ATB : généralités

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – ajout des modes d’action et de la biodisponibilité ; mise à jour des indications des différentes familles d’antibiotiques – autres petites modifications  (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’infectiologie, dernière version)


1) Caractéristiques des ATB 1   

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les antibiotiques pour la plupart, agissent sur les bactéries en phase de multiplication. Différentes cibles sont visées pour réussir à neutraliser la bactérie. Il peut s’agir :
– inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne : β- lactamine ; glycopeptides ; fosfomycine … )
– inhibition de la synthèse de l’ADN bactérien (quinolones ; sulfamides comme sulfaméthazole  …)
– inhibition de la synthèse de l’ARN (rifampicine …)
– inhibition de la synthèse des protéines bactériennes (aminosides ; macrolides ; cyclines ; acide fusidique etc.)
Le mode d’action conditionne l’activité des antibiotiques sur la bactérie en fonction de leurs structures.

B) Spectre d’activité

Regroupe l’ensemble des bactéries sensibles à l’ATB. Cela exclue donc :

> Résistance naturelle : origine chromosomique, présente chez toutes les bactéries de la même espèce

Exemple à retenir :
– glycopeptide <=> bactérie gram négatif
– aminoside <=> anaérobie stricte
– céphalosporine de 3e génération <=> entérocoque et listéria
– amoxicilline <=> Klebsiella

> Résistance acquise : Les souches d’une espèce normalement sensible à l’antibiotique ont développés des mécanismes de résistance à ce dernier

Exemple à retenir :
– beta-lactamine <=> S. aureus et bactérie gram négatif (beta-lactamase)
– penicilline <=> pneumocoque et S.aureus oxa-R (protéine modifiant la liaison)
– amoxicilline <=>Escherichia coli

> Mécanismes de résistance
– Inactivation enzymatique de l’antibiotique (ex : β-lactamase qui détruisent certaines pénicillines (pénicillinase ; céphalosporinase) et céphalosporine (céphalosporinase)
– Modification de la cible : expression de protéines de moindre affinité pour l’antibiotique
– Diminution de la perméabilité membranaire
– Augmentation des mécanismes d’efflux

C) Pharmacodynamie

On distingue 2 classes d’ATB

> Concentration-dépendant : administration forte dose espacée

Exemple à retenir :
– aminoside
– fluoroquinolone 0 (FQ) sur gram négatif
– imidazole 0
– carbapénème 0

> Temps-dépendant : administration rapprochée voir continue

Exemple à retenir :
– beta-lactamine (sauf carbapenème)
– fluoroquinolone (FQ) sur gram positif
– glycopeptide

D) Pharmacocinétique

La pharmacocinétique prend en compte : absorption, biodisponibilité (voie orale), distribution, demi-vie sérique et élimination.

> Absorption : influence la posologie et la voie d’administration

Exemple à retenir 0 :
– excellente (PO dès que possible) = FQ, cotrimoxazole, imidazole, cycline
– moyenne (PO possible mais posologie supérieure = macrolide, péni V/A/M, C1G/C2G/C3G oral
– faible / nulle (IV ou IM) = aminoside, glycopeptides, péni G, C3G injectable, autres beta-lactamine

> Distribution selon les différents tissus

Exemple à retenir 0 :
– macrolide <=> diffusion nulle dans LCR et vessie

> Elimination : modifie les CI et la surveillance

Exemple à retenir  0:
– élimination hépatique = MLSK
– élimination rénal = beta-lactamine, aminoside, glycopeptide, FQ

> Biodisponibilité : elle peut être excellente, moyenne ou faible

Exemple à retenir :
– excellente : fluoroquinolones, rifampicine, sulfamides, imidazoles, cotrimoxazole, cyclines
– moyenne : β-lactamine (pénicilline A > … > céphalosporines orales > pénicilline M) ; Macrolides
– Faible ou nulle : aminosides, glycopeptides

E) Effet indésirable

Exemple à retenir :
– trouble digestif et allergie pour tous
– beta-lactamine <=> allergie ++
– aminoside <=> toxicité rénale et ototoxicité
– glycopeptide <=> toxicité rénale, Red Man Syndrom
– FQ <=> augm. du QT, troubles neuro-sensoriels, phototoxicité, tendinopathie
– MLSK <=> inhibition cytochrome (interaction médicamenteuse)

2) Principes de prescription 1 

    • Indications

Prophylaxique : il n’existe pas d’infection, mais sa survenue dans ce contexte est fréquente et/ou grave (post-opératoire, post splénectomie etc.)

