Search
Localisation du mot-clé
Titre
Contenu (corps de texte)
Type de contenu
Articles
Pages (item, matière)
Filtres par catégories
*Plan de fiche
Autre
MGS
OD
Matière
Anatomie
Cardiologie
Dermatologie
Endocrinologie
Génétique
Gériatrie
Gynéco-obstétrique
Hématologie
HGE
Immunologie
Infectieux
Médecine Interne
Néphrologie
Neurologie
Nutrition - Sport
Oncologie
Ophtalmologie
ORL - CMF - Stomato
Orthopédie
Pédiatrie
Pneumologie
Psychiatrie
Rhumatologie
Santé Publique
Thérapeutique
Urgences
Urologie
Vascu

Hépatite B

VHB

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 06/11/19.

Infectiologie HGE 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 163


Dernières mises à jour
Novembre 2019 : relecture de la fiche, publication (Beriel
– Avril 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers édition 2015)
1B : ECN Pilly édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’infectiologie)
1C : CoPath 2e édition 2019 – item 163 (Référentiel des enseignants d’anatomie pathologique – lien vers édition 2013)
1D : CNGOF 4e édition 2018 – item 26 (Référentiel des enseignants de gynécologie) – indisponible en ligne, lien vers mix éditions 2010 et 2015)

1) Généralités 1A

Déf : infection au virus de l'hépatite B (VHB) responsable d'une hépatite aiguë ± chronique. Une surinfection ou co-infection au virus de l'hépatite D (VHD) peut s'y associer.

Physiopathologie : les lésions hépatiques sont liées directement à l'infection virale et/ou sont secondaires à la réaction immunitaire.

Epidémiologie 1B :
- Mode de transmission
 . transmission périnatale +++
 . transmission sexuelle +++  
 . transmission parentérale +++
- Incidence des nouvelles infections (France) : 3,6/100000
- Prévalence (France) : 0,65% 
- Zones d'endémies : France outre-mer, Asie, Afrique, Amérique du sud, Europe de l'est
- 350M de porteurs chroniques de la maladie ; 2 milliards de personnes avec des marqueurs de l'infection (résolue ou en cours)

 

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
asymptomatique ++ ; 
asthénie chronique (hépatite B chronique)
marqueurs antigéniques et sérologiques

A ) Clinique

  • Forme aiguë

Incubation : 6 semaines à 4 mois

Signes fonctionnels 
- asymptomatique ++
- Signes d'une hépatite aiguë

Note : l'hépatite B aiguë lorsqu'elle est symptomatique nécessite une déclaration obligatoire !!!

  • Forme chronique

- 5-10% des cas d'hépatite chez l'adulte et 90% des cas chez le nouveau né ;
- la forme non compliquée est en général asymptomatique ;
- si symptomatique 
 . asthénie chronique ;
 . manifestations extra-hépatiques 1B : périartérite noueuse et glomérulonéphrite extra-membraneuse.

B ) Paraclinique 1B

Biologie hépatique : élévation des transaminases prédominant sur les ALAT (5-20N à la phase aiguë puis variable) ± marqueurs de cholestase à la phase aiguë, variable en phase chronique.

Marqueurs sérologiques et antigéniques : 
- Ag HBs (soluble) : présent aux phases aiguë et chronique
- Ac anti-HBs : vaccination (isolé), infection guérie +++
- Ac  anti-HBc : IgM+ à ka phase aiguë puis apparition des IgG que l'évolution soit chronique ou vers la guérison
PCR ADN : réplication forte à la phase aiguë, variable à la phase chronique

Ag HBs Ac anti HBc Ac anti-HBs Interprétation 
- - + sujet vacciné
- + + infection guérie
+ + - infection évolutive aiguë ou chronique (chronique si Ag HBs > 6 mois)
- + infection guérie ++
infection chronique inactive (risque de réactivation)

Histologie 1C intérêt diagnostique limité mais il existe des signes spécifiques = hépatocytes en verre dépoli

C ) Diagnostic différentiel 1A

Les autres hépatites virales 

Différentiel d'une hépatite aiguë (hypertransaminasémie depuis < 6 mois, souvent > 10N)

Différentiel devant une hépatite chronique (anomalie du BH depuis > 6 mois)
- Stéatohépatite alcoolique ou non ;
- médicaments ;
- hépatite auto-immune ;
- hémochromatose ;
- maladie de Wilson ;
- déficit en α1-antitrypsine

Causes non-hépatiques d'élévation chronique des transaminases 
- Maladie cœliaque ;
- myopathies congénitales et acquises ;
- effort violent, sportif de haut niveau ;
- hémolyse. 

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Primo infection selon la réponse immune 
- Réponse forte : hépatite aiguë voire fulminante
- Réponse faible adaptée : asymptomatique, guérison (90-95%)
- Réponse faible inadaptée : tolérance partielle, hépatite chronique
- Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale

3 phases dans les formes chroniques 
- Immunotolérance : Ag HBe+, ADN-VHB élevé, pas de cytolyse ni fibrose (infection materno-fœtale , petite enfance)
- Rupture de tolérance (! traitement !) : ADN-VHB modérément élevé, cytolyse fluctuante fibrose modérée à sévère ± cirrhose
- Portage inactif : Ag HBe -, Ac HBe +, ADN-VHB faible ou nul, pas de cytolyse. Les Ag HBs se négativent à raison de 1-3% par an. 

