endoscopie digestive haute avec biopsie
- coloscopie totale avec biopsie
-+/- TDM abdominaux-pelvien
Recherche de complications
- iono sanguin avec magnésémie
- +/- bilan rénal et iono urinaire

* Remarques :
- Les examens imagerique ne sont pas indispensable chez le sujet jeune avec diarrhée motrice et suspicion de trouble fonctionnel intestinal (pas de signes cliniques / biologique et réponse au traitement symptomatique).
- En cas d’apparition d’une diarrhée modérée à un age tardif sans ATCD de troubles fonctionnels intestinaux, des examens imageriques (colo, TDM abdo-pelvien) doivent éliminer un cancer (pancréas, carcinose péritonéale, colo-rectal)

Examens spé de 2e intention (cf fiche « examens spéciaux en HGE« ).
- Fécalogramme (Poids des selles, taux de graisse, trou anionique et clairance de l’alpha-1 antitrypsine)
- Test au rouge carmin
- Test respiratoire au glucose
- Autres selon étio…

C) Synthèse 0

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Une réflexion au sujet de « DIARRHEE CHRONIQUE (OD – 303)  »

  1. A la lecture du référentiel, une endoscopie haute et basse est quasi-systématique en dehors de la suspicion de TFI chez le sujet jeune. Cependant, est-elle nécessaire en cas d’hyperthryroïdie ? Et une coloscopie en cas de maladie coeliaque (diagnostic à l’endoscopie haute) ?

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