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Nystagmus

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 22/04/20.
Dernières mises à jour
Avril 2020 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A, : Collège ORL et CCF 4e édition – ORL – livre complet (Référentiel des enseignants d’ORL – 2017) [Indisponible en ligne]

1B : CEN 5e édition – Vertige (Référentiel des enseignants de Neurologie – 2019)

Déf : mouvement biphasique des yeux, composé d'une dérive lente et d'une secousse rapide de correction. Le sens du nystagmus est défini (par convention) par le mouvement rapide.

1) Nystagmus central et périphérique 1B

Le nystagmus présente des caractéristiques différentes selon que son origine soit centrale ou périphérique, c'est un élément d'orientation dans le cadre d'un syndrome vestibulaire aigu (tableau issu de la fiche Vertige)

Syndrome vestibulaire périphérique Syndrome vestibulaire central
Vertige rotatoire intense Impression de déséquilibre
Nystagmus vestibulaire périphérique
- Diminué ou aboli par la fixation oculaire
- Rapidement épuisable
- Unidirectionnel
- Horizonto-rotatoire ou vertico-rotatoire, jamais vertical pur (organe, nerf ou noyau vestibulaire 1A)
- Proportionnel à l'intensité des symptômes vertigineux 1A
- Manoeuvre d'Halmagyi anormale 1A
Nystagmus vestibulaire central
- Non inhibé par la fixation oculaire
- Non épuisable
- Multidirectionnel
- Habituellement pur : vertical supérieur (pédoncule), horizontal (protubérance), rotatoire (bulbe), vertical inférieur (charnière)
- Pas nécessairement proportionnel à l'intensité des symptômes vertigineux 1A
Syndrome harmonieux (déviation des index, déviation axiale, et dérive lente du nystagmus)
- Du côté atteint dans si lésion déficitaire
- Du côté sain si lésion irritative (Ménière)
Syndrome dysharmonieux (déviation des index, déviation axiale, et dérive lente du nystagmus)
± Signes auditifs associés, signes végétatifs intenses ± Signes neurologiques associés

2) Nystagmus spontané 1A

Recherché à l'aide d'un vidéonystagmoscope, de lunettes loupes éclairées (Frenzel) ou non (Bartels), ou à défaut, devant un mur ou plafond monochrome sans point de fixation.

Il est accentué dans la position du regard correspondant à son sens (loi d'Alexander). On décrit 3 degrés d'intensité
- degré 1 : uniquement dans le regard latéral du même sens que le nystagmus
- degré 2 : présent dans le regard centré
- degré 3 : présent même dans le regard opposé au sens du nystagmus

3) Manoeuvres et nystagmus provoqués 1A

Manoeuvre de Dix et Hallpike (VPPB) : sujet assis, amené rapidement en décubitus latéral avec tête en extension + rotation 45° ; à réaliser des 2 côtés.

Formes de VPPB Résultat de la manoeuvre de Dix et Hallpike
Cupulolithiase du CSC postérieur (> 90%)

Vertige intense et nystagmus homolatéraux vertico-rotatoire, vertical supérieur et rotatoire battant vers le sol (géotropique), montant crescendo et disparant en < 20 secondes.

Le nystagmus s'inverse au retour à la position assise. La manoeuvre peut être reproduite et faire apparaître les mêmes signes de manière moins intense (habituation), la manoeuvre contro-latérale ne produit pas de symptômes.

