Intoxication – généralités

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Urgence
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 332


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CEMIR, modifications mineures (Vincent)
Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUMU 1ère édition 2015 – item 332 (référentiel de médecine d’urgence)
1B : CEMIR 6e édition 2018 – section intoxications (référentiel de réanimation – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Moyens diagnostiques : arguments pour une intoxication
– B) Enquête toxicologique : orientation
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’intoxication est une exposition accidentelle ou volontaire à un toxique.

Epidémiologie
– Incidence = 4 / 1000 habitants
– 1% des admissions aux urgences

Etiologies :
– Par médicaments : psychotropes (associations ++), alcool, cardiotropes, CO
– Par circonstances 1B : tentative de suicide (90 % chez l’adulte), accident domestique (95 % chez l’enfant), causes professionnelles, criminelles, addictions, erreurs et surdosages médicaux…

Physiopathologie 1B : 2 grands mécanismes de toxicité

Toxiques fonctionnels Toxiques lésionnels
Psychotropes, cardiotropes, théophylline, lithium, alcool… Paracétamol, paraquat et organophophorés, métaux lourds, colchicine, anatoxines…
Modification transitoire d’une fonction d’organe
Sévérité = concentration plasmatique momentanée et demi-vie
Bonne évolution avec élimination du toxique
Lésions cellulaires / tissulaires
Sévérité = concentration plasmatique maximale
Persistance des symptomes possible après élimination du toxique

2) Diagnostic 1A

Le diagnostic d’intoxication est le plus souvent fait en reconstituant l’anamnèse ; selon les toxiques et la gravité, la preuve formelle sera faite ou non par des mesures biologiques ou un traitement d’épreuve.

A ) Clinique

Anamnèse +++ : nature et quantité de toxique ingéré, origine volontaire ou accidentelle, recherche de co-morbidités

Dosages toxicologiques 1B : quantitatifs (peu performants) ou qualitatifs, dosages coûteux et pas toujours nécessaires. Un dosage quantitatif est indispensable en cas de traitement (antidote, chélateur, dialyse, doses répétées de charbon activé)

Le diagnostic peut être obtenu par test thérapeutique dans 2 situations en particulier 1B : suspicion d’intoxication aux opioïdes (Narcan IV), et aux BZD (Flumazénil IV)

B ) Enquête toxicologique : orientation

> Approche symptomatique 1B

Symptômes à opposer lors d’une intoxication
Coma calme
BZD, barbituriques
Coma agité
Alcool, antidépresseurs, CO, antihistaminiques
Hypertonie – sd pyramidal
Antidépresseurs, phénothiazines pipérazinées, CO
Hypertonie – sd extra-pyramidal
Neuroleptiques, butyrophénones
Myosis serré
Opioïdes, anticholinestérasiques
Mydriase peu réactive
Anticholinergiques, cocaïne
Apnée 0
Barbituriques, opiacés
Respiration ample 0
Méthanol, éthylène-glycol, salicylés

Autres éléments cliniques d’orientation
Myoclonies : chloralose, crimidine, lithium
Convulsions : tricycliques, carbamazépine, théophylline, lithium
Hallucinations : antihistaminiques, atropine, antiparkinsoniens, cannabis, LSD, champignons
Intoxication groupée : champignons, CO, toxicomanie
Fièvre : sd cholinergique, sérotoninergique, malin des neuroleptiques, salycilés

> Approche syndromique 1A, 1B

Dans le cadre d’une intoxication (psychotropes ++), il faut toujours s’attacher à rechercher un toxidrome (atteinte végétative) compatible avec l’hypothèse étiologique.

