Infection urinaire nosocomiale

InfectieuxSanté PubliqueUrologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 4 et 157


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)

Facteurs de risque
– Extrinsèques : technique, durée et type de drainage, endoscopie, chirurgie
– Intrinsèques (idem FdR d’IU communautaire) : sexe féminin, diabète, vessie neurologique, antibiothérapie préalable, diarrhée…

Diagnostic : idem IU communautaire (seuil de bactériurie > 10³ / mL), la BU n’est pas recommandée en cas de sondage à demeure ou de vessie neurologique.

Mesures spécifiques de prévention

Limiter les indications des sondages urinaires et leur durée +++
– Réévaluation quotidienne de l’indication
– Préférer le sondage pluriquotidien au sondage à demeure pour les vessies neurologiques
– Mesure du RPM par bladder plutôt que par sondage aller-retour

Si le sondage est incontournable
– Technique aseptique de pose d’un système clos de drainage, respect des règles d’entretien
– Pas de changement systématique de la sonde vésicale ; changement en cas de dysfonctionnement ou d’infection avérée, après 24h d’ATBthérapie efficace

Infections des voies urinaires : tableau récapitulatif

Sources : Pilly 2018 (réf. d’infectiologie), CUEN 2016 (réf. de néphrologie), CNPU 2017 (réf. de pédiatrie – lien vers l’édition 2014), Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

Situation Bilan Traitement
IU simple non-à risque BU
Hémoc si : sonde urinaire, doute dg
Bladder / echo si suspicion RAU
Proba
1. Fosfomycine (dose unique)
2. Pivmécinillam 5j
IU avec FdR de complication (hors grossesse / sexe masculin) BU + ECBU Différé si possible, durées idem IU simple (amox > pivmécinillam > nitrofurantoïne)
Proba :
1. Nitrofurantoïne
2. Fosfomycine
PNA non-grave (hors grossesse) BU + ECBU

Echo ssi hyperalgique / grossesse

« Simple » : proba puis adapté
1. FQ ou C3G 7j
2. Aztréonam ou aminosides 14j
FdR : idem 10-14j, privilégier C3G
PNA grave (hors grossesse) BU + ECBU + Hémoc
UroTDM systématique, écho 2nde intention (sf lithiase)
Proba puis adapté 10-14j
1. C3G + amikacine 1-3j
2. Aztréonam + amikacine 1-3j
IU masculine BU + ECBU
Hémoc si fièvre
Echo si : douleur lombaire, RAU, ATCD de lithiase, sepsis
Différé si possible
« Simple » : différé, FQ ou cotrimoxazole 14j (21j pour les autres mol. si uropathie / immunodépression)
FdR : idem PNA à risque
Gravité : idem PNA grave
IU gravidiques BU de dépistage ou ECBU direct si haut risque : uropathie, ATCD de cystite récidivante, diabète

Echo systématique si PNA

Hémoc si doute dg ou PNA grave

Colonisation : différé 7j
1. Amox
2. Pivmécinillam
3. Fosfomycine (dose unique)
4. Triméthoprime

Cystite : proba puis adapté (amox > fosfo / pivmécinillam > tmp), 7j
1. Fosfomycine
2. Pivmécinillam
3. Nitrofurantoïne
PNA non-grave : proba puis adapté (amox > augmentin > céfixime), 10-14j
1. C3G
2. Aztréonam ou FQ
PNA grave : idem hors grossesse
IU chez l’enfant Avant 1 mois : ECBU direct
Avant 3 mois : hémoc et écho systématiques
IU simple : cotrimoxazole, C3G ou augmentin PO
PNA : idem inj (+ aminoside si forme grave), ou nouveaux schémas = céfixime PO ou aminoside monothérapie
Ciprofloxacine CI avant la fin de croissance !
Cystite récidivante Idem cystite non-récidivante, éviter nitrofurantoïne répétée
± auto-médication, ATBprophylaxie (si ≥ 1 épisode / mois malgré prévention)
FdR d’EBLSE Proba : pipéracilline-tazo (hors choc septique), carbapénème
Adapté : FQ, cotrimoxazole > augmentin > céfoxitine / pipéra-tazo / témocilline

Pyélonéphrite aiguë (PNA) hors-grossesse

! Fiche non-relue  par un tiers !

InfectieuxNéphrologiePédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 157


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, modifications mineures (Vincent)
Fév. 2018 : Création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
1B : CUEN 7e édition 2016 – item 157 (référentiel de néphrologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – item 157 (référentiel de pédiatrie non-disponible dans sa dernière version – lien vers la précédente édition)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi


1) Généralité 1A

Déf : inflammation transitoire du rein et de sa voie excrétrice d’origine infectieuse

Note : les PNA gravidiques sont traitées dans une fiche distincte. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

Classification : on parle de PNA simple, à risque de complication ou de PNA grave selon les critères décrits partie clinique

Physiopathologie / épidémiologie : lié le plus souvent à un reflux vésico-urétéral (RVU) d’urine déjà contaminée (IU ascendante), le RVU pouvant être primitif (malformatif : nourrisson, prédominance masculine) ou fonctionnel (souvent RVU intermittent de grade faible dans ce cas). 1C

Très rarement (< 3%), la contamination est hématogène 1B

Etiologie 1C : essentiellement bactérienne, il existe cependant de très rares causes fongiques (chez le nourrisson)

2) Diagnostic 1A

Clinique biologique
Lombalgie fébrile BU + ECBU

A ) Clinique

> Classification : FdR de complication et signes de gravité

Classification Chez l’adulte En pédiatrie 1C
PNA à risque de complication Toute uropathie
Immunodépression profonde
IRC sévère
Sujet âgé > 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried
Immunodépression
Age < 3 mois
Lithiase
PNA grave Sepsis / choc septique
Indication de drainage hors sondage simple
Sepsis
Déshydratation
AEG

> Anamnèse : signes de cystite ou d’IU masculine, précédant de quelques jours la PNA (50% 0)

> Examen physique

Fièvre (souvent >38,5°), frissons

Douleur abdominale et/ou lombaire
– Unilatérale souvent
– Irradiant vers les OGE
– Spontanée ou provoquée par la palpation/percussion de la fosse lombaire
– Parfois empâtement de la fosse lombaire

Signes digestifs
– Nausées/vomissements
– Diarrhée
– Météorisme abdominal

B ) Paraclinique

BU + ECBU

± en cas de doute diagnostique
– Hémocultures : à la recherche de bactériémie à entérobactérie
– CRP : pour distinguer une cystite d’une PNA
– NFS, urée, créatinine

C ) Diagnostic différentiel 1B

! Une IU décapitée par ATBthérapie ne montrera qu’une leucocyturie isolée !

Autres causes de leucocyturie sans bactériurie
– Tuberculose uro-génitale / bactéries intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes)
– Urétrite / Vaginite
– Néphropathies interstitielles chroniques
– Cystites non-infectieuses (tumeur, lithiase, médicament, Rxthérapie)
– Néovessie iléale ou colique
– IU sur sonde vésicale
– Sujet âgé (incontinent ++) 1A
– Maladies inflammatoires : Kawasaki 1C

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Risque de complication ou de rechute sans traitement
Favorable en 48-72h sous traitement adapté

B) Complications

> Complications aiguës

Abcès rénal ou péri-rénal : TDM indispensable, drainage + prolongation du traitement ATB

PNA emphysémateuse 1B : présence de gaz dans le rein au TDM (infections à anaérobies chez l’immunodéprimé ou le diabétique…), le pronostic rénal est engagé. Drainage + prolongation du traitement ATB

Sepsis / choc septique (notamment chez le sujet âgé / immunodéprimé)

> Complications chroniques

Pyélonéphrite chronique (néphrite interstitielle) : inflammation subaiguë, fibrose (cicatrices parenchymateuses) et insuffisance rénale

PNA xanthogranulomateuse 1B : inflammation subaiguë souvent liée à une obstruction. ECBU stérile dans la moitié des cas, diagnostic histologique !

