Hypothyroïdie

Endocrinologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 241


Dernières mises à jour
Février 2017 : relecture et remodelage de la fiche (MedG)
Décembre 2015 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFE 3e édition (référentiel des enseignants d’endocrinologie)
2 : Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge (HAS, 2007)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1

Déf : déficit en hormones thyroïdiennes (T3, T4).

Physiopathologie : On distingue 2 types
– Hypothyroidie primaire : défaut de sécrétion d’hormone T4.
– Hypothyroidie secondaire (= insuffisance thyréotrope) : défaut de sécrétion de TSH.

Epidémiologie : prévalence de 2% dans la population, 7% chez les femmes, supérieure chez les sujets âgés. L’hypothyroïdie est plus fréquente en cas de trisomie 21 ou de diabète auto-immun. Les hypothyroidies secondaires ne concernent que 5% des hypothyroidies.

Etiologies (cf fiche OD)
Hypothyroidies primaires : Thyroidite de Hashimoto, thyroïdite atrophique, thyroidite de De Quervain, thyroidite du post-partum, cause iatrogène, carence en iode, congénitale
Hypothyroidies secondaires (insuffisance thyréotrope) : compression tumorale, iatrogène (chirurgie / radiothérapie), congénitale…

2) Diagnostic 1

CLINIQUE PARACLINIQUE
Hypométabolisme
Infiltration myxoedémateuse
Hormones thyroïdiennes (TSH et T4)

A ) Clinique

Anamnèse : ATCD thyroïdiens, endocriniens, auto-immuns

Examen physique : hypométabolisme + infiltration myxoedémateuse
Hypométabolisme : asthénie psychique/physique, frilosité, bradycardie, anorexie
Cutané : peau sèche, cheveux cassants, myxoedème cutanéomuqueux des mains, pieds et visage pouvant entrainer d’autres signes (hypoacousie, macroglossie, voix rauque, syndrome du canal carpien…)
Neuromusculaire : myalgies, crampes, neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, état dépressif ou confusionnel, SAS…
Endocrinien : oligoménorrhée, ménorragies, galactorrhée (rare), troubles libido

Remarque : le diagnostic est souvent posé à un stade infra-clinique lors d’un dépistage !

Indication au dépistage de l’hypothyroidie 1,2

Population générale
– Clinique évocatrice
– Femme >60 ans avec ATCD thyroïdiens
– Présence d’Ac anti-thyroïdiens
– ATCD de chirurgie, d’irradiation cervicale
– Traitements à risque

Femme enceinte
– Clinique évocatrice
– Contexte auto-immun
– ATCD personnel ou familial thyroïdien[/note]

B ) Paraclinique

Hormones thyroidiennes : TSH + T4
– TSH faiblement élevée (entre 4 et 10) et T4 normale : hypothyroidie primaire frustre
– TSH très élevé (> 10) et T4 basse : hypothyroïdie primaire patente
– TSH faiblement élevé (max 10-12) et T4 basse : hypothyroidie secondaire (TSH non active, rare)
– TSH basse / normale et T4 basse : hypothyroidie secondaire
Remarque : Pendant la grossesse, on observe tout d’abord une TSH basse avec T4 à la limite haute de la normale, puis une normalisation de la TSH avec diminution de la T4 à la limite basse.

Dans le cadre du dépistage (forme frustre) 2 :
– Dosage TSH
– Si TSH > 4, controle TSH + T4L à 1 mois

Autres modifications biologiques (signes d’appel) :
– anémie
– troubles de la coagulation
– hypercholestérolémie
– élévation des CPK
hyponatrémie de dilution

3) Evolution 1

Les complications sont devenues rare

Coma myxoedémateux : rare, en cas d’hypothyroïdie profonde (TSH > 50) + facteur de stress déclenchant (infection, chirurgie …)
– Coma calme hypotonique sans signe de localisation, ROT lents et décomposés
– ± Convulsions
– Hypothermie
– Bradycardie, hypotension
Hyponatrémie de dilution constante !

