Maladie de Vaquez

OncoHématologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 314


Dernières mises à jour
Septembre 2019 : relecture de la fiche – suppression de la “culture des progéniteurs érythroblastiques” des examens lorsque la mutation JAK2 est présente – autres modifications mineures (Beriel)
Fév. 2018 : mise à jour de la source SFH, nouvelles données physiopath. et modification des critères diagnostiques en conséquence, autres modifications mineures (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3e édition 2018 – item 314 (référentiel d’hématologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2011)

1) Généralité 1

Déf : la maladie de Vaquez (MV) est un syndrome myéloprolifératif (SMP) prédominant sur la lignée rouge, se traduisant par une polyglobulie = érythrocytose clinique et biologique, ± des signes d’accompagnement.

Epidémio :
– survenue généralement après 50 ans,
– légère prédominance masculine

Physiopathologie : la MV est presque toujours associée à une mutation JAK2 (mutation V617F) à l’origine d’une hyperactivité tyrosine kinase (voies STAT, Ras-MAPK et PI3K-ATK). Des colonies d’érythroblastes se reproduisent alors même sans stimulation hormonale (autonomie vis-à-vis de l’EPO).

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Erythrose, prurit aquagénique, SMG

Signes liés à l’hyperviscosité (gravité!) : céphalées, vertiges, troubles visuels ou sensitifs, thrombose

2 critères majeurs
Polyglobulie (obligatoire) ; seuils Hb, Ht, masse sanguine
BOM (obligatoire)
Mutation JAK2
Critère mineur : dosage EPO

A ) Clinique

Circonstances de découverte : souvent découverte fortuite à l’hémogramme, ou bilan d’un signe clinique ou biologique évocateur

Signes physiques
– Erythrose : cutanéo-muqueuse surtout visible au visage et aux mains, d’apparition progressive
– Signes liés à l’hyperviscosité : céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies, thrombose veineuse ou artérielle
– Signes liés au SMP : prurit aquagénique, splénomégalie

B ) Paraclinique

Hémogramme
– Augmentation parallèle de l’hémoglobine (> 16,5 g/dL chez l’homme, > 16 g/dL chez la femme) et de l’hématocrite (> 49% chez l’homme, > 48% chez la femme)
– Hyperleucocytose modérée avec polynucléose neutrophile et hyperplaquettose (2/3)

Notes
– La VS est faussement nulle ou très basse (du fait du grand excès de globules rouges)
– Une carence martiale par micro-saignements digestifs est fréquente dans la MV, elle se traduit par une microcytose sans anémie à l’hémogramme, avec bilan martial modifié
– Avant de pratiquer d’autres examens complémentaires, il faut éliminer les différentiels courants (déshydratation, diurétiques, polyglobulies secondaires)

Recherche sanguine de mutation JAK2
– Présente dans 95 % des cas
– Pas totalement spécifique : peut s’observer dans d’autres SMP non-LMC

Mutation JAK2 présente : les examens complémentaires recherchent des critères mineurs de l’OMS, ils sont présentés du plus simple au plus invasif
– Dosage de l’EPO sérique avant toute saignée : diminué dans la MV
– Biopsie ostéo-médullaire (BOM) à la recherche d’une hyperplasie des 3 lignées myéloïdes et d’une éventuelle myélofibrose

Mutation JAK2 absente : diagnostic de MV peu probable

Détermination isotopique du volume globulaire = masse sanguine (inutile si hématocrite > 60 % chez l’homme ou > 56 % chez la femme / Hb > 18,5 g/dl chez l’homme ou > 16,5 g/dl chez la femme) : dilution d’hématies autologues marquées au 51Cr ou au 99Tc, permettant d’affirmer le caractère ‘vrai’ de la polyglobulie si > 125 % du volume théorique (abaques selon poids, taille et sexe).

Recherche d’une étiologie de polyglobulie secondaire
– Imagerie abdominale (écho ++) permettant la recherche d’une tumeur et la mesure du volume splénique
– Gazométrie artérielle ou au minimum oxymétrie de pouls

Recherche des critères en faveur d’une MV JAK2 négative

Autres examens spécialisés

C ) Diagnostic différentiel

> ‘Fausses’ polyglobulies

Hémoconcentration : déshydratation, brûlures étendues, diurétiques, réanimation. Augmentation parallèle de l’Hb, de l’hématocrite et du nombre d’hématies.

