Hépatite C

VHC
Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 8 novembre 2019.

InfectiologieHGE 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 163


Dernières mises à jour
– Novembre 2019 : relecture, publication (Beriel) 
– Décembre 2018 : 
création de la fiche (Vincent

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’HGE  – indisponible en ligne, lien vers édition 2015) 
1B : Pilly 2018 – item 163 (Référentiel des enseignants d’Infectiologie)
1C : CoPath 2e édition 2019 – item 163 (Référentiel des enseignants d’anatomie pathologique, lien vers édition 2013)

1) Généralités 1A

Déf : infection au virus de l’hépatite C (VHC), responsable d’une hépatite aiguë ± d’une hépatite chronique.

Epidémiologie 1B :
– mode de transmission 
 . transmission parentérale  +++
 . transmission sexuelle + (risque majoré en cas de rapportes sexuels traumatiques, VIH+, IST)
 . transmission materno-fœtale + (risque majoré si VIH+)
– incidence des nouvelles infections (France) : 9/100 personnes-année si toxico IV et 5/100 personnes-année si homme homosexuel VIH+
– prévalence (France) : 0,84%
– 170M de porteurs chroniques de la maladie
– zones d’endémie (ordre croissant d’impact de la maladie) : Europe occidentale, Amérique du Nord, Europe centrale, Europe de l’Est-pourtour méditerranéen, Afrique – Asie

 

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Asymptomatique ++
signes aspécifiques 
Sérologie

A ) Clinique 

  • Hépatite aiguë

Incubation : 7 à 8 semaines

Signes fonctionnels 
signes aspécifiques : fatigue, nausées, douleurs de l’hypochondre droit, ictère cholestatique (2 à 12 semaines)

  • Hépatite chronique 1B

Le plus souvent asymptomatique, hormis les complications (IHC, HTP). Il peut cependant exister 
– asthénie chronique aspécifique 1A
– signes extra-hépatiques dans l’infection au VHC :
 . cryoglobulinémie ;
 . syndrome sec ;
 . hépatite auto-immune ;
 . glomérulonéphrite membrano-proliférative ;
 . porphyrie cutanée tardive.

B ) Paraclinique 1B

Biologie hépatique : élévation des transaminases prédominant sur les ALAT ± marqueurs de cholestase à la phase aiguë. L’élévation est variable en phase chronique (1,5 à 3,5N > 6 mois voire fluctuante ou absente)

Sérologies 
– Apparition des IgG pendant ou après la primo-infection que l’évolution soit chronique ou vers la guérison ;
– PCR ARN : réplication virale aux phases aiguë et chronique. Le génotypage sera utile s’il y a indication à un traitement.

Histologie 1C intérêt diagnostique limité mais il existe des signes spécifiques = inflammation des canaux biliaires, granulomes épithélioïdes, nodules lymphoïdes dans les espaces porte, stéatose associée.

C ) Diagnostic différentiel

Voir hépatite B

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Virus cytopathogène, passage à la chronicité dans 70-85% des cas. Le risque de survenu des complications est majoré par : 
– co-infection VIH ;
– alcool ;
– âge ;
– surpoids ;
– facteurs génétiques.

B) Complications 

  • Complications aigüe

Hépatite fulminante : Sd hémorragique + encéphalopathie hépatique, risque maximal à 2 semaines d’ictère. Exceptionnel dans le VHC.

  • Complications chronique

– Cirrhose (10-20 %)
– CHC carcinome hépato-cellulaire (3-5 % / an)

 

4) PEC 1B

A ) Bilan initial

BILAN 

Bilan de gravité
– Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubinémie, albuminémie ;
– TP (+ facteur V si TP < 70%) ;
– Echographie abdominale tous les 6 mois si cirrhose / 2ans sinon (dépistage CHC) ± IRM (confirmation )
– Fibroscopie œsophagienne et gastrique (si cirrhose)
Bilan pré-thérapeutique 
– Exploration de l’atteinte du parenchyme hépatique 1A
  . PBH (nécessaire si elle modifie les indications de traitement des infections chroniques et si elle fournit d’autres informations 1C) : permet d’établir le score de METAVIR
 . tests non invasifs : mesure de l’élasticité hépatique (Fibroscan ®), tests sériques (FibroTest ®, ou FibroMètre ®)
– Caractérisation du génotype viral 
Bilan d’affections associées 
– dépistage VIH systématique ± autres hépatites virales ;
– bilan martial ;
– bilan auto-immune ;
– cuprémie / cuprurie ;
– α1- antitrypsine.


Hépatite C isolée 
– 1ere intention : test semi-quantitatifs sanguins (FibroTest, FibroMètre, hepascore) ou élastométrie impulsionnelle (Fibroscan)
– 2nde intention : deuxième test non-invasif et/ou PBH

Hépatite C et co-infection VIH : Fibroscan 1ere intention, PBH 2nde intention

B ) Traitement

  • Hépatite aiguë 

Formes simples 
– Repos
– Eviter les substances hépatotoxiques : paracétamol, AINS, alcool
– Bio hebdomadaire tant que la bilirubinémie est élevée : transaminases, bili, TP

Hépatite fulminante discuter indication à une transplantation

Autres mesures : traitement antiviral systématique en milieu spécialisé

  • Hépatite chronique 1A

> But : obtention d’une réponse virologique soutenue (ARN du VHC indétectable) 12 semaines après la fin du traitement.
C’est la guérison. Elle est associée à : 
– arrêt de l’évolution vers la cirrhose ;
– la régression de la cirrhose lorsqu’elle est présente ;
– guérison des manifestations extra-hépatiques.

> Moyens : antiviraux à action directe 
– inhibiteurs de NS5A (ex : lédipasvir, velpatasvir, pibrentasvir) ;
– inhibiteurs de protéase NS3/4A (ex : grazoprévir, voxilaprévir, glécaprévir) ;
– inhibiteurs de NS5B (ex : sofosbuvir)

 Principes thérapeutiques :
– ne jamais utilisés les antiviraux seuls mais toujours faire des combinaisons de molécules ;
– exemple de combinaisons : sofosbuvir + velpatasvir = Epclusa ® ; glécaprévir + pibrentasvir = Maviret ® ; grazoprévir + elbasvir = Zepatier®
– traitement de 8 à 12 semaines voire 16 semaines ;

> Indication 1B : tout patient présentant un ARN VHC positif

Note : Ne pas inclure d’interféron et éviter la ribavirine 

C ) Prévention

– Rapports sexuels protégés, matériel d’injection à usage unique si toxicomanie IV ;
– vaccination VHA et VHB, grippe et pneumocoque en l’absence d’immunité 

 




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