Constipation

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 30 septembre 2018.

HGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 280


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
Sept. 2018 : relecture avec mise à jour des sources, modifications partie traitement, cf. commentaire (Vincent)
Déc. 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 280 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
2 : PEC et traitement de la constipation chronique de l’adulte (RCP de la SNFGE ; 2007)
: PEC de la constipation (RPC de la SNFCP, 2016 – version courte)
Sommaire
1) Etiologies
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Clinique
Complications infectieuse, mécanique, hydro-électrolytique

Déf : Plainte du malade au sujet de la défécation, qu’elle soit trop peu fréquente (< 3 / semaine) ou difficile (selle dure, effort de poussée, manoeuvre digitale, …) depuis plus de 6 mois. Une diarrhée peut être associée.

Les particularités pédiatriques sont traitées dans une fiche distincte.

Epidémio : prévalence 15-20%, prédominance féminine

1) Etiologies 1

Peuvent être séparées en 2 entités
– “constipation-symptôme” secondaire à une maladie organique
– “constipation-maladie” idiopathique

  • Constipation-symptôme

Obstacle
Cancer colorectal ++
– Compression extrinsèque
– Sténose non tumorale (post-radique, MICI, …)
– Sténose anale

Trouble endocrino-métabolique
Hypothyroïdie ++
– HypoMg2+, hyperCa2+
Diabète, amylose, sclérodermie

Trouble neurologique
– Système nerveux central = Parkinson, SEP, AVC, paraplégie, sd de Shy-Drager (forme d’atrophie multi-systématisée 0)
– Système nerveux périphérique = Syndrome de la queue de cheval 0

Toxique
– Opiacé (médicament ou drogue)
– Anticholinergique, antidépresseur, anticonvulsivant
– Fer, furosémide, …

  • Constipation-maladie

2 mécanismes pouvant être liés

Ralentissement du transit
– Erreur hygiéno-diététique = régime pauvre en fibre, inactivité physique, ration hydrique insuffisance
– Hypomotricité ou hypermotricité colique fonctionnelle (avec facteur psychologique)

Dyschésie (difficulté à évacuer)
– Trouble de la statique pelvienne (rectocèle, procidence rectale interne, syndrome du périnée descendant)
– Anisme (dyssynergie ano-rectale)
– Mégarectum par stase fécale chronique entrainant un fécalome (hyposensibilité rectale)

Constipation fonctionnelle faisant partie du syndrome de l’intestin irritable.

Remarque : la constipation occasionnelle due à un contexte particulier (fin de grossesse, voyage…) est une situation à part, non chronique.

  • Synthèse

Principales étiologies

Etio Clinique Paraclinique
Cancer colo-rectal Signes d’alarmes
Signes cliniques tumoraux
Coloscopie
Toxique Interrogatoire
Constipation type transit
Trouble neuro ou endoc (signes selon étio)
Constipation type transit
(selon étio)
Ralentissement du transit Constipation type transit Temps de transit colique augmenté (stase colique)
Dyschésie Constipation type distale
Examen procto anormal
Temps de transit colique augmenté (stase rectale)
Manométrie / Défécographie
Fonctionnelle (SII)
(normal) (normaux)

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 

  • Caractériser la constipation 1

Constipation type transit
– exonération < 3 / semaine
– peu de besoin

Constipation type distale
– effort de poussée, manœuvre digitale, sensation d’évacuation incomplète, durée d’exonération importante
– besoin soit trop fréquent (trouble de la statique, anisme), soit absent (mégarectum)
– anomalie de l’examen proctologique

  • Recherche de FdR de cancer colo-rectal (CCR) 0
Signes d’alarme
– Age > 50 ans
– ATCD familial de CCR < 60 ans
– Rectorragie
– AEG
– Constipation récente, modifiée ou résistante (sans cause autre)
– Syndrome rectal

Signes cliniques tumoraux
– Ascite
– Adénopathie de Troisier
– HMG tumorale
– Masse palpable au TR

B) Paraclinique 2

Bilan de 1ere intention (non systématique)