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche des critères d’hospitalisation
– PNA grave
– PNA hyperalgique
– Décompensation de comorbidité
– Doute diagnostique
– Difficultés de traitement par voie orale, d’observance, précarité

Bilan en urgence (diagnostic et de gravité)

Bilan devant une PNA
Biologie
– BU + ECBU
– CRP, urée, créatinine en cas de PNA non-simple
– Hémocultures en cas de PNA grave ou enfant < 3 mois 1C
– NFS en cas de PNA grave
Imagerie
– Uroscanner en cas de PNA non-simple ou d’évolution défavorable à 72h
– Echo rénale en cas de PNA hyperalgique, ou de CI à l’uroscanner dans les autres cas

Notes 1C :
– Chez l’enfant, l’échographie des voies urinaires est d’indication fréquente (dépistage malformations, à compléter poar une cystographie), et la ponction lombaire a de larges indications avant 3 mois (sepsis et méningite fréquemment associée).
– On peut retenir 4 grandes indications à la consultation en néphrologie ou urologie pédiatrique : mictions très nombreuses avec fuites, mauvais jet urinaire, IU récidivante, anomalie échographique

B ) Traitement

  • Mesures générales

Mesures préventives (cf. fiche IU)
Traitement symptomatique : antalgiques, antiémétiques
PEC des complications : drainage d’un RAU / d’une hydronéphrose, d’un abcès rénal

  • Antibiothérapie

> Chez l’adulte

Probabiliste puis adaptée à l’ATBgramme dès que possible (par ordre de préférence : Amox, augmentin, fluoroquinolones, céfixime, cotrimoxazole)

PNA SIMPLE PNA A RISQUE DE COMPLICATION PNA grave
Modalités : probabiliste puis adapté dans tous les cas
7 jours si FQ ou B-lactamine parentérale
10-14 jours sinon
10-14j
ATBthérapie double 10-14j avec amikacine systématique (dose unique quotidienne, 1-3 jours)
1ère intention Fluoroquinolone PO (cipro ou lévofloxacine 2) ou
C3G IV (à privilégier si hospitalisation)
Idem PNA simple C3G IV
Si FdR d’EBLSE* 2 : pipéracilline-tazobactam (hors choc septique), carbapénème à défaut
2nde intention Aztréonam ou aminosides (amikacine, gentamicine ou tobramycine) Idem PNA simple Aztréonam

* FdR de PNA grave à EBLSE (E. Coli producteur de β-lactamase à spectre étendu)
– {Sepsis ou indication de drainage} + {colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois}
– OU Choc septique + 1 parmi
.ATCD de colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois
.ATCD de traitement par pénicilline + inhibiteur / C2G / C3G / FQ dans les 6 mois
.ATCD d’hospitalisation dans les 3 mois
.Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
.Vie en établissement

Choix de l’ATB adapté en cas d’infection à EBLSE : par ordre de préférence 2
– FQ (cipro- ou lévofloxacine), cotrimoxazole
– Augmentin
– Céfoxitine ou pipéracilline-tazobactam ou témocilline
– Aminoside (amikacine, genta, tobramycine), carbapénème (imi- ou méropénème, ertapénème en relais)

> PNA à bacille gram – chez l’enfant de > 1 mois 1C

Durée totale : 10-14 jours

Probabiliste (PNA simple)
– Ceftriaxone IV ou IM (50mg/kg en 1 fois /j – rester sous 1g/j 0)
– Cefotaxime IV, (100mg/kg en 3-4 fois /j – rester sous 4g/j 0)
– Nouveaux schémas possibles : céfixime PO d’emblée après 3 mois, aminoside en monothérapie

Probabiliste (PNA à risque ou grave) : idem + aminoside (gentamicine) IV ou IM, 5mg/kg en 1 fois par jour

Adaptée en relais, par ordre de préférence
– Cotrixomazole PO (sulfaméthoxazole 30 mg/kg + triméthoprime 6 mg/kg par jour 0)
– Céfixime PO (8 mg/kg en 2 fois par jour 0), après 3 mois

Note : pas de consensus sur l’ATBprophylaxie, elle est le plus souvent réalisée par cotrimoxazole dans le cadre d’un RVU de haut grade malformatif.

