1) Généralités 1A
Déf : les fractures de l’extrémité distale du radius sont un groupe de fractures extra-articulaires (sujet âgé, basse cinétique) ou articulaires (sujet jeune, haute cinétique).
Epidémiologie
– Lésion osseuse la + fréquente, 2e localisation ostéoporotique après le rachis
– Sex-ratio masculin avant 40 ans, puis augmentation linéaire de l’incidence féminine
Mécanisme traumatique : cf. partie 2B pour la classification
– Compression-extension (déplacement dorsal, chute sur le poignet) +++ : Pouteau-Colles, cunéenne externe, marginale postérieure…
– Compression-flexion (déplacement palmaire) : marginale antérieure (Goyrand-Smith)…
– Les zones fracturaires sont souvent la métaphyse (faiblesse de la corticale dorsale et latérale) ou l’épiphyse distale (tissu spongieux)
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Pouteau-Colles déplacée : impotence fonctionnelle, déformation en baïonnette de face, en dos de fourchette de profil |
Radio F + P ± 3/4 |
A ) Clinique
Fracture de Pouteau-Colles
– Déformations (sf fracture non-déplacée) de face « en baïonnette » (« main bote radiale » 1B) par translation latérale externe du fragment ; de profil « en dos de fourchette »
– Oedème et impotence fonctionnelle totale constants, ± ecchymose
– Douleur exquise métaphysaire = seul signe en cas de fracture non-déplacée
B ) Paraclinique
Radio : Face + Profil ± 3/4, classification (cf. infra) et recherche des signes de gravité (cf. histoire naturelle)
Classification radiologique
-
Fractures extra-articulaires
Déplacement postérieur
– Fracture de Pouteau-Colles = bascule et comminution postérieure, ascension par impaction de l’épiphyse et tassement externe (horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne)
– Fracture de Gérard-Marchand = fracture de la styloïde ulnaire associée ± arrachement de l’insertion osseuse du ligament triangulaire, sans conséquence fonctionnelle ultérieure
Déplacement antérieur : fracture de Goyrand-Smith = bascule et comminution antérieure, tassement antéro-latéral
-
Fractures articulaires
Fracture articulaire simple
– Cunéennes externes : le trait emporte la styloïde radiale en post, lésion ligamentaire souvent associée (scapho-lunaire +++)
– Fractures marginales postérieures
– Fractures marginales antérieures ± luxation
Fracture articulaire complexe : fracture métaphysaire toujours associée, fragment postéro-médial, antéro-médial et latéral (cunéen externe)
-
Classification de Castaing-Kapandji
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
Le délai de consolidation habituel est de 6 semaines. Le résultat fonctionnel est conditionné par la qualité de la réduction +++.
Critères de gravité
– Fracture articulaire
– Forme compliquée, lésion associée
– Fracture a priori instable devant : importance de la comminution dorsale, fracture ulnaire associée (Gérard-Marchand), âge > 60 ans, bascule dorsale > 20°
B) Complications
Complications immédiates
– Cutanée (3-4 % des fractures opérées)
– Vasculaire
– Neurologique : nerf médian par hématome dans le canal carpien ou par une fracture à déplacement antérieur
– Tendineuse : incarcération du long extenseur du pouce (extension inter-phalangienne)
Complications secondaires
– Syndrome des loges (compartiment palmaire de l’avant bras, loges de la main)
– Déplacement sous plâtre : surtout les 3 premières semaines
– Enraidissement des doigts (surtout MCP) par oedème post-trauma et troubles vasomoteurs
– Canal carpien (tous types de fracture, même sans déplacement)
– SDRC type 1 : 15-35%
– Cals vicieux : extra- ou articulaire (rad-carpienne, rad-ulnaire distale)
– Arthrose : directement corrélée à la qualité de la réduction, retentissement fonctionnel inconstant
Lésions associées
– Lésion ulnaire : luxation radio-ulnaire, # de Gérard-Marchand, # de la tête de l’ulna
– Autres : fracture des os du carpe, lésion ligamentaire intra-carpienne (scapho-lunaire surtout si diastasis associé à une fracture cunéenne ext +++) ou radio-carpienne (arrachements osseux)
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
Bilan de chute chez le sujet âgé 0
B ) Traitement
Le traitement consiste en une réduction + stabilisation (orthopédique si réduction stable, chirurgicale sinon). Le SDRC est systématiquement prévenu par vitamine C 6 semaines.
> Réduction
Modalités : sous AL ou parfois AG, sous contrôle scopique avec amplificateur de brillance
Réalisation : traction dans l’axe du 2e et 3e doigt, et manœuvre d’inclinaison ulnaire + flexion (si déplacement postérieur) ou extension (si déplacement antérieur)
4 critères de réussite
– Ligne bi-styloïdienne = 15°
– Index radio-ulnaire distal = -2 mm (N : -4 à +2 mm 1B)
– Orientation de la glène radiale en bas et en avant = 10-12°
– Alignement des corticales
> Contention
Orthopédique (manchette en plâtre ou résine) : 6 semaines
– Contention en flexion palmaire et légère inclinaison ulnaire ± immobilisation du coude (brachio-antibrachio-palmaire) ssi lésion capsulo-ligamentaires radio-ulnaires distales
– Surveillance : hebdo les 3 premières semaines (J2-8-15-21) puis à la 6e semaine (J45)
Chirurgicale
– Broche : inter-fragments ou intra-focal (Kapandji), suivi clinique + radio à J15 et J45 (puis ablation si bonne consolidation). Mauvaise stabilité sur ostéoporose ou fracture très comminutive.
– Plaques antérieures-vis verrouillées : fractures marginales ant et métaphysaires à bascule palmaire +++, mais aussi fractures à déplacement post. Suivi clinique + radio à J15 et J45 (pas d’ablation si bonne tolérance)
– Plaque postérieure : abord dorsal extensif, risque d’enraidissement majoré
– Fixateur externe : jamais en traitement isolé (risque de SDRC1!), moyen de protection d’une ostéosynthèse par plaque ou par embrochage percutané, laissé en place 4-6 semaines.
> Indications : selon l’âge, la demande fonctionnelle du patient et le type de fracture, sa réductibilité et sa comminution
| Situation | PEC |
|---|---|
| Fractures non-déplacées ou stables après réduction Fracture extra-articulaire instable du sujet âgé avec faible demande fonctionnelle |
Traitement orthopédique |
| Fractures extra-articulaires instables après réduction | Déplacement ant : plaque antérieure Déplacement post : embrochage (si pas trop comminutive) ou plaque antérieure |
| Fractures articulaires mal réduites ou instables après réduction | Plaques antérieure ++, ou autres techniques chirurgicales ± combinées entre elles et/ou complétées par greffe cortico-spongieuse voire os artificiel |
NB : les fractures avec refend articulaire, en l’absence de comminution et stables après réduction, peuvent être considérées comme des fractures extra-articulaires
2 réponses à “Fracture de l’extrémité inférieure du radius”
Bonjour
je vous remercie tout d’abord pour cet excellent site , j’ai par ailleurs une petite question concernant les fractures du radius de la personne âgée :pourquoi dans la prise en charge vous n’avez pas évoqué le traitement ou disons la prise en charge de l’ostéoporose ? pourtant c’est un point important que tout généraliste doit faire partie intégrante du parcours de soin ?!
voilà , sinon tout est parfait et « helpful » ..grand merci à vous !
viki
effectivement, le bilan d’ostéoporose devrait apparaitre, surtout que la fracture du poignet est fréquente en cas d’ostéoporose !
A rajouter à la prochaine MaJ !
Merci