Exacerbation de BPCO

Bronchopneumopathie chronique obstructive : exacerbation
Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 23 avril 2019.

Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS 
Item 205


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de Pneumologie CEP 6e édition 2018 – mise à jour de la définition ( aggravation des symptômes depuis au moins 24h et non 2j) – mise à jour du diagnostic différentiel – mise à jour de la durée de la corticothérapie (5 jours et non 1 semaine) – autres petites modifications (Beriel)
–  Mars 2013 : création de la fiche (Thomas
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEP 6e édition 2018 – item 205 (référentiel des enseignants de Pneumologie, dernière version)


1) Généralités 1

Déf : aggravation aigüe durable des symptômes respiratoires (>24h) d’un BPCO au delà des variations habituelles et imposant une modification du traitement.

Etio
– infection virale ++
– infection bactérienne (Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa : si sévère)
– Infection mixte
– cause environnementale (pic de pollution)
– cause idiopathique ++

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
exacerbation signes respiratoires connus

A ) Clinique

Chez un patient BPCO connu, le diagnostic repose sur la majoration des symptômes (dyspnée, toux et/ou expectoration)

Chez un patient BPCO non-connu, l’exacerbation est inaugurale et peut être sévère d’emblée. L’orientation diagnostique est alors celle d’une dyspnée aigüe

B ) Paraclinique

Aucun bilan n’est nécessaire pour le diagnostic positif.

C ) Diagnostic différentiel

Pneumonies aigues communautaires (PAC)
– Rx pulmonaire : syndrome alvéolaire

Œdème aigue du poumon 

Embolie pulmonaire
– angioTDM thoracique réalise le diagnostic positif

Pneumothorax
– Rx pulmonaire : clarté pulmonaire caractéristique 0

Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs ; oxygène à haut débit ; opiacés.

Traumatisme  (fracture tassement vertébral ; fracture de côtes et autres traumatismes thoraciques …) ;

Chirurgie thoracique ou abdominale

3) PEC 1

A) Bilan

En cas de PEC à domicile, aucun bilan de gravité n’est nécessaire

Critères d’hospitalisation 0
– signe de détresse respiratoire aigüe
– absence de réponse au traitement
– doute diagnostique
– absence de soutien à domicile
– terrain fragile (oxygénothérapie au long cours, sujet agé, comorbidité)

Bilan en cas d’hospitalisation

Bilan devant une exacerbation sévère de BPCO
En systématique : Rx Thoracique ;  ECG ; NFS ; CRP ; Ionogramme sanguin ; Créatinine ; Gaz du sang
Selon orientation clinique / signes de gravité : AngioTDM ; BNP ;Echocardiographie ; troponine ; ECBC 

B) Traitement

Le traitement des exacerbations de BPCO est très codifié !

Bronchodilatateur (systématique par aerosol ou nébulisation)
– béta2-mimétique en inhalation, 4-6 fois par jours
– +/- associé à des anticholinergique (ex : Ipratropium 0,5 mg 3-4 fois/j)

Antibiothérapie
L’antibiothérapie est valable ssi :
– expectoration purulente ou
– BPCO sous-jacente très sévère (VEMS < 30% de la théorique ) ou
– existence de signes cliniques de gravité

Stade  Prescription d’ATB ? Choix de l’ATB
VEMS > 50% NON – 
VEMS 30-50% Si expectoration franchement purulente Amoxicilline + acide clavulanique ; C3G/FQAP (2e intention) pdt 5-7 jours
VEMS < 30% Systématique Amoxicilline +/- acide clavulanique ; Pristinamycine ; macrolide ; FQAP/C3G (2e intention) pdt 5-7 jours

Corticothérapie systémique (courte durée)
– à domicile, seulement après 48h en l’absence d’amélioration clinique
– à l’hôpital, 40mg/j max (≤ 0,5mg/kg/j) pendant 5 jours

Oxygénothérapie (systématique si hospitalisation)
– débit progressivement augmenté pour une cible entre 88 et 92% de saturation
– avec surveillance gaz du sang et Sp02
– utilisation de «lunettes» ou de masques mélangeurs
– associé à une ventilation mécanique en cas d’acidose décompensée (pH < 7,35)
– Intubation orotrachéale si échec de la VNI ou contre-indication à la VNI

Autres
– kiné respiratoire si encombrement bronchique important
– Traitement étiologique
– anticoagulation préventive si hospitalisation (systématique) : HBPM si bonne fonction rénale

C) Suivi

– renforcement du suivi clinique (symptômes et handicap) et fonctionnel respiratoire (spirométrie à distance)
réhabilitation respiratoire
– consultation du médecin traitant dans le mois suivant l’épisode d’exacerbation ++

Remarque
– la théophilline ou les mucodilatateurs n’ont pas d’indication 0
– les antitussifs et neurosédatifs sont contre-indiqués




5 thoughts on “Exacerbation de BPCO

  1. La source “ATB par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte (Mise au point SPILF et AFFSAPS, juillet 2010)” est utilisée par le référentiel des enseignants, mais n’est étrangement plus référencée ni sur le site de l’ASNM, ni sur celui du SPILF. Est-elle toujours valide ?

  2. Le résultat des gaz du sang est très variable :
    – en cas de bonne tolérance, acidose respiratoire compensée => pH normal, pCO2 augm., [HCO3-] augm.
    – en cas de mauvaise tolérance, acidose respiratoire non totalement compensée => pH acide, pCO2 très augm. , [HCO3-] augm.
    – après PEC, la diminution rapide de la pCO2 (par récupération d’une fonction respiratoire satisfaisante) peut entraîner une légère alcalose métabolique post-hypercapnique transitoire par “sur-compensation” du rein (car l’adaptation de la fonction rénale prend du temps) => pH légèrement basique, pCO2 pégèrement augm., HCO3- augm.
    – A noter qu’en cas d’oxygénothérapie trop importante, il peut exister une majoration de l’acidose respiratoire par hypoventilation réflexe

  3. Au sujet de la durée du traitement par corticoide, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : Différentes durées de corticothérapie pour les exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive.

    Conclusions des auteurs :

    Les informations issues d’une nouvelle étude de grande échelle ont augmenté notre degré de confiance dans le fait que cinq jours de corticoïdes oraux sont susceptibles d’être suffisants pour le traitement des adultes souffrant d’exacerbations aiguës de BPCO, et cette revue suggère que la probabilité est faible que des traitements plus courts de corticoïdes systémiques (d’environ cinq jours) conduisent à de plus mauvais résultats que ceux observés avec des traitements plus longs (de 10 à 14 jours). Nous avons classé la plupart des preuves disponibles comme étant de qualité modérée en raison de l’imprécision ; des recherches supplémentaires pourraient avoir un impact important sur notre degré de confiance dans les estimations de l’effet ou pourraient modifier les estimations. Les études incluses dans cette revue n’incluaient pas de personnes atteintes de BPCO légère ou modérée ; des études supplémentaires comparant la corticothérapie systémique de courte durée par rapport à la corticothérapie systémique conventionnelle de plus longue durée pour le traitement des adultes souffrant d’exacerbations aiguës de la BPCO sont nécessaires.

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