TOXIDROME Signes clinico-bio Etiologies
Sympathomimétique Agitation, tremblements, convulsions
HTA, douleur thoracique, palpitations, tachycardie
Hyperglycémie, hypokaliémie, leucocytose et acidose lactique
Caféine
Xanthines

Cocaïne
Amphétamines
LSD
Cholinergique 1B
Muscarinique (M)
Nicotinique (N)
(M) : sueurs, hypersécrétions, bradycardie, myosis, vomissements
(N) : tachycardie, HTA, fasciculations, paralysie
(M) : acétylcholine, insecticides organophosphorés ou à str. carbamate
(N) : nicotine, insecticides organophosphorés
Anticholinergique Agitation, délire, hallucinations, mydriase
Hyperthermie
Tachycardie, soif, sècheresse cutanéo-muqueuse
Hyperventilation, RAU
Atropine
Tricycliques
Antihistaminiques
Antiparkinsoniens
Phénothiazines
Syndrome opioïde Coma calme hypotonique, myosis
Bradypnée, bradycardie
Héroïne
Morphiniques
Opiacés de synthèse
Syndrome de myorelaxation Coma calme hypotonique, hyporéflexique
Hypotension
Détresse respiratoire
BZD et apparentés
Alcool
Barbituriques
Méprobamate
Sérotoninergique Agitation, myoclonies, syndrome pyramidal
Hyperthermie
Tachycardie, sueurs
IRS
MDMA
Sd malin des neuroleptiques 1B Troubles de conscience, hypertonie
Hyperthermie
Hyperleucocytose, élévation des CPK
Neuroleptiques pipérazinés
Antabuse 1B
Flush, malaise, tachycardie, hypotension, hyperventilation, céphalées
Disulfiram
Dithiocarbamates
Diméthylformamide

> Effet stabilisant de membrane 1A

On recherchera en plus un effet stabilisateur de membrane, responsable de complications propres :

Syndrome stabilisant de membrane Etiologies
ECG : élargissement de l’onde P, des QRS et de l’intervalle QT, aplatissement onde T, arythmies ventriculaires

Clinique : agitation, convulsions, détresse respiratoire aiguë

Biologie : hypokaliémie, acidose métabolique

Antidépresseurs tri- et tétra-cycliques
Chloroquine, quinone
AAR classe I et certains bêta-bloquants (AAR II)
Carbamazépine
Phénothiazines
Cocaïne
(Dextropoxyphene – rétiré du marché 1B)

3) Evolution 1A

Complications
Pneumopathie d’inhalation
Rhabdomyolyse, points de compression

Le pronostic dépend de plusieurs paramètres
– La substance et de la quantité exposée (surmortalité des cardiotropes ++)
– La formulation (libération prolongée)
– Le patient (âge et comorbidités)
– Le délai de prise en charge et la survenue de complications

La mortalité est le plus souvent liée aux complications secondaires (inhalation, rhabdomyolyse) concernant les toxiques fonctionnels (psychotropes ++) 1B

4) PEC

A ) Bilan 1A

Seul l’ECG est à réaliser de façon systématique, à la recherche d’un syndrome stabilisant de membrane ou de troubles du rythme / de conduction.

Un bilan de gravité est réalisé de façon simple initialement par l’évaluation des fonctions vitales (Glasgow, état tensionnel et fonction respiratoire) des scores de sévérité existent également (ToxScore, Poison Severity Score)

Le reste du bilan sera orienté selon l’intoxication ou les complications suspectées :

Bilan étiologique (recherche de toxidrome / de signes associés)
Glycémie
Ionogramme sanguin, créatininémie
GDS et calcul du TA
± Recherche directe de toxiques
Mesure de l’HbCO
Dosage de toxiques sanguins / urinaires
Bilan de gravité (recherche de complications)
CPK
Rx thoracique

Note : se référer au centre anti-poison régional en cas de doute

B ) Traitement 1B

  • Mesures générales

Traitement symptomatique d’une hypoxie, d’un collapsus, de convulsions, correction des troubles hydro-électrolytiques…

CI particulières : (intoxication / médicament CI)
– Cardiotropes / AAR
– Cocaïne / β-bloquants (utiliser du labétalol)
– Solvants chlorés / sympathomimétiques

