Infectiologie – HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 163
1) Généralités 1A
Déf : infection au virus de l’hépatite B (VHB) responsable d’une hépatite aiguë ± chronique. Une surinfection ou co-infection au virus de l’hépatite D (VHD) peut s’y associer.
Physiopathologie : les lésions hépatiques sont liées directement à l’infection virale et/ou sont secondaires à la réaction immunitaire.
Epidémiologie 1B :
– Mode de transmission
. transmission périnatale +++
. transmission sexuelle +++
. transmission parentérale +++
– Incidence des nouvelles infections (France) : 3,6/100000
– Prévalence (France) : 0,65%
– Zones d’endémies : France outre-mer, Asie, Afrique, Amérique du sud, Europe de l’est
– 350M de porteurs chroniques de la maladie ; 2 milliards de personnes avec des marqueurs de l’infection (résolue ou en cours)
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| asymptomatique ++ ; asthénie chronique (hépatite B chronique) |
marqueurs antigéniques et sérologiques |
A ) Clinique
-
Forme aiguë
Incubation : 6 semaines à 4 mois
Signes fonctionnels
– asymptomatique ++
– Signes d’une hépatite aiguë
Note : l’hépatite B aiguë lorsqu’elle est symptomatique nécessite une déclaration obligatoire !!!
-
Forme chronique
– 5-10% des cas d’hépatite chez l’adulte et 90% des cas chez le nouveau né ;
– la forme non compliquée est en général asymptomatique ;
– si symptomatique
. asthénie chronique ;
. manifestations extra-hépatiques 1B : périartérite noueuse et glomérulonéphrite extra-membraneuse.
B ) Paraclinique 1B
Biologie hépatique : élévation des transaminases prédominant sur les ALAT (5-20N à la phase aiguë puis variable) ± marqueurs de cholestase à la phase aiguë, variable en phase chronique.
Marqueurs sérologiques et antigéniques :
– Ag HBs (soluble) : présent aux phases aiguë et chronique
– Ac anti-HBs : vaccination (isolé), infection guérie +++
– Ac anti-HBc : IgM+ à ka phase aiguë puis apparition des IgG que l’évolution soit chronique ou vers la guérison
PCR ADN : réplication forte à la phase aiguë, variable à la phase chronique
| Ag HBs | Ac anti HBc | Ac anti-HBs | Interprétation |
|---|---|---|---|
| – | – | + | sujet vacciné |
| – | + | + | infection guérie |
| + | + | – | infection évolutive aiguë ou chronique (chronique si Ag HBs > 6 mois) |
| – | + | – | infection guérie ++ infection chronique inactive (risque de réactivation) |
Histologie 1C : intérêt diagnostique limité mais il existe des signes spécifiques = hépatocytes en verre dépoli
C ) Diagnostic différentiel 1A
Les autres hépatites virales
Différentiel d’une hépatite aiguë (hypertransaminasémie depuis < 6 mois, souvent > 10N)
Différentiel devant une hépatite chronique (anomalie du BH depuis > 6 mois)
– Stéatohépatite alcoolique ou non ;
– médicaments ;
– hépatite auto-immune ;
– hémochromatose ;
– maladie de Wilson ;
– déficit en α1-antitrypsine
Causes non-hépatiques d’élévation chronique des transaminases
– Maladie cœliaque ;
– myopathies congénitales et acquises ;
– effort violent, sportif de haut niveau ;
– hémolyse.
3) Evolution 1B
A) Histoire naturelle
Primo infection selon la réponse immune
– Réponse forte : hépatite aiguë voire fulminante
– Réponse faible adaptée : asymptomatique, guérison (90-95%)
– Réponse faible inadaptée : tolérance partielle, hépatite chronique
– Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale
3 phases dans les formes chroniques
– Immunotolérance : Ag HBe+, ADN-VHB élevé, pas de cytolyse ni fibrose (infection materno-fœtale , petite enfance)
– Rupture de tolérance (! traitement !) : ADN-VHB modérément élevé, cytolyse fluctuante fibrose modérée à sévère ± cirrhose
– Portage inactif : Ag HBe -, Ac HBe +, ADN-VHB faible ou nul, pas de cytolyse. Les Ag HBs se négativent à raison de 1-3% par an.
Note : la guérison après infection aiguë est observée chez 90-95% des adultes, mais concerne seulement 5% des contaminations à la naissance ou dans la petite enfance.
B) Complications
-
Complications aigüe
Hépatite fulminante : sd hémorragique + encéphalopathie hépatique, risque maximal à 2 semaines d’ictère. Concerne 1% des VHB, risque x 10 à 20 si coinfection VHD.
