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Intertilité du couple

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 17 juillet 2019.

Gynécologie - Urologie - Endoc
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 37

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (S. Hassoun + Vincent)
Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2018 – item 37 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B  : CFU 4e édition 2018 – item 37 (référentiel d’urologie)
1C  : CEEDMM 3e édition 2015 – item 37 (référentiel d’endocrinologie)
Sommaire

1 ) Chez la femme
– A) FdR et étiologies
– B) Bilan paraclinique
2 ) Chez l’homme
– A) FdR et étiologies
– B) Bilan paraclinique
– C) PEC
3 ) Chez le couple
– A) FdR et étiologies
– B) Bilan paraclinique

Définitions
- Infertilité : absence de grossesse après ≥ 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception
- Stérilité : incapacité totale pour le couple à avoir un enfant, irréversible. Concerne seulement 4 % des couples consultant pour infertilité.

1) Chez la femme 1A

A ) FdR et étiologies

Age +++ : fertilité max avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute à 35 ans, quasi-nulle après 45 ans

Poids : obésité (risque x4) ou poids trop faible

Tabagisme : augmente le délai moyen pour concevoir + problèmes obstétricaux (FCS, GEU, rupture prématurée des membranes, RCIU / MFIU, HRP)

Troubles de l’ovulation (cf. aménorrhée) : SOPK, hyperPRL, aménorrhées hypothalamiques, insuffisance ovarienne primitive et autres causes périphériques 1C

Causes mécaniques 1C : tubaires +++ (séquelle d’IGH), anomalies du col et insuffisance de glaire cervicale (sténose iatrogène, pathologie infectieuse / auto-immune), obstacle et anomalies utérines (malformations, volumineux fibrome sous-muqueux, séquelles infectieuse ou iatrogène)

Endométriose pelvienne (30-50 % des femmes infertiles) : mécanisme direct (adhérence des trompes, kystectomies répétées) ou indirect (climat inflammatoire péritonéal)

B ) Bilan paraclinique

Exploration d’une infertilité chez la femme
Exploration du cycle ovulatoire
- Courbe thermique pendant 3 mois (augmentation de 0,3-0,4° en post-ovulatoire en plateau 12-14j)
- Dosage progestérone au 22e jour du cycle +++ (remplace la courbe de température) 1A
- Si dysovulation : prolactine, TSH
- Si dysovulation avec hyperandrogénie : 17-OH progestérone (bloc enzymatique en 21-hydroxylase), testostérone et SDHEA (tumeur surrénalienne)
Exploration de la réserve ovarienne folliculaire : si age > 35 ans, cycles irréguliers, ATCD d’insuffisance ovarienne prématurée ou « d’agression ovarienne ».
- FSH : élevée ≥ 12 -15 UI/L entre J2 et J4 → Témoin d’une réserve basse, récusion d’AMP si ≥ 15 UI/L (+ LH et PRL 1C)
- Estradiolémie : élevée ≥ 50 pg/mL entre J2 et J4 → diminution de la réserve, FSH faussement normale si E2 > 70 pg/mL
- Hormone anti-mülerienne (AMH) +++ : corrélée à la réserve folliculaire ovarienne à tout moment du cycle (plus fiable, mais non-remboursé)
- Echographie endovaginale à J2-J3 : < 5 follicules antraux (risque de non-réponse) ou > 10 (risque d’hyperstimulation) 1A, un compte > 19 follicules / ovaire est en faveur d’un sd des ovaires polymicrokystiques 1C
Exploration morphologique de l’appareil génital
- Hystérosalpingographie 1ère intention : en première moitié de cycle, explore la cavité utérine (malformation, polype…) et la perméabilité tubaire (PdC)
- Echographie endovaginale 2e moitié de cycle : processus endocavitaires, présence du corps jaune
- Hystérosonographie (= écho avec injection de sérum phy) : Même sensibilité que l’hystéroscopie
- Autres (2e intention) : hystéroscopie (doute sur malfo ou processus endo-cavitaire), hystérosonographie (= écho avec injection de sérum phy), coelioscopie si suspicion de pathologie tubo-pelvienne (ATCD chir, endométriose ++, IGH)

En orange : bilan systématique 0


 

2) Chez l'homme 1B

A ) FdR et étiologies

Azoospermie excrétoire = obstructive
- Agénésie bilatérale des canaux déférents = ABCD et/ou des vésicules séminales (mucoviscidose)
- Obstruction bilatérale de l’épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs (cancer du testicule, infection à gonocoque, chlamydiae ; iatrogène post-chirurgie)

Azoospermie sécrétoire = non-obstructive
- Centrale (syndrome Kallmann-de Morsier, tumeur hypophysaire)
- Périphérique (séquelle de cryptorchidie, Klinefelter, microdélétions Y – AZFa ou b)

Oligo-asthéno-tératospermie (OATS)
- Varicocèle
- Infection
- Cryptorchidie
- FdR environnementaux (chaleur : boulanger, hammams trop fréquents 1A ; toxiques : tabac, cannabis 1B alcool, pesticides, hydrocarbures, solvants, perturbateurs endocriniens 1A)
- Génétique (microdélétion Y - AZFc)

Idiopathique (40%)