C ) Suivi

Réévaluation clinique à J3 et adaptation du traitement à l’ATBgramme
Si persistance de la fièvre à 72h de traitement, ECBU + uroscanner (échographie 2nde intention)

Colonisation, infection urinaire (IU) et pyélonéphrite aiguë (PNA) gravidiques

! Fiche non-relue  par un tiers !

InfectieuxUrologieNéphrologieGynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 27 et 157


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, modifications mineures (Vincent)
Fév. 2018 : Création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
1B : CUEN 7e édition 2016 – item 157 (référentiel de néphrologie)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)


Note : les généralités concernant les IU et les PNA non-gravidiques sont respectivement développées dans les fiches dédiées. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

1) Colonisation et infection urinaire (IU) gravidiques 1A

Définitions 1B
– Colonisation : leucocyturie > 10⁴ / mL, bactériurie > 10⁵ UFC / mL sur 2 prélèvements urinaires à 1-2 semaines d’intervalle
– Infection urinaire (cystite) : inflammation symptomatique de la muqueuse urétrale / vésicale

Physiopathologie/épidémiologie 1B
L’incidence de la colonisation urinaire atteint 5% au cours de la grossesse, celle de la cystite dans 1 % des grossesses.

Lors de la grossesse, des facteurs favorisant l’IU apparaissent : les modifications physico-chimiques de l’urine, l’augmentation de la progestérone à l’effet myorelaxant sur le sphincter et la compression vésicale par l’utérus.

Certaines femmes sont à haut risque d’IU gravidique
– Uropathie fonctionnelle ou organique
– ATCD de cystite récidivante
– Diabète

Diagnostic : BU de dépistage mensuelle à partir du 4ème mois. Pour les femmes à haut risque d’IU, il est recommandé de faire directement un ECBU dès la première consultation de grossesse puis mensuellement.

Note : si streptocoque groupe B (agalactiae) à l’ECBU, c’est une colonisation vaginale nécessitant une prophylaxie per-partum

ATBthérapie : 7 jours dans tous les cas

Colonisation Cystite en probabiliste Cystite, adapté
ATBthérapie Différée, 7 jours (sauf fosfomycine dose unique) Probabiliste puis relai, durée totale 7 jours (sauf fosfomycine dose unique)
1ère intention Amoxicilline Fosfomycine-trométamol Amoxicilline
2nde intention Pivmécillinam Pivmécillinam Fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam
3ème intention Fosfomycine-trométamol Nitrofurantoïne Triméthoprime (éviter au T1)
4ème intention et + Triméthoprime 2
Nitrofurantoïne

Cotrimoxazole
Augmentin
Céfixime
Céfixime ou ciprofloxacine Nitrofurantoïne
Cotrimoxazole
Augmentin
Céfixime ou ciprofloxacine

Suivi : une colonisation urinaire non traitée persistera toute la grossesse, et évoluera souvent (20-40%) en PNA. Toute colonisation ou IU gravidique impose donc :
– Un contrôle ECBU 8-10 jours après la fin de l’ATBthérapie
– Une surveillance ECBU mensuelle jusqu’à la fin de la grossesse

2) Pyélonéphrite aiguë (PNA) gravidique 1A

Note : la PNA gravidique est plus souvent droite que gauche (compression urétérale droite par l’utérus) !

