Psoriasis

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 7 février 2019.

Dermato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 114


Dernières mises à jour
– février 2019 : ajout des données du référentiel COFER concernant le rhumatisme psoriasique (Vincent)
– décembre 2018 : précisions sur la lésion élémentaire (benoid)
– décembre 2017
: relecture avec la 7e édition du réf. de dermatologie. Ajouts concernant la physiopathologie et les FdR, description histologique, partie diagnostics différentiels, bilan et mise à jour des données de traitement (Vincent)
– octobre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1ACEDEF 7e édition 2017 – item 109 (référentiel de dermatologie)
1B : COFER 6e édition 2018 – item 109 (référentiel de rhumatologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
2
: [pas de RCP/CC] 
Sommaire
1) Généralités
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1

Déf : dermatose érythémato-squameuse chronique d’étiologie inconnue

Physiopathologie : elle met en jeu une interaction entre
– Un trouble de l’homéostasie épidermique (hyperkératisation ++)
– Des phénomènes vasculaires et immunologiques (inflammation T-médiée avec différentiation en sous-populations lymphocytaires Th1 et Th17)

Epidémio
– 2% de la population
– début vers 15-25 ans, possible dès le petit âge.

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Lésion typique + topographie ± biopsie

A ) Clinique

  • Terrain
FdR génétiques FdR environnementaux (déclenchants)
Gènes associés au HLA (Cw6)
Immunité innée : IL36RN et CARD14 (voie NF-Κβ) impliqués dans les formes pustuleuses !
Immunité acquise : IL-12b, IL-23R
Infection rhinopharyngée (virale, SGA, VIH)
Traumatismes cutanés (phénomène de Koebner) : griffures, vaccinations, chirurgie, coups de soleil

Stress psychologique (choc émotif, trauma affectif) : rôle possible dans le déclenchement et la survenue de poussées
Médicaments : β-bloquants, rebond à l’arrêt d’une corticothérapie générale, rôle des autres médicaments débattu
  • Forme commune

! Absence d’AEG !

Lésion élémentaire
Papule érythémato-squameuse bien limitée, ovalaire ou polycyclique
– Couche superficielle faite d’épaisses squames blanchâtres
– Prurit inconstant (50% des cas).

Répartition :
– Habituellement symétrique, parfois diffus
– Selon la taille des lésions : psoriasis en gouttes, nummulaire ou en plaques
– Topographie : zones exposées aux frottements = coudes, genoux, région lombo-sacrée

  • Topographie particulière

Cuir chevelu : non alopéciant (sauf engainement des follicules pileux dans les plaques), formant des plaques circonscrites. Souvent occipital (si l’atteinte concerne la lisière antérieure, formation d’une couronne séborrhéique)

Ongles : 2 aspects possibles
– Dépression ponctuée punctiforme (ongle “en dé à coudre”) voire onycholyse (décollement distal, zone proximale de teinte cuivrée)
– Hyperkératose sous-unguéale

Autres localisations rares
– Plis (psoriasis inversé)
– Palmo-plantaire : ± fissures douloureuses
– Gland (seule muqueuse pouvant être atteinte) : lésions non-squameuses
– Visage (sébopsoriasis, rare) : topographie séborrhéique, atteinte de la conque de l’oreille et du CAE possibles). Plus fréquent chez l’enfant.
– Zone du siège : chez l’enfant, forme aiguë en gouttes

  • Formes graves

! Avec AEG ou signes extra-cutanés !

Psoriasis érythrodermique : atteinte > 90% de la surface corporelle. Parfois déclenché par une corticothérapie générale.

Psoriasis pustuleux (aseptique) : localisation palmo-plantaire ou généralisée, début brutal avec AEG et fièvre

Psoriasis arthropatique (ou rhumatisme psoriasique) : touche 25% des patients, sa survenue n’est pas corrélé à la sévérité de l’atteinte cutanée (mais topographie particulière ++).