Curative probabiliste : le germe n’est pas identifié. 2 situations
– facteur de gravité (effectuer les prélèvements avant initiation du traitement !!!)
– diagnostic clinique évident et germe courant (cystite, infection cutanée…)

Curative adaptée : au germe puis à l’antibiogramme

    • Choix de l’ATB

A adapter selon

La bactérie : profil de sensibilité connue / suspecté

Le site infectieux

Le patient
– état clinique (antibiotique bactéricide en cas d’immunodépression  etc.)
– CI éventuelle (allergie, insuffisance hép/rénal, grossesse…)
– prise d’ATB récente (surtout FQ dans les 6 mois !)

Autres : coût (écologique et économique) , toxicité, …

    • Surveillance

Réévaluation systématique à 48-72h et J7 

> de l’efficacité
– réévaluer le diagnostic et l’intérêt de l’antibiothérapie
– discuter la modification du traitement (relai PO, arrêt d’une bithérapie, poso…)

> de la tolérance : dépistage des effets indésirables

3) Familles d’ATB 1 

 Pour chaque famille, cf fiche correspondante pour plus de détails

Pénicilline

Péni V Péni G Péni A + acide clavulanique Péni M
Médicaments Péni G per os retard et injectable (IV) amoxicilline amoxicilline + acide clavulanique oxacilline, cloxacilline
Indications principales (1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association) 1- Angine de Vincent 0
1-Prophylaxie des infections pneumococciques chez le splénectomisé
1- forme inj : Neurosyphilis
1-forme retard : Syphilis primaire, secondaire, ou latente (sauf Neurosyphilis) ; 1-traitement préventif de l’érysipèle
1- angine à SGA
1- Otite moyenne aiguë
1- Sinusite maxillaire aiguë
2- Exacerbation aiguë de bronchite chronique obstructive

1- Maladie de Lyme (phase primaire)
1- Méningite à méningocoque sensible à la pénicilline 

1- Fièvre de la grossesse 0
1- Endocardites  à pneumocoque et entérocoques
1- Erysipèle
1- Pasteurellose 0

A- Eradication HP
A- méningite à Listéria 
A- Endocardite à strepto/ entéro
1- Pneumonie de la personne âgée avec FdR, sans signes de gravité
1- Infections (stomato, gynéco, peau et parties molles : morsure ou plaie)
2- Exacerbation bronchite chronique obstructive
forme inj : infections systémiques (bactériémies, endocardite, ostéoarthrite) à Staph. méti-S   
forme per os : à éviter (faible biodisponibilité)

Céphalosporine

C1G C2G C3G orale C3G inject.
Médicaments Céfazoline Cefuroxime
Cefamandol 
Cefpodoxime, céfixime Ceftriaxone, Céfotaxime, Céfépime, Ceftazidime. 
principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
Infection à SAMS 1- angine aiguë streptococcique de l’adulte
1- Otite moyenne aiguë de l’adulte
1- Sinusite maxillaire aiguë de l’adulte
1-Antibioprophylaxie en chirurgie (forme inject.)
Céfixime : Pyélonéphrite aiguë en relais d’un forme inject.
N.B :indications limitées (mauvaise biodisponibilité et impact écologique important)
1- Traitement probabiliste dans la méningite purulente
1- Formes graves des infections localisées à systémiques à bacilles gram négatif
1- Infections extra pulmonaires à pneumocoques de sensibilité diminuée à Péni G (méningite ++)
1- Fièvre chez le neutropénique
1- Pyélonéphrite et infections urinaires masculines
1- Infections nosocomiales (Ceftazidime, Céfépime)
1- Suspicion de purpura fulminans (ceftriaxone)
1-Maladie de Lyme : phases tertiaire et secondaire (ceftriaxone)
1- Fièvre typhoïde (Ceftriaxone)