Hospitalisation sauf si tous les critères de traitement ambulatoire sont réunis :
– Aucun autre facteur de risque
– Bonne tolérance clinique, forme non-hyperalgique
– Absence de vomissements
– Examen obstétrical normal

Bilan en cas d’hospitalisation
– NFS, créatininémie, CRP
– Echographie des voies urinaires
– Avis obstétrical en urgence
– Hémocultures si doute diagnostic ou signe de gravité

ATBthérapie : priviléger la ciprofloxacine parmi les FQ et l’imipénème parmi les carbapénèmes

> PNA non-grave : 10-14j au total

Traitement initial probabiliste
– 1ère intention : C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone)
– 2ème intention : Aztréonam ou FQ

Traitement adapté par ordre de préférence
– Amoxicilline
– Augmentin
– Céfixime
– Ciprofloxacine (en l’absence d’alternative)
– Cotrimoxazole (éviter au T1)

> PNA grave : cf. PNA grave hors grossesses (C3G + aminoside ou carbapénème + aminoside si FdR d’EBLSE)

Suivi : idem colonisation / IU. Risque de prématurité 1B 

Infection urinaire (IU) masculine et prostatite

! Fiche non-relue  par un tiers !

InfectieuxUrologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 157


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, pas de modification (Vincent)
Fév. 2018 : Création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi


1) Généralité 1A

Définitions :

IU masculine : inflammation symptomatique de la muqueuse urétrale/vésicale (on ne parle pas de cystite chez l’homme).

Prostatite : inflammation du parenchyme prostatique. Toute IU masculine est considérée comme présentant une prostatite associée, sauf de rares cas où un test invasif élimine formellement la prostatite.

Note : seuls les aspects spécifiques des IU masculines sont développés dans cette fiche, voir IU chez la femme hors-grossesse pour les généralités. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

Epidémiologie : 20 à 50% des hommes connaîtront un épisode d’IU au cours de leur vie. La pathologie prostatique augmente la fréquence des IU masculines après 50 ans.

2) Diagnostic 1A

Clinico-biologique Paraclinique
Fièvre + signes urinaires BU + ECBU

A ) Clinique

Anamnèse : rechercher une uropathie sous-jacente +++
– Fièvre élevée, sueurs et frissons
– Pollakiurie
– Dysurie, brûlures mictionnelles
– Douleurs pelviennes indépendantes de la miction

Examen physique : le toucher rectal retrouve souvent une grosse prostate, régulière et très douloureuse.

Note : les formes atypiques / paucisymptomatiques sont fréquentes, penser à rechercher une IU devant toute fièvre inexpliquée chez l’homme, même jeune.

B ) Paraclinique

BU + ECBU systématiques

± Hémocultures ssi fièvre

3) Evolution 1A

Rétention aiguë d’urine (RAU) : à rechercher cliniquement de façon systématique !

Prostatite chronique : poussées subaiguës, fibrose et nodules prostatiques pouvant compliquer la pénétration des antibiotiques.

Abcès prostatique généralement régressif sous ATBthérapie adaptée

Epididymite, orchyépididymite

Sepsis / choc septique

4) PEC 1A

A ) Bilan

Critères d’hospitalisation (idem PNA + RAU et immunodépression)
– Forme grave (sepsis/choc septique et indication de drainage hors sondage simple)
– Forme hyperalgique
– Décompensation de comorbidité
– Doute diagnostique
– Difficultés de traitement par voie orale, d’observance, précarité
– RAU
– Immunodépression profonde

Indications à l’échographie des voies urinaires en urgence (< 24h)
– Douleur lombaire
– Suspicion de RAU
– ATCD de lithiase urinaire
– Sepsis

Bilan étiologique à la recherche d’une uropathie sous-jacente dès le 2e épisode, ou si une anomalie des voies urinaires est suspectée (notamment après 50 ans)
– Echographie avec mesure du résidu post-mictionnel
– Consultation d’urologie
– ± débitmétrie

B ) Traitement

  • Mesures générales

Cf. IU chez la femme (antalgiques, hydratation…)

  • ATBthérapie

Différée et adaptée à l’ATBgramme si possible, une ATBthérapie probabiliste sera introduite (indépendamment des critères d’hospitalisation) dans ces situations :

Situation ATB probabiliste
Forme à risque (fièvre, mauvaise tolérance des SFU, RAU ou immunodépression) Idem PNA à risque
(FQ ou C3G)
Forme sévère (sepsis / choc septique, indication au drainage) Idem PNA grave
(C3G + aminoside) ou carbapénème + aminoside si FdR d’EBLSE

