Hépatite B

VHB
Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 6 novembre 2019.

Infectiologie –  HGE 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 163


Dernières mises à jour
Novembre 2019 : relecture de la fiche, publication (Beriel
– Avril 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers édition 2015)
1B : ECN Pilly édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’infectiologie)
1C : CoPath 2e édition 2019 – item 163 (Référentiel des enseignants d’anatomie pathologique – lien vers édition 2013)
1D : CNGOF 4e édition 2018 – item 26 (Référentiel des enseignants de gynécologie) – indisponible en ligne, lien vers mix éditions 2010 et 2015)

1) Généralités 1A

Déf : infection au virus de l’hépatite B (VHB) responsable d’une hépatite aiguë ± chronique. Une surinfection ou co-infection au virus de l’hépatite D (VHD) peut s’y associer.

Physiopathologie : les lésions hépatiques sont liées directement à l’infection virale et/ou sont secondaires à la réaction immunitaire.

Epidémiologie 1B :
– Mode de transmission
 . transmission périnatale +++
 . transmission sexuelle +++  
 . transmission parentérale +++
– Incidence des nouvelles infections (France) : 3,6/100000
– Prévalence (France) : 0,65% 
– Zones d’endémies : France outre-mer, Asie, Afrique, Amérique du sud, Europe de l’est
– 350M de porteurs chroniques de la maladie ; 2 milliards de personnes avec des marqueurs de l’infection (résolue ou en cours)

 

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
asymptomatique ++ ; 
asthénie chronique (hépatite B chronique)
marqueurs antigéniques et sérologiques

A ) Clinique

  • Forme aiguë

Incubation : 6 semaines à 4 mois

Signes fonctionnels 
– asymptomatique ++
Signes d’une hépatite aiguë

Note : l’hépatite B aiguë lorsqu’elle est symptomatique nécessite une déclaration obligatoire !!!

  • Forme chronique

– 5-10% des cas d’hépatite chez l’adulte et 90% des cas chez le nouveau né ;
– la forme non compliquée est en général asymptomatique ;
– si symptomatique 
 . asthénie chronique ;
 . manifestations extra-hépatiques 1B : périartérite noueuse et glomérulonéphrite extra-membraneuse.

B ) Paraclinique 1B

Biologie hépatique : élévation des transaminases prédominant sur les ALAT (5-20N à la phase aiguë puis variable) ± marqueurs de cholestase à la phase aiguë, variable en phase chronique.

Marqueurs sérologiques et antigéniques : 
– Ag HBs (soluble) : présent aux phases aiguë et chronique
– Ac anti-HBs : vaccination (isolé), infection guérie +++
– Ac  anti-HBc : IgM+ à ka phase aiguë puis apparition des IgG que l’évolution soit chronique ou vers la guérison
PCR ADN : réplication forte à la phase aiguë, variable à la phase chronique

Ag HBs Ac anti HBc Ac anti-HBs Interprétation 
+ sujet vacciné
+ + infection guérie
+ + infection évolutive aiguë ou chronique (chronique si Ag HBs > 6 mois)
+ –  infection guérie ++
infection chronique inactive (risque de réactivation)

Histologie 1C intérêt diagnostique limité mais il existe des signes spécifiques = hépatocytes en verre dépoli

C ) Diagnostic différentiel 1A

Les autres hépatites virales 

Différentiel d’une hépatite aiguë (hypertransaminasémie depuis < 6 mois, souvent > 10N)

Différentiel devant une hépatite chronique (anomalie du BH depuis > 6 mois)
– Stéatohépatite alcoolique ou non ;
– médicaments ;
– hépatite auto-immune ;
– hémochromatose ;
– maladie de Wilson ;
– déficit en α1-antitrypsine

Causes non-hépatiques d’élévation chronique des transaminases 
– Maladie cœliaque ;
– myopathies congénitales et acquises ;
– effort violent, sportif de haut niveau ;
– hémolyse. 

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Primo infection selon la réponse immune 
– Réponse forte : hépatite aiguë voire fulminante
– Réponse faible adaptée : asymptomatique, guérison (90-95%)
– Réponse faible inadaptée : tolérance partielle, hépatite chronique
– Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale

3 phases dans les formes chroniques 
– Immunotolérance : Ag HBe+, ADN-VHB élevé, pas de cytolyse ni fibrose (infection materno-fœtale , petite enfance)
– Rupture de tolérance (! traitement !) : ADN-VHB modérément élevé, cytolyse fluctuante fibrose modérée à sévère ± cirrhose
– Portage inactif : Ag HBe -, Ac HBe +, ADN-VHB faible ou nul, pas de cytolyse. Les Ag HBs se négativent à raison de 1-3% par an. 

Note : la guérison après infection aiguë est observée chez 90-95% des adultes, mais concerne seulement 5% des contaminations à la naissance ou dans la petite enfance.

B) Complications

  • Complications aigüe

Hépatite fulminante : sd hémorragique + encéphalopathie hépatique, risque maximal à 2 semaines d’ictère. Concerne 1% des VHB, risque x 10 à 20 si coinfection VHD.

