Fracture centrofaciale complexe

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330

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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : il s’agit de fractures du nez dépassées, la pyramide nasale répercutant une partie du choc sur les structures connexes (os lacrymaux, ethmoïde, parois orbitaires inféro-médiales, apophyses frontale et maxillaire, parois antéro-postérieures du sinus frontal).

Cette même entité porte 2 noms :
– Fractures du CNEMFO = du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
– DONEF = dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales

Physiopathologie : choc violent sur la région nasale

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Signes de fracture des os propres du nez, télécanthus, énophtalmie ± complications Rx : clichés de Blondeau et Waters, crâne de profil + TDM

A ) Clinique

Signes de fracture des os propres du nez : douleur, épistaxis, encombrement, effacement du relief nasal, hématome en lunettes

Inspection de la face
Œdème des paupières et infraorbitaire
Emphysème sous-cutané péri-orbitaire : communication avec un sinus aérien
Télécanthus : élargissement de la région inter-orbitaire par désinsertion des ligaments cauthaux et/ou valgisation des os lacrymaux
Enophtalmie par effondrement des parois médiales et latérales des 2 orbites

Signes d’atteinte fonctionnelle
Larmoiement par atteinte des parois osseuses du sac lacrymal
Rhinorrhée cérébrospinale si fracture de l’étage antérieur de la base du crâne
Diplopie par atteinte des muscles oculomoteurs ou dystopie sévère
Cécité si fracture des canaux optiques / de l’étage antérieur de la base du crâne
Anosmie si fracture de la lame criblée de l’ethmoïde

B ) Paraclinique

Radiographie : clichés standard

TIERS MOYEN Cliché de Blondeau et Waters Crâne de profil
Incidence Antéro-post Profil
Structure visualisée Cavités orbitaires et sinusiennes Centro-faciales

TDM systématique
Une pneumatocèle = air dans l’espace sous-dural prouve une brèche de la dure-mère

3) Evolution 1

Complications précoces
Epistaxis cataclysmique
Méningite précoce par voie ascendante
Cécité, diplopie
Anosmie

Complications tardives
Méningite tardive : même des années plus tard en cas de cicatrisation difficile
Séquelles morphologiques : déformations nasales, persistance du télécanthus ou de l’énophtalmie en l’absence de PEC initiale
Obstruction des voies lacrymales
Séquelles mnésiques

4) PEC 1

Avis neurochirurgical si fracture de la paroi postérieure du sinus frontal ou suspicion de fracture de l’étage antérieur de la base du crâne

Avis ophtalmologique si signes fonctionnels oculaires

En urgence :
– ATBprophylaxie systématique
– Traitement de l’épistaxis
– Traitement d’une compression du nerf optique

A distance de l’œdème, et selon les lésions :
– Réduction de la pyramide nasale
– Réparation des voies lacrymales (dacryorhinocystostomie parfois nécessaire en cas d’obstruction), des fractures de la paroi antérieure du sinus frontal
– Réparation des brèches méningées, des fractures de la paroi postérieure du sinus frontal voire cranialisation (neurochir)

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