5 tableaux (souvent intriqués ou successifs) 1B

Atteinte Freq. Description
Arthrite des IPD 10-15% Souvent associée à un psoriasis unguéal
Polyarthrite séronégative 20% Symétrique ou asymétrique, tableau proche de la PR avec atteinte des mains (formes tripolaires d’un ou plusieurs doigts possibles) parfois très destructrices
Mono- ou oligoarthrite asymétrique 15-40% Grosses articulations, orteils, doigts (IPP ou IPD ++), parfois dactylite associant arthrite des IPP et IPD et ténosynovite des fléchisseurs
Spondyloarthrite psoriasique 20% Atteinte axiale (rachialgie inflammatoire ± sacro-ilite) associée dans la moitié des cas à une atteinte périphérique. Association significative à HLA B27
ormes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds exceptionnel Ostéolyse des phalanges, créant une rétraction du doigt ou de l’orteil « en lorgnette » 

Autres tableaux rhumatologiques 1B
– Onycho-pachydermo-périostite : cf. partie B) Paraclinique
– Orteil de Bauer : atteinte unguéale de l’orteil + arthrite de l’IPD
– Présentation enthésopathique pure (rare) : épicondylite, tendinite achiléenne, calcanéite

NB : le rhumatisme psoriasique peut se surajouter (75%), survenir de manière synchrone avec les lésions cutanées (10-15%) ou bien après (10-15 %, « rhumatisme psoriasique sans psoriasis »). Dans ce dernier cas, il faut savoir rechercher des ATCD familiaux de psoriasis pour orienter le diagnostic !

B ) Paraclinique

Inutile dans les formes communes !

En cas de doute devant des lésions atypiques, examen anapath sur biopsie cutanée. Les signes histologiques sont :
– Hyperkératose avec parakératose
– Acanthose (épaississement de l’épiderme)
– Micro-abcès à PNN
– Infiltrat inflammatoire de lymphocytes
– Allongement des papilles dermiques et vaisseaux néoformés dilatés

La radiographie 1B peut permettre de démontrer une onycho-pachydermo-périostite, entité radioclinique pathognomonique
– Association psoriasis unguéal + épaississement douloureux des parties molles + ostéopériostite
– Prédomine sur l’hallux, mais peut atteindre les autres orteils

Sémiologie radiographique du rhumatisme psoriasique 1B
– Association de lésions destructrices (érosion marginale à progression centripète, ostéolyse) et reconstructrices (hyperostose, appositions périostées, enthésophytes, ankylose)
– La sémiologie par articulation est détaillée par le COFER, avec de nombreuses ressources picturales

C ) Diagnostic différentiel

> Pour la forme commune
– Pityriasis rosé de Gibert (disposition “en branches de sapin”, disparition spontanée en 6-8 semaines)
Dermatite séborrhéique
– Eczéma chronique
Lymphomes cutanés (biopsie au moindre doûte)

> Pour les autres formes
– Psoriasis  inversé : intertrigos bactériens et mycosiques
– Psoriasis palmoplantaire : eczéma, lichen, dermatophytose
– Psoriasis érythrodermique : autres érythrodermies
– Psoriasis pustuleux généralisé : certaines toxidermies pustuleuses (pustulose exanthématique aiguë généralisée)
– Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde (FR, anti-CCP), autres spondylarthrites 1A, 1B, arthrose digitale érosive, goutte dans atteintes des orteils 1B

3) Evolution 1

Histoire naturelle
– Evolution chronique par poussées (surtout l’hiver, avec facteur déclenchant = environnemental) entrecoupées de rémissions sans cicatrices
– Facteurs de gravité : alcool, tabac, VIH
– Facteurs de résistance au traitement : alcool, tabac VIH et surcharge pondérale

Complications
– Surinfection (candidose > bactérienne)
– Eczematisation
– Syndrome métabolique (le psoriasis est un FdR CV 0)
– Handicap social, syndrome dépressif (même en dehors des formes graves), comorbidités addictives

 => Altération variable de la qualité de vie sans diminution de l’espérance de vie en dehors des formes graves  0

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan de gravité : évaluée cliniquement par
– Une surface corporelle atteinte à ≥ 10% (1 paume = 1%) : psoriasis modéré à sévère
– Un score PASI > 10 : psoriasis modéré à sévère
– Un score DLQI > 10 (index de qualité de vie) : psoriasis sévère

