Rétention aiguë d’urine (RAU)

!! FICHE NON RELUE !!

Urgences Urologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 342


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Sommaire


1) Généralité 1A

Déf : impossibilité totale d’uriner malgré une vessie remplie (exclut les causes sus-vésicales considérées comme des anuries)

Physiopathologie : 3 éléments sont nécessaires à la vidange vésicale
Vessie compliante (souplesse) et contractile (détrusor efficace)
Intégrité de la filière urétrale : col vésical, prostate, sphincter strié, structures de voisinage
Synergie vésico-sphinctérienne : capacité du système nerveux local à contrôler les phases de remplissage et de miction, contraction du détrusor quand le sphincter urétral est parfaitement relâché

Epidémiologie : touche majoritairement des hommes âgés (pathologie prostatique)

Etiologies :

  • Obstacle sous-vésical +++

Hypertrophie bénigne de prostate
Prostatite
Cancer de la prostate avancé (T3-T4)
Sténose de l’urètre post-traumatique ou infectieuse
Prolapsus génital
Fécalome
Phimosis serré
Lithiase enclavée dans le col vésical ou de l’urètre 1B (rare)

  • Altération de la commande neurologique

Neuropathie diabétique
Sclérose en plaques
Compression médullaire
Parkinson
AVC
Malformations médullaires (spina bifida…)
Causes médicamenteuses : anticholinergiques (nombreuses classes !), morphiniques, autres (sympathomimétiques, béta2-mimétiques et inhibiteurs calciques)

  • Défaut de contraction vésicale (rare)

Caillotage vésical
Vessie claquée

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Globe vésical, douleur pelvienne ± écho vésicale si doûte

A ) Clinique

Anamnèse :
– ATCD urologiques et neurologiques
– Signes d’IU : brûlures mictionnelles et autres SFU, fièvre ou frissons
– Hématurie précédant le RAU : causes infectieuses ou tumorales (cf. fiche Hématurie)

Clinique
– Globe vésical +++ : voussure à convexité supérieure, mate à la percussion, souvent très douloureux (sauf neuropathie diabétique et traumatisé rachidien)
– TR systématique : arguments pour des pathologies prostatiques ou un fécalome

Note : chez le sujet âgé, penser à un RAU devant un tableau neurologique (désorientation, agitation)

B ) Paraclinique

Echo vésicale en cas de doûte (douleur absente)

Notes :
– le RAU provoque une élévation des PSA, il est inutile de les doser dans ce contexte ! 1A, 1B
– une mesure du volume retenu peut être obtenu facilement par un échographe vésical portable (Bladderscan), souvent aussi performant que l’écho classique après 7 ans. Sa disponibilité évite bon nombre de sondages à demeure inutiles 2

C ) Diagnostic différentiel

Distinction avec les causes d’anurie (causes sus-vésicales) grâce à la présence d’un globe douloureux et d’une envie d’uriner.

3) Evolution 1A

2 paragraphes modulables selon l’importance des données

A) Histoire naturelle

En cas d’évolution en IRA, celle-ci disparait rapidement après dérivation, mais la dilatation des cavités pyélocalicielles peut persister plusieurs semaines à l’échographie.

Une rétention > 600 cc dans la vessie a valeur négative sur le pronostic.

B) Complications

IRA obstructive

Syndrome de levée d’obstacle SLO : polyurie osmotique parfois majeure pouvant amener au collapsus

Hématurie a vacuo : macroscopique, en cas de vidange trop rapide (rupture des veines sous-muqueuses 1B) ± troubles de l’hémostase

Vessie claquée : par distension du détrusor (± diverticules par la suite)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Initial : Aucun bilan ne doit retarder la PEC ! Dérivation dès suspicion clinique

Après dérivation :
– ECBU systématique
– Surveillance horaire de la diurèse (SLO si polyurie > 1L/heure)
– Créatininémie et ionogramme
– ± échographie rénale si IRA ou suspicion de PNA

Bilan étiologique et de retentissement non-urgent

Examen Indication
Echo vésico-prostatique : résidu post-mictionnel, épaississement pariétal, volume prostatique, identification de tumeurs ou de lithiase Systématique
Débitmétrie à distance (?)
Fibroscopie UV Systématique si hématurie macroscopique associée
Bilan urodynamique Pathologie neurologique
Uro-TDM 1B Pathologie tumorale (bilan d’extension / préthérapeutique)

B ) Traitement

Traitement étiologique +++

Dérivation des urines : on quantifie les urines à ce moment quelle que soit la méthode

Sondage à demeure : acte infirmier réalisé dans des conditions d’asepsie et de stérilité, accompagné d’un médecin lors du premier sondage chez l’homme.

Méthodes / précautions :
– Maintien du système clos (pas de déconnexion sonde-poche collectrice)
– Système déclive pour éviter toute stase urinaire = poche en dessous de la vessie
– Sonde à double courant si hématurie
– Toujours recalloter le patient pour prévenir le paraphimosis
– CI absolue en cas de sténose ou traumatisme urétral, CI relative en cas de prostatite

KT sus pubien : acte médical réalisé dans des conditions d’asepsie et de stérilité, réalisé en cas de CI ou d’échec du sondage à demeure. Moins de complications à moyen et long terme

Méthode / précautions :
– Incision sous AL : au croisement de la ligne médiane de l’abdomen et de la ligne horizontale 2 travers de doigt au dessus de la symphyse pubienne
CI absolue si absence de globe vésical, pontage vasculaire en région sus-pubienne (fémoro-fémoral croisé)
– CI relative si risque hémorragique, cicatrice de laparotomie ou ATCD de tumeur de la vessie

C ) Prévention

Vidange vésicale progressive : clamper la sonde 15 minutes tous les 500mL
En cas de SLO, apport hydrosodé IV pour compenser les pertes

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