Décontamination cutanée / oculaire : cf. fiches brûlures

Décontamination digestive (quasi-abandonné): charbon activé, lavage gastrique
– Indications : ingestion récente < 1-2h susceptible d’engager le pronostic vital
– CI communes : produits caustiques, moussants ou pétroliers, patient comateux non-intubé

On peut recourir à l’ingestion de charbon activé en dose unique pour la plupart des médicaments, ou en doses répétées (50g puis 25g toutes les 2-3h) dans des intoxications spécifiques : carbamazépine, dapsone, phénobarbital, quinine et théophylline

La seule indication (sans preuve) du lavage gastrique est celle des intoxications récentes de produits non carbo-adsorbables (ions, alcools toxiques, métaux lourds).

Notes :
. Les techniques de décontamination digestives ont perdu beaucoup d’indications faute d’efficacité démontrée après un court délai (voire d’efficacité absolue)
. Il n’y a pas/plus d’indication aux vomissements provoqués / laxatifs ou à l’utilisation du sirop d’ipéca
. Une irrigation intestinale au polyéthylène glycol semble être bonne option dans les intoxications au fer, et aux médicaments à libération prolongée non carbo-adsorbables

PEC psycho-sociale en cas d’intoxication volontaire

  • Mesures spécifiques

Alcalinisation urinaire (objectif pHu > 8) : si intoxication sévère
– Phénobarbital
– Aspirine / salicylés
– Méthotrexate
– Herbicides dichlorophénoxy

Bicarbonate de sodium molaire : si élargissement du QRS à l’ECG (sd stabilisant de membrane, hyperkaliémie), ou l’indication habituelle d’acidose (salycilés en particulier)

Hémodialyse dans certaines intoxications
– Lithium
– Aspirine / salicylés
– Ethylène glycol, méthanol
– Metformine

Antidotes : quelques grands exemples

TOXIQUE / SYNDROME ANTIDOTES
Alcools toxiques (méthanol, éthylène glycol
Fomépizole 1ère intention, éthanol
Bêta-bloquants Glucagon
BZD Flumazénil*
CO O2*
Cyanure Hydroxycobalamine*, tétracémate dicobaltique, thiosulfate de sodium
Digoxine Fragments Fab anti-digoxine
Hypoglycémiants Solutés glucosés*, octréotide si sulfamides
Inhibiteurs calciques Insuline
Morsure de vipère d’Europe (envenimation grade 2-3)
Sérum antivipérin
Opiacés Naloxone*
Paracétamol N-acétyl-cystéine (nomogramme de Rumack)
Syndrome cholinergique Atropine*
Syndrome anticholinergique
Phytostigmine salicylate
Syndrome sérotoninergique sévère Cyproheptadine

* = antidotes utilisables en urgence




Une réflexion au sujet de « Intoxication – généralités »

  1. Vu la variété de situations que recouvrent les intoxications, cette fiche n’a bien sûr pas vocation à être exhaustive.. le référentiel le plus complet est de loin celui de réanimation (voir sources).

    Quelques points qui m’ont posé problème pendant la création de la fiche :
    – Liste des médicaments par symptôme volontairement restreinte pour éviter les erreurs. Les phénothiazines en particulier ont des effets variables (coma calme ou agité, mydriase et myosis variable) selon les molécules.
    – Les insecticides organophosphorés sont plutôt pourvoyeurs de myosis, mais il peuvent provoquer une mydriase par un autre mécanisme (excitation du ganglion cervical supérieur)
    Source : http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/organophosphore.pdf

    – Je suis surpris que les vomissements provoqués ne soient jamais indiqués (les référentiels sont unanimes à ce sujet). On pourrait imaginer qu’ils soient utiles pour une intoxication médicamenteuse accidentelle et récente (un enfant qui prendrait le pilulier de mamie pour un calendrier de l’avant…). Mais je pense qu’il y a une bonne raison là dessous (?)

    Autre source très complète : http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/urgence/214_pricipales_intox_aigues.pdf

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