Bilan pré-thérapeutique en cas de biothérapie
– Examen clinique complet, état bucco-dentaire
– Vérifier les vaccination (anti-pneumocoque ++)
– Contraception chez la femme en âge de procréer
– Biologie : NFS plaquettes, fonction rénale et hépatique, quantiféron, EPP, dosage pondéral des Ig, bilan lipidique
– Recherche infectieuse : sérologies VIH, VHB et VHC ; dépistage de tuberculose (quantiféron, radio pulmonaire ± TDM)

Remarque : L’infection VIH est responsable de psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermique

B ) Traitement

Obj : disparition transitoire des lésions (pas de guérison).

Règles hygiéno-diététique :
– Supprimer OH-tabac (facteur de gravité)
– Bains et émollient (assure une bonne hydratation cutanée et décape les lésions)
– ± Soutien psy

Thérapie : dépend des lésions et de la volonté du patient en fonction du retentissement.
– Forme limitée = traitement locaux
– Forme étendue = photothérapie et/ou traitement généraux
– Forme grave = traitement généraux

  • Traitements locaux 

Traitement kératolytique : incorporation d’acide salicylique dans la vaseline (max. 10%, 20% pour les paumes et plantes, CI chez l’enfant). Si lésion très squameuse, avant traitement étio.

Traitement étio : traitements locaux de durée limitée (uniquement lors des poussées), avec contrôle de la quantité utilisée (nombre de tubes). 2 types, pouvant être associés :
– Dermocorticoïde (classe III sauf visage)
– Analogue de la vitamine D

  • Photothérapie

En cas d’échec des traitements locaux ou en 1ere intention dans les formes étendue, bonne efficacité (70%). Souvent 20 séances à raison de 3 par semaine. 2 types :
– PUVAthérapie : photothérapie par UVA précédée d’une prise de psoralène photosensibisant
– Photothérapie UVB à spectre étroit (moins carcinogène)

  • Traitements généraux

Traitement avec nombreux effets indésirables !

1ère intention : acitrétine (rétinoïde), MTX, ciclosporine
Préférer l’acicrétine ou le méthotrexate dans les formes palmoplantaires invalidantes

2e intention : apremilast si CI ou intolérance à la première ligne de traitement

3e intention : Biothérapies (prescription initiale hospitalière) :
– Anti-TNFα : étanercept, infliximab, adalimumab
– Anti IL-12 et IL-23 : ustekinumab
– Anti IL-17 : sécukinumab, ixekizumab

Remarque : pas de corticothérapie générale = risque de psoriasis érythrodermique

  • Cas particulier du rhumatisme psoriasique 1B

> Mesures générales, traitements symptomatiques : cf. Spondylarthrite inflammatoire

> Traitements de fond

Traitements synthétiques conventionnels (csDMARD) – 1ère intention
– Méthotrexate 15-25 mg / semaine efficace sur l’atteinte articulaire (1ère intention si atteinte cutanée associée)
– Léflunomide 20 mg/j, efficace sur l’atteinte articulaire, peu ou pas sur l’atteinte cutanée
– Salazopyrine 2 g/j, pas efficace sur l’atteinte cutanée, rarement utilisée

Traitements synthétiques ciblés (tsDMARD) – ssi échec csDMARD
– Aprémilast : efficace sur les arthrites périphériques et le psoriasis
– Autres (en cours d’évaluation) : inhibiteurs de JAK…

Biothérapies – ssi échec csDMARD
– Anti-TNFα : efficacité nette, ralentit la progression des lésions radiologiques
– Anti IL-17 : efficace sur les atteintes articulaires périphériques + axiales
– Anti IL-12 et IL-23 : efficace sur les atteintes articulaires périphériques
– Autres (en cours d’évaluation) : anti sous-unité p19 de l’IL-23

> Suivi : se rapproche de celui de la polyarthrite rhumatoïde




Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG ! (votre commentaire sera relu avant éventuelle publication)

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.