Bilan de 1ere intention
Bio sanguine (ssi suspicion de constipation-symptome, FdR de CCR ou constipation résistante)
– NFS, calcémie, CRP
– Glycémie, TSH, créatinine
Imagerie (ssi FdR de CCR ou autres causes obstructives suspectée)
– coloscopie totale en 1ere intention
– lavement ou coloscanner si coloscopie impossible

Examens de 2e intention possible dans le cadre d’une constipation idiopathique résistante (cf fiche “examens spéciaux en HGE)
– temps de transit colique et manométrie anorectale
– rectographie dynamique / IRM dynamique
– autres selon étio…

C) Synthèse 2


3) Traitement symptomatique 3

(en dehors d’une PEC étio)

  • Règles hygiéno-diététiques

Systématiquement recommandée mais d’impact modéré

Conseil à la défécation
– Rythme régulier de défécation, en répondant au besoin
– Intimité auditive, visuelle, olfactive
– Utilisation d’un marche pied ou de toilette à la turque
– Ne pas pousser !!

Règles diététiques
– Augmentation progressive de la quantité de fibre (jusqu’à atteindre au moins 25 g/j)
– Utilisation d’eaux riches en minéraux, notamment magnésium (l’augmentation importante de la ration hydrique n’est pas recommandée)

Activité sportive (sans preuve) 2

  • Laxatifs

> Laxatifs osmotiques (macrogol ++, sels de Mg et sucres non-absorbables) et de lest (mucillage) = en 1ere intention
> Laxatifs émollients = en 2nde intention
> Laxatifs stimulants = en 2nde intention, sur courte période et surveillance médicale
> Laxatifs par voie rectale = recommandés dans des situations particulières (patient âgé, trouble neuro)

  • Autres possibilités thérapeutique

> Colokinétiques (prucalopride = anti-HT4) 1 : efficacité démontrée sur la fréquence des selles et les troubles digestifs associés, réservé aux échecs des laxatifs

> En cas de constipation distale : rééducation périnéale (Biofeedback) 1ère intention, irrigation trans-anale en 2e intention ; l’utilisation de toxine botulique peut également être proposée

> En cas de constipation induite par les opiacés 1 : naloxégol PO ou méthylnatrexone SC dans les formes rebelles aux traitements habituels

> Prise en charge psychologique

> PEC chirurgicale : par voie abdominale ou transanale pour un trouble de la statique rectale (rectocèle ou prolapsus 2) ; irrigation antérograde voire colectomie totale (dernière intention) pour une constipation de transit

> Probiotiques et techniques de stimulation (neuromodulation des racines sacrées, courant interférentiel) : non-recommandés (absence de preuve)

  • PEC et prévention des complications 2

Les principales complications sont
– atteinte ano-rectale = maladie hemorroïdaire, fissure anale, prolapsus rectale
– fécalome et ses complications obstructives
– abus de laxatif




5 thoughts on “Constipation

    • En effet la déshydratation peut déjà s’observer cliniquement… Peut-être à la recherche d’une IRA obstructive alors? Les causes communes avec la constipation (HBP, fécalome) sont plutôt classées dans les causes de RAU que de compression haute, mais une compression urétérale (sans globe ni anurie donc) est peut-être possible

      • ouai ca va chercher loin là 😉 C’est possible, mais pas du tout du bilan de première intention !
        Attention, la RCP en question date de 2007. La reco de 2016 ne traite malheureusement pas l’OD.

  1. Mise à jour 09/2018 : intégration des recommandations 2016
    Pas de changement pour les grandes lignes (notamment l’utilisation des laxatifs). Les nouveautés concernent surtout la recommandation d’eau minérale riche en Mg et la toxine botulique

    Concernant l’activité physique, elle était précédemment recommandée sans preuve, mais les reco 2016 disent qu’« Il n’y a pas de preuve pour recommander une activité physique régulière pour traiter une CC. (Niveau III, Grade C) ». C’est le même genre de formulation concernant l’augmentation de la ration hydrique (non-recommandée). Je trouve ça surprenant, j’ai laissé cette ligne avec la source 2 du coup…

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