B ) Bilan paraclinique

Exploration d’une infertilité chez l’homme
Spermogramme = seul examen systématique, les autres sont réalisés en cas d’anomalie clinique et/ou au spermogramme
2e intention (si anomalie clinique et/ou au spermogramme)
- Echographie scrotale (fortement recommandée, systématique si examen scrotal difficile, masse testiculaire ou FdR de cancer du testicule) ± prostatique (si suspicion d’azoospermie excrétoire et/ou hypospermie)
- Spermoculture + PCR chlamydiae : si sperme de couleur non-opalescente, leucospermie ou ATCD infectieux génito-urinaire
- Test de migration survie : si OATS (possibilité d’améliorer les paramètres du sperme) 1A
- ± Analyse post-éjaculatoire des urines (ssi hypospermie)
- ± Examens génétiques : caryotype + recherche de microdélétion Y (région AZF, si azoospermie non-obstructive et oligospermie sévère < 5 M ou associée à des ATCD familiaux de troubles de la reproduction 0) ; recherche de mutation CFTR (si agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales).
Bilan endocrinien indispensable si oligo- ou azoospermie, dysfonction sexuelle ou clinique évoquant un trouble endocrinien
- 1ère intention : testostérone totale, FSH (et LH 1C). Une FSH normale oriente vers une azoospermie excrétoire, une FSH modifiée oriente vers une azoospermie sécrétoire périph (élevée) ou centrale (basse) 1B.
- 2nde intention 1C : inhibine B, SHBG (si obésité, alcoolisme, cirrhose), PRL (si gynécomastie ou tbl de la libido)

Modalités du spermogramme 1A
- Masturbation au labo, après une abstinence de 3-5j
- Paramètres variables au cours du temps, ≥ 2 spermogrammes à 3 mois d’intervalle (durée de spermatogénèse) pour affirmer une anomalie

Paramètre Normale Altération
Couleur Opalescent Infection
Viscosité - Insuffisance prostatique : hyperviscosité
pH 7,2 à 8  
Volume 1,5 à 6 mL 1B Hypospermie : < 1,5 mL
Numération 15 à 250 M/mL
≥ 40M dans l’éjaculat
Leucocytes < 1 M 1B
Polyspermie : > 250 M/mL
Oligospermie : < 15 M/mL ou < 40M dans l’éjaculat
Leucospermie : présence anormale de leucocytes
Mobilité ≥ 32 % Spz mobiles = progressifs rapides + progressifs lents Asthénospermie : < 32 % de spz à mobilité progressive, < 40 % mobilité totale 1B
Morpho (= spermocytogramme) ≥ 4 % de spz de forme typique Tératospermie : < 4 % de spz de forme typique (ou < 23% avec l’ancienne classification de David)
Vitalité < 42 % de spz morts Nécrospermie : > 42 % de spz morts

C ) PEC

Obstruction bilatérale des épididymes ou canaux déférents : chirurgies réparatrices = anastomose épididymo-déférentielle, vasovasostomie si vasectomie ou lésion iatrogène

Sténose des canaux éjaculateurs : reperméabilisation par résection de la partie distale

OATS par varicocèle : cure de varicocèle chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (embolisation des veines spermatiques refluantes)

AMP : insémination intra-utérine si OATS modérée, ou intracytoplasmique (ICSI, seule possible si prélèvement chirurgical des spz, ex : agénésie bilat des canaux sans possibilité de réparation, azoospermie sécrétoire)


 

3) Chez le couple 1A

A ) FdR et étiologies

Les étiologies du couple concernent 2,8 % des infertilités, faible fréquence des rapports !

Vaginisme / dyspareunie

Dysfonction érectile

B ) Bilan paraclinique

Test-post-coïtal (TPC) de Hühner : évalue l’interaction sperme – glaire cervicale (plus en 1ère intention, très peu d’intérêt diagnostique). Permet de s’assurer de la réalité des rapports avec éjaculation intra-vaginale, peut orienter vers une insémination.

Modalités
- En pré-ovulatoire immédiat (J12 si cyc.rég. 28J 1A, follicule dominant 18-20mm de diamètre et endomètre 7-10mm d’épaisseur 1C)
- 8-12h après un rapport sexuel, après 3j d’abstinence
- Pas de toilette vaginale après le rapport
- Nécessite une oestradiolémie entre 150 et 300 ng/L 1C

Résultats
- Qualité de la glaire : plvt de l’endocol, score d’Insler comprenant 3 points pour {ouverture du col, abondance, filance, cristallisation ‘en fougère’ de la glaire}, N ≥ 8/12
- Microscopie optique : ≥ 5-10 spz progressifs rapides / champ
- Rechercher une lésion traumatique ou infectieuse du col si absence de spz dans la glaire 1C
- Rechercher des Ac anti-spz dans le sérum féminin ou masculin si spz immobiles dans un mucus de bonne qualité 1C

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Recommandations et référentiels

• CEEDMM - Stérilité du couple : conduite de la première consultation (Référentiel des enseignants d’Endocrinologie - 32767) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2016]
• CNGOF - Stérilité du couple : conduite de la première consultation (Référentiel des enseignants de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CFU (Référentiel des enseignants d’Urologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.


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