Autres béta-lactamine

Carboxypénicilline Uréïdopénicilline Carbapénème Monobactème
Médicaments Ticarcilline Pipéracilline Imipénème
Méropénème
Ertapénème
Aztreonam 0
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
large spectre :
Infections nosocomiales (sauf méningites car mauvaise diffusion)
1- Idem Ticarcilline
A- Pneumonie avec FdR d’aeruginosa 0 
1- Infection de coulée de nécrose pancréatique ; infections à nosocomiales et infections à germes multirésistants    1- Infections nosocomiales ; Septicémies et sepsis grave nosocomial ;fièvre chez neutropénique 0
Aminosides
Médicaments Gentamicine (Gram +)
Amikacine (Gram -)
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
En association ++
A- Infections graves à bacilles Gram négatif aérobies
A- Infections graves à Pseudomonas aeruginosa
A- Endocardites à streptocoques/entérocoques
A- Méningite à Listeria 
Fluoroquinolones
Médicaments Ofloxacine ; Ciprofloxacine (classique)
Lévofloxacine, moxifloxacine (récentes, activité anti-pneumococcique)
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
Utilisés après documentation uniquement
2- Infections urinaires masculines, cystite, pyélonéphrite (les FQ peuvent être utilisés ici en probabilistes)
1- Infections génitales (salpingite, endométrite)
1- Infections digestives (fièvre typhoïde ; diarrhée aiguë à bactérie invasive)
2- Infections ORL (FQ anti-pneumococciques)
1- Légionellose grave
Macrolides Lincosamide Streptogramine Kétolide
Médicaments

Erythromycine
Spiramycine
Clarithromycine
Azithromycine

Clindamycine

Lincomycine 0

Pristinamycine 0 Telitromycine 0
Principales indications (1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association) 2- Angines à streptocoque (si allergie β-lactamines)
1- Pneumonie à bactéries intracellulaires
1- Coqueluche
1- Infections génitales à Chlamydia trachomatis 
A- Infection à HP (Clarithromycine)
1- Infections à Salmonella, Shigella, Campylobacter (azithromycine)
1- Maladie des griffes du chat (azithromycine)
 1- Toxoplasmose du sujet immunocompétent (spiramycine)
2- Erysipèle (si allergie à amoxicilline)
2- Prophylaxie de l’endocardite infectieuse (si allergie à amoxicilline)
A- Infections ostéoarticulaires à staphylocoques sensibles
2- Toxoplasmose cérébrale (si allergie aux sulfamides)
Allergie sévère aux β-lactamines 0 Allergie sévère aux β-lactamines 0
Glycopeptide Imidazole Cotrimoxazole Cycline
Médicaments Vancomycine Métronidazole Sulfaméthoxazole + triméthoprime  Doxycycline
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
1- Infections graves à Staphylocoques méti-R
2- Infections graves à staphylocoques méti-S (si allergie aux Péni M )
2- Infection graves à streptocoque, entérocoque, pneumocoque (si allergie aux β-lactamines)
1-Traitement des colites à Clostridium difficile compliquées(Vancomycine per os)
2- Episodes fébriles chez les neutropéniques

1- Infections des bactéries anaérobies sensibles

1- Amœboses, trichomonoses urogénitales, vaginites non spécifiques, giardioses
1- Colites à Clostridium difficile non compliquées
A2 – Eradication HP 0

1- Infections urinaires (si antibiogramme favorable)
1- Prévention et traitement de la pneumocystose
2- Infections à Listeria (alternative à l’amoxicilline)

1- Tularémie 0
1- Choléra
A- Salpingite 0

1/2 : Prévention paludisme 0




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