  • Complications chronique

– Cirrhose (10-20%)
– CHC carcinome hépato-cellulaire (3,5% / an), même en l’absence de cirrhose pour le VHB

 

4) PEC 

A ) Bilan initial 1B

BILAN 

Bilan de gravité
– Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubinémie, albuminémie ;
– TP (+ facteur V si TP < 70%) ;
– Echographie abdominale tous les 6 mois si cirrhose / 2ans sinon (dépistage CHC) ± IRM (confirmation )
– Fibroscopie œsophagienne et gastrique (si cirrhose)
– Exploration de l’atteinte du parenchyme hépatique 1A
  . PBH (nécessaire si elle modifie les indications de traitement des infections chroniques et si elle fournit d’autres informations 1C) : permet d’établir le score de METAVIR
 . tests non invasifs : mesure de l’élasticité hépatique (Fibroscan ®), tests sériques (FibroTest ®, ou FibroMètre ®)
Bilan d’affections associées 
– dépistage VIH systématique ± autres hépatites virales ;
– bilan martial ;
– bilan auto-immune ;
– cuprémie / cuprurie ;
– α1- antitrypsine.

Note : dans l’hépatite B chronique, le dosage des marqueurs HBe et de l’ADN VHB participent à guider la PEC.

  • Score de METAVIR 
Activité/fibrose Classification
L’activité est classée en grade A0 = sans activité
A1 = activité minime
A2 = activité modérée
A3 = activité sévère
La fibrose est classée en stade  F0 = sans fibrose
F1 = fibrose portale sans septa
F2 = fibrose portale et quelques septa
F3 = fibrose septale sans cirrhose
F4 = cirrhose *

Note * : quelque soit la cause de l’hépatopathie chronique,
 – valeurs d’élasticité hépatique (Fibroscan ®) < 7kPa : cirrhose fortement improbable
– valeurs d’élasticité (Fibroscan ®) > 17 kPa : cirrhose fortement probable

B ) Traitement 

L’infection aiguë au VHB est une maladie à déclaration obligatoire (catégorie 2 0) !

  • Hépatite B aiguë 1B

Formes simples 
– Repos ;
– éviter les substances hépatotoxiques : paracétamol, AINS, alcool ;
– bio hebdomadaire tant que la bilirubinémie est élevée : transaminases, bili, TP

Hépatite fulminate  : discuter indication à une transplantation

Autres mesures 
– Traitement antiviral (ténofovir, entécavir) si TP < 50% ou ictère prolongé, ou hépatite fulminante ;
– prophylaxie vaccinale des sujets contact non atteints.

  • Hépatite B chronique 1A

> But : diminuer la réplication du VHB pour réduire l’activité de la maladie et prévenir l’évolution vers la cirrhose et ses complications.

> Moyens
– Analogues nucléosidiques (entécavir) ou nucléotidiques (ténofovir) : permet d’obtenir une virosuppression stable dans le temps . C’est le moyen le plus utilisé, il s’agit d’un traitement à vie.
– Interféron : traitement antiviral et immunomodulateur. Il vise l’obtention d’une réponse virologique prolongée après l’arrêt du traitement. Le traitement dure le plus souvent 1 an. 

  • Tableau récapitulatif 1B

Molécules disponibles

Modalités

Complications

Interférons pégylés α2a et α2b

1 injection SC / semaine

Pas de résistance, traitement court possible

Cytopénies (neutro/thrombopénie)

Dysthyroïdie

Sd dépressif, risque suicidaire

Asthénie majeure, sd pseudo-grippal…

Analogue nucléosidique (entécavir) ou nucléotidique (ténofovir)

PO

Ttt au moins 12 mois après séroconv. HBe voire jusqu’à séroconv. HBs

Rares résistances

Ténofovir : néphrotoxique

Entécavir : toxicité musculaire

Indications 
Trois paramètres conditionnent l’indication au traitement : le niveau des transaminases, le niveau de réplication du VHB, et l’atteinte du parenchyme hépatique. 

– Patient avec réplication active du VHB (ADN VHB > 2000 UI/mL) et transaminases élevées et/ou score d’activité ≥ A2 et/ou score de fibrose ≥ F2 (score de METAVIR) ;
– patient avec cirrhose (histologique ou tests non invasifs) dès lors que l’ADN VHB est détectable ;
– patients avec un antécédent familial de cirrhose ou de CHC, ou avec manifestations extra hépatique liée au VHB ;
– patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur (pour prévenir une réactivation du VHB). 

Contre-indication
– Patients en phase dite de « tolérance immunitaire » ;
– patients en phase « non réplicative » ou « portage inactif »

Cas particuliers de la femme enceinte avec Ag HBs+ 1D
– Un traitement antiviral(lamivudine) peut être proposé notamment pour les primo-infections du T1
– Sérovaccination néonatale de tout enfant dont la mère porte l’Ag HBs (recherche obligatoire lors de la déclaration de grossesse), ou en l’absence de sérologie maternelle à la naissance 
 . vaccination au mieux dans les 12 premières heures de vie avec adjonction d’IgG spécifiques 
 . rappels vaccinaux à 1 et 2 mois, rappel à 1 an.

C ) Prévention 1A

Rapports sexuels protégés, matériel d’injection à usage unique si toxicomanie IV 

Vaccination VHB 
Schéma thérapeutique : 3 doses 
– Chez le nourrisson : 2, 4 et 11 mois
– Chez l’enfant et l’adulte : J0, MA et M6
– Dans l’entourage des cas d’hépatite B : doses rapprochées (J0 J7 J21 ou JO M1 M2) + rappel à 12 mois

Principales indications
– En association avec des Ig : si exposition accidentelle, ou en prévention de la transmission mère-enfant
– Obligatoire en population générale < 16 ans, en privilégiant les nourrissons et toute personne à risque accru (professionnels de santé, voyageurs, partenaires sexuels multiples, toxicomanie IV, hépatopathie chronique, entourage d’un sujet infecté)

 

 

 




One thought on “Hépatite B

  1. Le Pilly 2018 dit que les méthodes d’évaluation indirecte de l’atteinte du parenchyme hépatique sont validées uniquement dans l’hépatite C.

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