* FdR de PNA grave à EBLSE (E. Coli producteur de β-lactamase à spectre étendu)
– {Sepsis ou indication de drainage} + {colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois}
– OU Choc septique + 1 parmi
.ATCD de colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois
.ATCD de traitement par pénicilline + inhibiteur / C2G / C3G / FQ dans les 6 mois
.ATCD d’hospitalisation dans les 3 mois
.Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
.Vie en établissement

Une fois la sensibilité du germe documentée, on privilégie les antibiotiques qui ont une bonne diffusion prostatique, les fluoroquinolones 1ère intention ou le cotrimoxazole. Viennent ensuite l’amoxicilline et les C3G parentérales, un avis spécialisé peut être utile à ce stade.

La durée de traitement est de 14j (21j à discuter en cas d’uropathie ou d’immunodépression profonde, pour une molécule autre que les FQ ou le cotrimoxazole)

ATB adaptée en cas d’infection à EBLSE : par ordre de préférence 2
– FQ (cipro- ou lévofloxacine), cotrimoxazole
– Augmentin
– Céfoxitine ou pipéracilline-tazobactam ou témocilline
– Aminoside (amikacine, genta, tobramycine), carbapénème (imi- ou méropénème, ertapénème en relais)

  • PEC des complications

RAU : drainage des urines +++ (sondage urétral, cathétérisme sus-pubien) et α-bloquants en symptomatique

Abcès prostatique : discuter le drainage chirurgical en cas d’évolution défavorable malgré une ATBthérapie adaptée

C ) Suivi

Réévaluation clinique à J3 et adaptation du traitement à l’ATBgramme

Si évolution défavorable à 72h de traitement (persistance de la fièvre, apparition de signes de gravité), ECBU + imagerie (IRM prostatique ou échographie endorectale hors de la phase aiguë, uroscanner plus sensible pour une lésion non-prostatique)

Colonisation et infection urinaire (IU) chez la femme hors-grossesse

! Fiche non-relue  par un tiers !

InfectieuxUrologiePédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 157


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, suppression des FQ et du céfixime pour le traitement probabiliste des cystites simples et à risque de complication, autres modifications mineures (Vincent)
Fév. 2018 : Création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
1B : CUEN 7e édition 2016 – item 157 (référentiel de néphrologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – item 157 (référentiel de pédiatrie non-disponible dans sa dernière version – lien vers la précédente édition)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi


1) Généralité 1A

Définitions

Colonisation urinaire : bactériurie asymptomatique. Plus fréquente chez le sujet âgé, et systématique chez les patients sondés pendant > 1 mois.

Infection urinaire (= IU = cystite aiguë chez la femme) : inflammation symptomatique de la muqueuse urétrale/vésicale

Cystite récidivante : survenue de ≥ 4 épisodes en 1 an

2 situations à risque sont traitées dans des fiches distinctes, les IU gravidiques et les IU masculines. La principale complication (PNA) est également traitée dans une autre fiche. Enfin, un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

Physiopathologie/épidémiologie : 1/3 des femmes a une IU dans sa vie, avec un pic au début de l’activité sexuelle et à la ménopause

L’IU est une affection fréquente, freinée naturellement par la miction, mais favorisée par de nombreux paramètres. Ceux-ci donnent lieu à une classification IU simple vs à risque et sont résumés dans le tableau partie clinique (FdR à rechercher systématiquement).

