Maladie de Vasquez

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OncoHématologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 314


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : la maladie de Vasquez (MV) est un syndrome myéloprolifératif (SMP) prédominant sur la lignée rouge, se traduisant par une polyglobulie = érythrocytose clinique et biologique, ± des signes d’accompagnement.

Epidémio : survenue généralement après 50 ans, plus fréquent chez l’homme

Physiopathologie : la MV est presque toujours associée à une mutation JAK2 (mutation V614F) à l’origine d’une hyperactivité tyrosine kinase (voies STAT, Ras-MAPK et PI3K-ATK). Des colonies d’érythroblastes se reproduisent alors même sans stimulation hormonale (autonomie vis-à-vis de l’EPO).

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Erythrose, prurit aquagénique, SMG

Signes liés à l’hyperviscosité (gravité!) : céphalées, vertiges, troubles visuels ou sensitifs, thrombose

2 critères majeurs
Polyglobulie (obligatoire) ; avec augmentation de la masse sanguine > 125 %
Mutation JAK2
Recherche des critères mineurs : dosage EPO ± culture des progéniteurs érythroblastiques et BOM

A ) Clinique

Circonstances de découverte : souvent découverte fortuite à l’hémogramme, ou bilan d’un signe clinique ou biologique évocateur

Signes physiques
– Erythrose : cutanéo-muqueuse surtout visible au visage et aux mains, d’apparition progressive
– Signes liés à l’hyperviscosité : céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies, thrombose veineuse ou artérielle
– Signes liés au SMP : prurit aquagénique, splénomégalie

B ) Paraclinique

Hémogramme
– Polyglobulie d’apparition progressive (Hb > 18,5 g/dL chez l’homme, > 16,5 g/dL chez la femme)
– Hyperleucocytose modérée avec polynucléose neutrophile et hyperplaquettose (2/3)

Notes
– La VS est faussement nulle ou très basse (du fait du grand excès de globules rouges)
– Une carence martiale par micro-saignements digestifs est fréquente dans la MV, elle se traduit par une microcytose sans anémie à l’hémogramme, avec bilan martial modifié
– Avant de pratiquer d’autres examens complémentaires, il faut éliminer les différentiels courants (déshydratation, diurétiques, polyglobulies secondaires)

Recherche sanguine de mutation JAK2
– Présente dans 95 % des cas
– Pas totalement spécifique : peut s’observer dans d’autres SMP non-LMC

Mutation JAK2 présente : les examens complémentaires recherchent des critères mineurs de l’OMS, ils sont présentés du plus simple au plus invasif
– Dosage de l’EPO sérique avant toute saignée : diminué dans la MV
– Culture des progéniteurs érythroblastiques in vitro à la recherche d’une « pousse spontanée » = sur milieu de culture sans EPO
– Biopsie ostéo-médullaire (BOM) à la recherche d’une hyperplasie des 3 lignées myéloïdes et d’une éventuelle myélofibrose

Mutation JAK2 absente : diagnostic de MV peu probable

Détermination isotopique du volume globulaire = masse sanguine (inutile si hématocrite > 60 % chez l’homme ou > 56 % chez la femme) : dilution d’hématies autologues marquées au Cr51 ou au Tc99, permettant d’affirmer le caractère ‘vrai’ de la polyglobulie si > 125 % du volume théorique (abaques selon poids, taille et sexe).

Recherche d’une étiologie de polyglobulie secondaire
– Imagerie abdominale (écho ++) permettant la recherche d’une tumeur et la mesure du volume splénique
– Gazométrie artérielle ou au minimum oxymétrie de pouls

Recherche des critères en faveur d’une MV JAK2 négative

Autres examens spécialisés

C ) Diagnostic différentiel

> ‘Fausses’ polyglobulies

Hémoconcentration : déshydratation, brûlures étendues, diurétiques, réanimation. Augmentation parallèle de l’Hb, de l’hématocrite et du nombre d’hématies.