- Complications chronique
– Cirrhose (10-20%)
– CHC carcinome hépato-cellulaire (3,5% / an), même en l’absence de cirrhose pour le VHB
4) PEC
A ) Bilan initial 1B
| BILAN |
|---|
|
Bilan de gravité |
Note : dans l’hépatite B chronique, le dosage des marqueurs HBe et de l’ADN VHB participent à guider la PEC.
| Activité/fibrose | Classification |
|---|---|
| L’activité est classée en grade | A0 = sans activité A1 = activité minime A2 = activité modérée A3 = activité sévère |
| La fibrose est classée en stade | F0 = sans fibrose F1 = fibrose portale sans septa F2 = fibrose portale et quelques septa F3 = fibrose septale sans cirrhose F4 = cirrhose * |
Note * : quelque soit la cause de l’hépatopathie chronique,
– valeurs d’élasticité hépatique (Fibroscan ®) < 7kPa : cirrhose fortement improbable
– valeurs d’élasticité (Fibroscan ®) > 17 kPa : cirrhose fortement probable
B ) Traitement
L’infection aiguë au VHB est une maladie à déclaration obligatoire (catégorie 2 0) !
- Hépatite B aiguë 1B
Formes simples
– Repos ;
– éviter les substances hépatotoxiques : paracétamol, AINS, alcool ;
– bio hebdomadaire tant que la bilirubinémie est élevée : transaminases, bili, TP
Hépatite fulminate : discuter indication à une transplantation
Autres mesures
– Traitement antiviral (ténofovir, entécavir) si TP < 50% ou ictère prolongé, ou hépatite fulminante ;
– prophylaxie vaccinale des sujets contact non atteints.
- Hépatite B chronique 1A
> But : diminuer la réplication du VHB pour réduire l’activité de la maladie et prévenir l’évolution vers la cirrhose et ses complications.
> Moyens
– Analogues nucléosidiques (entécavir) ou nucléotidiques (ténofovir) : permet d’obtenir une virosuppression stable dans le temps . C’est le moyen le plus utilisé, il s’agit d’un traitement à vie.
– Interféron : traitement antiviral et immunomodulateur. Il vise l’obtention d’une réponse virologique prolongée après l’arrêt du traitement. Le traitement dure le plus souvent 1 an.
- Tableau récapitulatif 1B
|
Molécules disponibles |
Modalités |
Complications |
|---|---|---|
|
Interférons pégylés α2a et α2b |
1 injection SC / semaine Pas de résistance, traitement court possible |
Cytopénies (neutro/thrombopénie) Dysthyroïdie Sd dépressif, risque suicidaire Asthénie majeure, sd pseudo-grippal… |
|
Analogue nucléosidique (entécavir) ou nucléotidique (ténofovir) |
PO Ttt au moins 12 mois après séroconv. HBe voire jusqu’à séroconv. HBs |
Rares résistances Ténofovir : néphrotoxique Entécavir : toxicité musculaire |
> Indications
Trois paramètres conditionnent l’indication au traitement : le niveau des transaminases, le niveau de réplication du VHB, et l’atteinte du parenchyme hépatique.
– Patient avec réplication active du VHB (ADN VHB > 2000 UI/mL) et transaminases élevées et/ou score d’activité ≥ A2 et/ou score de fibrose ≥ F2 (score de METAVIR) ;
– patient avec cirrhose (histologique ou tests non invasifs) dès lors que l’ADN VHB est détectable ;
– patients avec un antécédent familial de cirrhose ou de CHC, ou avec manifestations extra hépatique liée au VHB ;
– patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur (pour prévenir une réactivation du VHB).
> Contre-indication
– Patients en phase dite de « tolérance immunitaire » ;
– patients en phase « non réplicative » ou « portage inactif »
> Cas particuliers de la femme enceinte avec Ag HBs+ 1D
– Un traitement antiviral(lamivudine) peut être proposé notamment pour les primo-infections du T1
– Sérovaccination néonatale de tout enfant dont la mère porte l’Ag HBs (recherche obligatoire lors de la déclaration de grossesse), ou en l’absence de sérologie maternelle à la naissance
. vaccination au mieux dans les 12 premières heures de vie avec adjonction d’IgG spécifiques
. rappels vaccinaux à 1 et 2 mois, rappel à 1 an.
C ) Prévention 1A
Rapports sexuels protégés, matériel d’injection à usage unique si toxicomanie IV
Vaccination VHB
Schéma thérapeutique : 3 doses
– Chez le nourrisson : 2, 4 et 11 mois
– Chez l’enfant et l’adulte : J0, MA et M6
– Dans l’entourage des cas d’hépatite B : doses rapprochées (J0 J7 J21 ou JO M1 M2) + rappel à 12 mois
Principales indications
– En association avec des Ig : si exposition accidentelle, ou en prévention de la transmission mère-enfant
– Obligatoire en population générale < 16 ans, en privilégiant les nourrissons et toute personne à risque accru (professionnels de santé, voyageurs, partenaires sexuels multiples, toxicomanie IV, hépatopathie chronique, entourage d’un sujet infecté)
Une réponse à “Hépatite B”
Le Pilly 2018 dit que les méthodes d’évaluation indirecte de l’atteinte du parenchyme hépatique sont validées uniquement dans l’hépatite C.