Bactériologie
– E. Coli = 90% des IU simples, moins fréquent chez le sujet âgé (50%) ou en cas de cystite récidivante (65%)
– Proteus mirabilis en 2e position, souvent associé à une lithiase
– S. saprophyticus (femmes jeunes ++)
– Autres : autres entérobactéries 1A (P. aeruginosa, Corynebacterium urealyticum, entérocoques), rares formes virales chez l’enfant 1C
– Les espèces en causes sont habituellement peu pathogènes en cas de cystite récidivante ou avec facteurs de risque, ou plutôt uropathogènes en l’absence de FdR

2) Diagnostic 1A

Clinico-biologique
IU simple : clinique + BU
IU à risque de complication / formes graves : ECBU

A ) Clinique

> Terrain, FdR

Classification FdR identifiés
IU simple . Femme : faible longueur de l’urètre
. Biochimie urinaire : pH basique, forte osmolarité
. Activité sexuelle : apport de bactéries périnéales ou digestives
. Toute agression de la muqueuse vésicale (médicaments ou sondage)
. Ménopause (carence oestrogénique)
. Médicaments : anticholinergiques, opiacés, neuroleptiques
. Diabète
IU à risque de complication
(à connaître +++)
> Anamnestique : Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
. Uropathie obstructive : lithiase, hypertrophie prostatique, corps étranger, tumeur
. Résidu post-mictionnel, vessie neurologique, reflux vésico-urétéral
.Traumatisme, iatrogénie (chirurgie, endoscopie, sonde)
> Liés au terrain ++
. IU masculine
. IU gravidique
. Age : > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried* ou > 75 ans (et âge < 3 mois 1B, 1C)
. IRC stade IV (DFG <30mL/min)
. Immunodépression grave
NB : le diabète n’est plus considéré comme un FdR de complication (recommandation 2015)
Cystite récidivante . Spermicides
. 1er épisode avant 15 ans
. ATCD d’IU dans la famille au premier degré
. Obésité
. Après la ménopause : prolapsus vésical, incontinence, résidu post-mictionnel, déficit en oestrogènes

* Les critères de Fried comprennent :
– Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
– Vitesse de marche lente
– Faible endurance
– Activité physique réduite
– Asthénie

> Anamnèse : apyrexie dans les cystites simples
– Signes fonctionnels urinaires (SFU) : pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses
– Hématurie macroscopique (30%)

> Particularités selon le terrain

Chez le sujet âgé : la symptomatologie peut être atypique, y penser devant un syndrome confusionnel, une perte d’autonomie, des chutes inexpliquées ou une modification de signes urinaires pré-existants.

IU gravidiques, masculines : cf. fiches dédiées

B ) Paraclinique

  • Bandelette urinaire BU

La BU recherche d’une leucocyturie témoin de la réaction inflammatoire (sensible pour ≥ 104 leuco / mL) ou de nitrites produits uniquement par les entérobactéries (sensible pour environ 10⁵ bactéries / mL).

Indication : IU simples (ou élément d’orientation en attendant l’ECBU dans les autres cas)

Conditions de prélèvement : urines de 2e jet si possible, récipient non-stérile, pas de toilette préalable

Résultats
– Une BU négative chez une femme symptomatique élimine le diagnostic (VPN > 95%)
– Une BU positive (leuco et/ou nitrites) chez un homme confirme le diagnostic (VPP > 85%), mais une BU négative ne l’élimine pas
– Une BU négative chez l’enfant a une VPN > 90 % dès 1 mois 1B, le dépistage repose donc sur la BU dès cet âge (ECBU direct avant 1 mois) 1C

  • Examen cyto-bactériologique ECBU

Examen direct et cytologie, puis identification de la bactérie avec ATBgramme.

Indications
– Non-nécessaire dans les cas de cystite aiguë simple
– Systématique quand on suspecte tout autre type d’IU
– En l’absence de symptômes (= colonisation urinaire), on ne le réalise que dans les 2 situations qui imposent un traitement : grossesse (cf. colonisation gravidique) et intervention prévue sur les voies urinaires

Conditions de prélèvement
– Avant toute ATBthérapie +++
– Précédé d’un lavage de mains, d’une toilette locale, si possible d’un délai de 4h après la dernière miction, et d’une élimination du premier jet d’urine
– Mise en place d’un tampon en cas de pertes vaginales
– En cas d’incontinence totale : sondage ‘aller-retour’ chez la femme, étui pénien chez l’homme
– Chez un patient sondé : ponction sur le site spécifique du dispositif (jamais à partir du sac collecteur)