Etat de pléthore = syndrome de Gaisbock : souvent chez des hommes jeunes avec multiples facteurs de risques CV (sédentarité, surpoids, autres) ; la masse globulaire est alors normale

Syndromes thalassémiques hétérozygotes
– Terrain : origine géographique, cas familiaux
– Augmentation du nombre d’hématies isolée (pas de l’Hb ni l’hématocrite) avec microcytose et bilan martial normal
– Diagnostic à l’électrophorèse de l’Hb

> Polyglobulies secondaires (à une hypersécrétion d’EPO) : absence de mutation JAK2 et du critère mineur de MV, notamment EPO normale ou augmentée

Hypoxie chronique (toutes causes d’insuffisance respiratoire chronique)

Tumeur sécrétant de l’EPO
– Rein : cancer surtout, peu de signes cliniques
– Foie : surtout cancer secondaire du foie sur cirrhose, parfois tumeurs bénignes
– Fibrome utérin, autres tumeurs utérines et ovariennes
– Hémangioblastome du cervelet (exceptionnel) : signes d’HTIC, syndrome cérébelleux

Note : il existe une zone de recouvrement entre les valeurs d’EPO sanguine des MV et des polyglobulies secondaires, rendant l’interprétation parfois difficile

> Polyglobulies constitutionnelles (exceptionnelles) : mutations du gène du récepteur de l’EPO, des gènes impliqués dans la réponse à l’hypoxie, hémoglobines hyperaffines pour l’oxygène

> Autres SMP : thrombocytémie essentielle et myélofibrose primitive, mutation JAK2 présente (50%) mais sans polyglobulie

D ) Synthèse : classification diagnostique OMS

Selon la classification OMS 2016, le diagnostic de MV est établi si un patient réunit les 3 critères majeurs ; ou les critères majeurs 1 et 2 + le critère mineur

Critères majeurs Critère mineur
1) Hb > 16,5 g/dL chez l’homme / > 16 g/dL chez la femme, ou Ht > 49% chez l’homme / > 48% chez la femme, ou augmentation de la masse sanguine
2) Biopsie médullaire : panmyélose (prolif. des 3 lignées) avec prolif. mégacaryocytaire pléomorphe
3) Présence d’une mutation JAK2 (V617F ou exon 12)
EPO sanguine basse

3) Evolution 1

Complications
– A court terme : thromboses artérielles et veineuses (1ère cause de morbi-mortalité) ; hémorragies (surtout si thrombocytose importante associée et usage d’anti-agrégants)
– A long terme (touche une minorité de patients après 10-20 ans d’évolution) : transformation en myélofibrose secondaire, en SMD ou en leucémie aiguë myéloblastique

Survie à 15 ans : 75 %, espérance de vie diminuée par rapport à la population indemne (contrairement à la thrombocytémie essentielle)

4) PEC 1

NB : la présence au diagnostic d’un hématocrite > 60 % ou de signes cliniques d’hyperviscosité est une urgence médicale.

> Saignées

Modalités : prélèvement de 300-400 mL de sang veineux 2-3 fois par semaine en traitement d’attaque, jusqu’à obtention d’un hématocrite < 45 %, puis tous les 1-3 mois selon l’hématocrite

Indications
– 1er traitement de tous les patients, et traitement d’urgence des malades symptomatiques, action directe sur le volume sanguin total
– Utilisation prudente chez le sujet âgé, mais pas de CI

Effets indésirables
– Carence martiale à respecter (freine l’érythropoïèse)
– Hyperplaquettose pouvant justifier en soi l’introduction d’un traitement cytoréducteur

> Anti-agrégants et anti-coagulants

Aspirine à dose anti-agrégante (100 mg/j) indiquée dans tous les cas en association avec les saignées ou les myélosuppresseurs, en prévention du risque thrombo-embolique, sauf CI absolue.

Anti-coagulants : prescrits en cas de thrombose veineuse

> Myélosuppresseurs

Molécules disponibles
– Hydroxyurée ou hydroxycarbamide (avec AMM) : 500 mg 2-4 fois / jour en traitement d’attaque, contrôle hebdomadaire puis mensuel de la NFS ; risque de sécheresse cutanée, ulcère de jambe, tumeur cutanée, et de macrocytose (sans conséquence)
– Ruxolitinib (avec AMM) : ITK ciblant JAK1 et JAK2
– Pipobroman : 25 mg 2-4 fois / jour, même surveillance que l’hydroxyurée, en 2e intention ou chez les patients plus âgés
– Phosphore 32 : n’est plus utilisé en France (efficace mais hautement leucémogène)
– IFN-α (hors AMM, surtout chez le sujet jeune et la femme enceinte)

Indications
– Patients « à haut risque » : > 60 ans et/ou ATCD de thrombose
– Patients de tolérant pas les saignées au long cours ou développant une thrombocytose importante

Effets indésirables : potentiel leucémogène à long terme (surtout pipobroman et phosphore 32)

> PEC des FdR CV ++ (obésité, tabac, HTA, sédentarité)




2 réflexions au sujet de « Maladie de Vaquez »

  1. Le collège d’hémato ne parle plus de “culture des progéniteurs érythroblastiques” quand la mutation JAK2 est présente.
    Si la mutation JAK2 est absente, on peut aussi s’abstenir de la détermination isotopique du volume globulaire moyen si l’Hb est > 18,5 chez l’homme et > 16,5 chez la femme

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