Canalolithiase du CSC postérieur Nystagmus vertico-rotatoire battant vers le plafond (agéotropique)
Cupulolithiase du CSC latéral Nystagmus horizontal

Signe de la fistule (fistule labyrynthique) : les modifications de pression dans le CAE (appui de l'index sur le tragus / paume de main ou spéculum pneumatique sur le pavillon) entraînent les vertiges et le nystagmus, ou un malaise et des nausées dans les formes frustres

Test d'Halmagyi : évaluation du RVO dans le plan horizontal (atteinte vestibulaire périphérique)
- Le patient doit fixer une cible droit devant lui, l'examinateur imprime un mouvement de rotation horizontale de la tête, très rapide et de faible amplitude
- Les yeux restent normalement fixés sur la cible
- En cas d'atteinte vestibulaire, le regard suit le mouvement de tête, puis une saccade de rattrapage ramène les yeux sur la cible

Manoeuvre de secouage de tête (head shaking test)
- 20 mouvements oscillatoires de faible amplitude sont imprimés dans le plan horizontal sur la tête du patient, la réaction oculaire est observée sous lunettes ou vidéonystagmoscopie
- En cas de déficit labyrynthique, on observe quelques saccades vers le vestibule le plus fort

Nystagmus dans le regard excentré avec fixation (gaze nystagmus)
- Le patient doit fixer un doigt ou un crayon placé à 30 cm et 30° à droite et à gauche
- La présence d'un nystagmus indique une levée d'inhibition des noyaux oculomoteurs (syndrome cérébelleux, alcoolisme aigu, drogues)

Vidéonystagmographie : permet l'étude des nystagmus spontanés, provoqués, pendant la fixation oculaire, positionnels (gaze nystagmus), ou lors des stimulations vestibulaires calorique ou rotatoire.

Epreuve calorique : évalue la fonction de chaque CSC externe individuellement (froid = inhibition = nystagmus contro-latéral ; chaud = stimulation = nystagmus homolatéral).
La réponse est évaluée par la fréquence des nystagmus et la vitesse maximale de la phase lente, une réponse faible (-20 % par rapport à l’autre côté) traduit une hyporéflectivité de l’oreille irriguée.

Epreuve rotatoire impulsionnelle : évaluation des CSC externes simultanée. Patient assis tête droite, rotation à 180° puis 10 secondes de pause (de chaque côté).
Normalement, nystagmus dans le sens de la rotation pendant celle-ci et rien à l’arrêt (2 secousses max.). En cas de déficit canalaire externe unilatéral, nombre de secousses réduit pendant la rotation mais nystagmus dans le sens opposé à la rotation à l’arrêt.

Etude de l’oculomotricité lors de saccades ou d’une poursuite

Video Head Impulse Test (VHIT – équivalent paraclinique d'un test d'Hamalgyi évaluant tous les canaux) : évaluation fonctionnelle de chaque canal semi-circulaire. Le sujet fixe un objet à 1,5m, l’examinateur imprime des mouvements rapides de la tête dans plusieurs plans, mesure du gain (vitesse des yeux / vitesse de la tête). Un gain < 0,8 ou des saccades de rattrapage signent un déficit canalaire dans le plan du mouvement.

2 Commentaires

  1. Philippe Bellengé

    Nystagmus dans le regard excentré avec fixation (gaze nystagmus)
    – Le patient doit fixer un doigt ou un crayon placé à 30 cm et 30° à droite et à gauche
    – La présence d’un nystagmus indique une levée d’inhibition des noyaux oculomoteurs (syndrome cérébelleux, alcoolisme aigu, drogues

    Question: un nystagmus induit par la poursuite du doigt de l’opérateur n’est-il pas un signe aussi de fatigabilité des muscles oculomoteurs?

    Réponse
    • Vincent (admin MedG)

      Bonjour,

      Une fatigabilité musculaire correspondrait à un syndrome myasthénique. Le nystagmus peut effectivement s’observer dans ce syndrome, il est alors majoré à l’effort de fixation. On retrouve plus volontiers un ptosis et une diplopie, et tous ces signes sont majorés à l’effort / la répétition / en fin de journée, on a donc quelques éléments différenciants.

      Plus d’infos dans ce document concernant la myasthénie

      Un avis neuro et ophtalmo sera dans tous les cas utile pour faire la différence 🙂

      Réponse

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