Note : la guérison après infection aiguë est observée chez 90-95% des adultes, mais concerne seulement 5% des contaminations à la naissance ou dans la petite enfance.

B) Complications

  • Complications aigüe

Hépatite fulminante : sd hémorragique + encéphalopathie hépatique, risque maximal à 2 semaines d'ictère. Concerne 1% des VHB, risque x 10 à 20 si coinfection VHD.

  • Complications chronique

- Cirrhose (10-20%)
- CHC carcinome hépato-cellulaire (3,5% / an), même en l'absence de cirrhose pour le VHB

 

4) PEC 

A ) Bilan initial 1B

BILAN 

Bilan de gravité
- Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubinémie, albuminémie ;
- TP (+ facteur V si TP < 70%) ;
- Echographie abdominale tous les 6 mois si cirrhose / 2ans sinon (dépistage CHC) ± IRM (confirmation )
- Fibroscopie œsophagienne et gastrique (si cirrhose)
- Exploration de l'atteinte du parenchyme hépatique 1A
  . PBH (nécessaire si elle modifie les indications de traitement des infections chroniques et si elle fournit d'autres informations 1C) : permet d'établir le score de METAVIR
 . tests non invasifs : mesure de l'élasticité hépatique (Fibroscan ®), tests sériques (FibroTest ®, ou FibroMètre ®)
Bilan d'affections associées 
- dépistage VIH systématique ± autres hépatites virales ;
- bilan martial ;
- bilan auto-immune ;
- cuprémie / cuprurie ;
- α1- antitrypsine.

Note : dans l'hépatite B chronique, le dosage des marqueurs HBe et de l'ADN VHB participent à guider la PEC.

  • Score de METAVIR 
Activité/fibrose Classification
L'activité est classée en grade A0 = sans activité
A1 = activité minime
A2 = activité modérée
A3 = activité sévère
La fibrose est classée en stade  F0 = sans fibrose
F1 = fibrose portale sans septa
F2 = fibrose portale et quelques septa
F3 = fibrose septale sans cirrhose
F4 = cirrhose *

Note * : quelque soit la cause de l'hépatopathie chronique,
 - valeurs d'élasticité hépatique (Fibroscan ®) < 7kPa : cirrhose fortement improbable
- valeurs d'élasticité (Fibroscan ®) > 17 kPa : cirrhose fortement probable

B ) Traitement 

L'infection aiguë au VHB est une maladie à déclaration obligatoire (catégorie 2 0) !

  • Hépatite B aiguë 1B

Formes simples 
- Repos ;
- éviter les substances hépatotoxiques : paracétamol, AINS, alcool ;
- bio hebdomadaire tant que la bilirubinémie est élevée : transaminases, bili, TP

Hépatite fulminate  : discuter indication à une transplantation

Autres mesures 
- Traitement antiviral (ténofovir, entécavir) si TP < 50% ou ictère prolongé, ou hépatite fulminante ;
- prophylaxie vaccinale des sujets contact non atteints.

  • Hépatite B chronique 1A

> But : diminuer la réplication du VHB pour réduire l'activité de la maladie et prévenir l'évolution vers la cirrhose et ses complications.

> Moyens
- Analogues nucléosidiques (entécavir) ou nucléotidiques (ténofovir) : permet d'obtenir une virosuppression stable dans le temps . C'est le moyen le plus utilisé, il s'agit d'un traitement à vie.
- Interféron : traitement antiviral et immunomodulateur. Il vise l'obtention d'une réponse virologique prolongée après l'arrêt du traitement. Le traitement dure le plus souvent 1 an. 

  • Tableau récapitulatif 1B

Molécules disponibles

Modalités

Complications

Interférons pégylés α2a et α2b

1 injection SC / semaine

Pas de résistance, traitement court possible

Cytopénies (neutro/thrombopénie)

Dysthyroïdie

Sd dépressif, risque suicidaire

Asthénie majeure, sd pseudo-grippal...

Analogue nucléosidique (entécavir) ou nucléotidique (ténofovir)

PO

Ttt au moins 12 mois après séroconv. HBe voire jusqu’à séroconv. HBs

Rares résistances

Ténofovir : néphrotoxique

Entécavir : toxicité musculaire

Indications 
Trois paramètres conditionnent l'indication au traitement : le niveau des transaminases, le niveau de réplication du VHB, et l'atteinte du parenchyme hépatique. 

- Patient avec réplication active du VHB (ADN VHB > 2000 UI/mL) et transaminases élevées et/ou score d'activité ≥ A2 et/ou score de fibrose ≥ F2 (score de METAVIR) ;
- patient avec cirrhose (histologique ou tests non invasifs) dès lors que l'ADN VHB est détectable ;
- patients avec un antécédent familial de cirrhose ou de CHC, ou avec manifestations extra hépatique liée au VHB ;
- patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur (pour prévenir une réactivation du VHB). 