Etat de pléthore = syndrome de Gaisbock : souvent chez des hommes jeunes à multiples risques CV (sédentarité, surpoids, autres) ; la masse globulaire est alors normale

Syndromes thalassémiques hétérozygotes
– Terrain : origine géographique, cas familiaux
– Augmentation du nombre d’hématies isolée (pas de l’Hb ni l’hématocrite) avec microcytose et bilan martial normaux
– Diagnostic à l’électrophorèse de l’Hb

> Polyglobulies secondaires (à une hypersécrétion d’EPO) : absence de mutation JAK2 et des critères mineurs de MV, notamment EPO normale ou augmentée

Hypoxie chronique (toutes causes d’insuffisance respiratoire chronique)

Tumeur sécrétant de l’EPO
– Rein : cancer surtout, peu de signes cliniques
– Foie : surtout cancer secondaire du foie sur cirrhose, parfois tumeurs bénignes
– Fibrome utérin, autres tumeurs utérines et ovariennes
– Hémangioblastome du cervelet (exceptionnel) : signes d’HTIC, syndrome cérébelleux

Note : il existe une zone de recouvrement entre les valeurs d’EPO sanguine des MV et des polyglobulies secondaires, rendant l’interprétation parfois difficile

> Polyglobulies constitutionnelles (exceptionnelles) : mutations du gène du récepteur de l’EPO, des gènes impliqués dans la réponse à l’hypoxie, hémoglobines hyperaffines pour l’oxygène

> Autres SMP : thrombocytémie essentielle et myélofibrose primitive, mutation JAK2 présente (50%) mais sans polyglobulie

D ) Synthèse : classification diagnostique OMS

Selon la classification OMS 2008, le diagnostic de MV est établi si un patient réunit les 2 critères majeurs + 1 critère mineur ou le 1er critère majeur + 2 critères mineurs.

Critères majeurs Critères mineurs
1) Hb > 18,5 g/dL chez l’homme ou > 16,5 g/dL chez la femme, ou augmentation de la masse sanguine
2) Présence d’une mutation JAK2 (V617F ou autre)
– EPO sanguine basse
– Pousse spontanée des progéniteurs érythroblastiques
– Hyperplasie des lignées myéloïdes à la BOM

3) Evolution 1A

Complications
– A court terme : thromboses artérielles et veineuses (1ère cause de morbi-mortalité) ; hémorragies (surtout si thrombocytose importante associée et usage d’anti-agrégants)
– A long terme (touche une minorité de patients après 10-20 ans d’évolution) : transformation en myélofibrose, en SMD ou en leucémie aiguë myéloblastique

Survie à 10 ans : 75 %, espérance de vie diminuée par rapport à la population indemne (contrairement à la thrombocytémie essentielle)

4) PEC 1A

NB : la présence au diagnostic d’un hématocrite > 60 % ou de signes cliniques d’hyperviscosité est une urgence médicale.

> Saignées

Modalités : prélèvement de 300-400 mL de sang veineux 2-3 fois par semaine en traitement d’attaque, jusqu’à obtention d’un hématocrite < 45 %, puis tous les 1-3 mois selon l’hématocrite

Indications
– 1er traitement de tous les patients, et traitement d’urgence des malades symptomatiques, action directe sur le volume sanguin total
– Utilisation prudente chez le sujet âgé, mais pas de CI

Effets indésirables
– Carence martiale à respecter (freine l’érythropoïèse)
– Hyperplaquettose pouvant justifier en soi l’introduction d’un traitement cytoréducteur

> Anti-agrégants et anti-coagulants

Aspirine à dose anti-agrégante (100 mg/j) indiquée dans tous les cas en association avec les saignées ou les myélosuppresseurs, en prévention du risque thrombo-embolique, sauf CI absolue.

Anti-coagulants : prescrits en cas de thrombose veineuse

> Myélosuppresseurs

Molécules disponibles
– Hydroxyurée ou hydroxycarbamide (avec AMM) : 500 mg 2-4 fois / jour en traitement d’attaque, contrôle hebdomadaire puis mensuel de la NFS ; risque de sécheresse cutanée, ulcère de jambe, tumeur cutanée, et de macrocytose (sans conséquence)
– Pipobroman : 25 mg 2-4 fois / jour, même surveillance que l’hydroxyurée, en 2e intention ou chez les patients plus âgés
– Phosphore 32 : n’est plus utilisé en France (efficace mais hautement leucémogène)
– Autres : IFN-α (hors AMM, surtout chez le sujet jeune et la femme enceinte), ITK anti-JAK2 (ruxolitinib : en cas d’évolution en myélofibrose, n’a pas encore d’AMM en phase chronique)

Indications
– Patients « à haut risque » : > 60 ans et/ou ATCD de thrombose
– Patients de tolérant pas les saignées au long cours ou développant une thrombocytose importante

Effets indésirables : potentiel leucémogène à long terme (surtout pipobroman et phosphore 32)

> PEC des FdR CV (obésité, HTA, sédentarité)

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