Complications durant la grossesse
HTA et pré-éclampsie
– Fausse couche, hémorragie du post-partum
– Complications fœtales (si hypothyroïdie même frustre au 1er trimestre) : troubles du développement neuro-intellectuel, hypotrophie

Formes cardiovasculaires
Insuffisance cardiaque, troubles du rythme
– Accélération de l’athérogénèse : maladie coronarienne

Epanchements : péricardite, pleurésie, ascite

4) PEC 1

A ) Bilan

  • Bilan de gravité
Dans l’hypothyroïdie primaire, il faut distinguer :
Hypothyroïdie… Clinique Bio
Latente pauvre TSH augmentée, T4 normale
Patente riche TSH augmentée, T4 basse
  • Bilan étiologique

Cf fiche OD

B ) Traitement

  • Traitements disponibles : hormones thyroidiennes

Lévothyroxine (T4L) : 1 à 1.5µg/kg/j à adapter selon la profondeur de l’hypothyroïdie ; comprimés de 25 à 200µg

L-thyroxine sol. Buvable ou injectable : rares indications (coma myxoedémateux, impossibilité d’avaler)

T4 + T3 (Euthyral) ou T3 seul (Cynomel) : rares indications

  • Indications

Hypothyroïdie frustre : risque = conversion en hypothyroïdie patente
– Risque élevé =TSH>10 et/ou Ac anti-TPO : traitement recommandé
– Risque intermédiaire = TSH<10 mais Ac anti-TPO OU signes d’hypothyroïdie OU hypercholestérolémie : ttt à discuter
– Risque faible = TSH<10 et pas d’Ac : surveillance à 6 mois puis tous les ans
Remarque : chez la femme enceinte, PEC à partir de TSH > 4 (voir > 3 si Anticorps anti-TPO +) 2

Hypothyroïdie patente : traitement recommandé

Insuffisance thyréotrope : traitement recommandé 0

Traitement de l’hypothyroïdie en pratique

  • Initiation du traitement

Le traitement repose sur une supplémentation par lévothyroxine à 1-1.5µg/kg/j.
Il existe des cas particuliers :
– Sujet âgé (>70ans) ou coronarien : démarrer à 12.5-25µg/j puis augmenter la dose par palliers de 12.5-25µg/j toutes les 2 semaines.
– Grossesse : On traite si la TSH est >3. Besoins au 1er trimestre augmentés => augmenter poso (+ 25-50%), surveillance TSH tous les mois
– Néo-nat : initialement >10µg/kg/j
– Traitements interférents : ils sont nombreux et nécessitent d’augmenter la posologie du traitement (carbamazépine, rifampicine, oestrogènes…)

  • Surveillance: à 4-8 semaines

Hypothyroïdie primaire : surveillance TSH, valeurs normales 0.5-2.5mUI/L. Objectifs :  <2.5 chez la femme enceinte,
<4 chez le sujet normal (de préférence entre 0,5 et 2,5)
<10 chez le coronarien et le sujet très âgé

Insuffisance thyréotrope : surveillance T3 et T4. Objectifs : T4 dans la moitié supérieure de la normale, T3 normale




5 réflexions au sujet de « Hypothyroïdie »

  1. Dans l’indication du traitement pour l’hyperthyroidie frustre, le “risque intermédiaire” est mal défini… En cas d’Ac, il s’agit d’un risque élevé, en l’abs. d’Ac, d’un risque faible… (?!)

  2. Bilan sanguin : TSH 1,8 et Anticorps anti-TPO positif. Est-on dans le cadre d’une hypothyroidie frustre à risque élevé ? Doit-on débuter un traitement par L-Thyroxin ?!

  3. L’hyponatrémie de dilution n’apparait pas dans la fiche sur l’hyponatrémie… Idem pour les troubles de la coagulation. A quoi cela correspond-il ?

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