Contre-indication
- Patients en phase dite de « tolérance immunitaire » ;
- patients en phase « non réplicative » ou « portage inactif »

Cas particuliers de la femme enceinte avec Ag HBs+ 1D
- Un traitement antiviral(lamivudine) peut être proposé notamment pour les primo-infections du T1
- Sérovaccination néonatale de tout enfant dont la mère porte l'Ag HBs (recherche obligatoire lors de la déclaration de grossesse), ou en l'absence de sérologie maternelle à la naissance 
 . vaccination au mieux dans les 12 premières heures de vie avec adjonction d'IgG spécifiques 
 . rappels vaccinaux à 1 et 2 mois, rappel à 1 an.

C ) Prévention 1A

Rapports sexuels protégés, matériel d'injection à usage unique si toxicomanie IV 

Vaccination VHB 
Schéma thérapeutique : 3 doses 
- Chez le nourrisson : 2, 4 et 11 mois
- Chez l'enfant et l'adulte : J0, MA et M6
- Dans l'entourage des cas d'hépatite B : doses rapprochées (J0 J7 J21 ou JO M1 M2) + rappel à 12 mois

Principales indications
- En association avec des Ig : si exposition accidentelle, ou en prévention de la transmission mère-enfant
- Obligatoire en population générale < 16 ans, en privilégiant les nourrissons et toute personne à risque accru (professionnels de santé, voyageurs, partenaires sexuels multiples, toxicomanie IV, hépatopathie chronique, entourage d’un sujet infecté)

 

 

 

1 Commentaire

  1. Beriel

    Le Pilly 2018 dit que les méthodes d’évaluation indirecte de l’atteinte du parenchyme hépatique sont validées uniquement dans l’hépatite C.

    Réponse

Soumettre un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée.

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires. Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement. N'hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci !

Mon Espace Perso
(connexion/ déconnexion)

     

Mes Fiches Personnelles de l’article
(connection nécessaire)

Options de personnalisation du PDF

Hors inscription, les PDF générés sont protégés. Créez un compte et connectez-vous pour créer un PDF non-protégé et accéder aux options de personnalisation suivantes.

 



 

 

Ailleurs sur MedG
Liens internes

 Pages liées
Matière(s) : HGE, Infectieux
Item(s) ECNi : item 163

Articles liés
Hépatites virales : vue d’ensemble
Hépatites virales aigües
Hépatite C
Hépatite D
Hépatite E
Hépatite A

Bibliothèque
Liens externes associés


Recommandations et référentiels

Fiches
ECN Pilly 2020 - Hépatites virales (Réf. d’Infectiologie - 2019)
• CoPath (Réf. d’Anatomie Pathologique - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
Prise en charge d’un patient porteur chronique de l’AgHBs (Fiche de synthèse - SNFGE, 2019)
• CDU-HGE - Hépatites virales (Réf. d’Hépato-gastro-entérologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
Hépatite virale B de l’enfant (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)

Recommandations
Traitement post exposition sexuelle au VIH, VHB, VHC (RBP - SFD, 2016)
Hépatite chronique B (Guide maladie chr. - HAS, 2016)
Place des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l’hépatite B (RBP - HAS, 2016)

Publi. scientifiques
(Section vide)


Outils de consultation

(Section vide)


Documents grand public

Hépatite chronique B (Guide Patient - HAS, 2007)
SNFGE (Site Web) Page grand public du site de la société nationale française de gastro-entérologie (société savante des maladies et cancers de l'appareil digestif)
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

Un doc. est absent ?
Vous ne trouvez pas l’info ?

Dites le-nous !
et

    Formulaire de contact destiné à la gestion des liens externes. Pour tout autre sujet, merci d‘utiliser ce formulaire

    Problème*
    Il n‘existe pas de lien „reco“ pour cette ficheJe connais un document non référencéUn lien comporte une erreur ou est cassé

    Je propose un nouveau lien (Entrez un URL)

    Vos coordonnées
    Pour vous demander des précisions ou vous remercier ! Votre adresse de messagerie ne sera pas enregistrée


    Un doc. est absent ?
    Vous ne trouvez pas l’info ?

    Dites le-nous !
    et

    Search
    Localisation du mot-clé
    Titre
    Contenu (corps de texte)
    Type de contenu
    Articles
    Pages (item, matière)
    Filtres par catégories
    *Plan de fiche
    Autre
    MGS
    OD
    Matière
    Anatomie
    Cardiologie
    Dermatologie
    Endocrinologie
    Génétique
    Gériatrie
    Gynéco-obstétrique
    Hématologie
    HGE
    Immunologie
    Infectieux
    Médecine Interne
    Néphrologie
    Neurologie
    Nutrition - Sport
    Oncologie
    Ophtalmologie
    ORL - CMF - Stomato
    Orthopédie
    Pédiatrie
    Pneumologie
    Psychiatrie
    Rhumatologie
    Santé Publique
    Thérapeutique
    Urgences
    Urologie
    Vascu