Résultats (seuils de positivité)

Leucocyturie > 104 unités /mL, probable contamination du prélèvement sinon

Bactériurie
– > 10² UFC/mL en cas de recueil vésical ou rénal (sondage aller-retour, ponction sus-pubienne ou pyélique) 1B
– > 103 UFC/mL chez l’homme et pour E. Coli + S. Saprophyticus chez la femme
– > 104 UFC/mL pour les autres bactéries chez la femme
– > 105 UFC/mL en cas de recueil sur sonde (et colonisation gravidique) 1B

C ) Diagnostic différentiel 1B

! Une IU décapitée par ATBthérapie ne montrera qu’une leucocyturie isolée !

Autres causes de leucocyturie sans bactériurie
– Tuberculose uro-génitale / bactéries intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes)
– Urétrite / Vaginite
– Néphropathies interstitielles chroniques
– Cystites non-infectieuses (tumeur, lithiase, médicament, Rxthérapie)
– Néovessie iléale ou colique
– IU sur sonde vésicale
– Sujet âgé (incontinent ++) 1A
– Maladies inflammatoires : Kawasaki 1C

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Cystite aiguë simple : guérison spontanée dans 25-45% des cas, évolution favorable en 48-72h sous traitement

Cystite à risque de complication : risque de récidive +++

B) Complications

Récidive (20-30%, la moitié du temps à la même bactérie)

Pyélonéphrite aiguë (PNA) : rare chez l’adulte, 95% des IU avant 1 an 1C

Signes de gravité : sepsis, choc septique, indication de drainage hors sondage vésical simple

Note 0 : les signes de gravité ne s’observent pas dans les IU simples, mais dans les PNA et IU masculines graves et certaines IU à risque (rétention aiguë d’urine)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan devant une suspicion d’IU Indications
BU Tout patient symptomatique
ECBU IU à risque de complication
Signes de gravité
Directement si âge < 1 mois 1C ou sonde vésicale
IU simple d’évolution défavorable à 72h ou récidive précoce dans les 2 semaines
Hémocultures Sonde urinaire
Doute diagnostique
Bladder-scan ou échographie Suspicion de RAU
Autres A discuter selon les complications suspectées (PEC multidisciplinaire ++)

B ) Traitement

  • Mesures générales

> Mesures d’hygiène et prévention ++ (limiter la stase urinaire)
– Apports hydriques abondants (> 1.5 L/j)
– Encourager les mictions fréquentes
– Régularisation du transit
– Uriner après les rapports sexuels
– ± Canneberge et oestrogènes en topique pour les IU récidivantes

> PEC symptomatique : antalgiques

  • Antibiothérapie

> Indications courantes

Le choix de l’antibiotique est orienté par différentes contraintes (limiter la sélection de résistances, élimination urinaire, limiter les molécules à fort impact sur le microbiote intestinal, prix, effets indésirables).

IU SIMPLE IU A RISQUE DE COMPLICATION
Modalités ATBthérapie probabiliste ATBthérapie adaptée, différée de 48h
Ou ATB probabiliste sous conditions*
Durées idem IU simple
1ère intention Fosfomycine-trométamol PO 3g, dose unique
Nitrofurantoïne (sauf insuffisance rénale avec DFG < 40 mL/min 2)
2nde intention Pivmécillinam PO 400mg x 2/j, 5j Fosfomycine-trométamol 2
3ème intention Aucun choix optimal ! ATB adapté à l’antibiogramme (idem IU à risque) 2

* Indications au traitement probabiliste d’une IU à risque de complication : long délai d’ECBU, risque d’évolution en PNA, comorbidité sévère (immunodépression…). Adaptation systématique à l’ATBgramme dans un second temps.

Traitement adapté des IU à risque par ordre de préférence 2
– Amoxicilline 7j
– Pivmécillinam 7j
– Nitrofurantoïne 7j
– Fosfomycine-trométamol : 3 prises de 3g (J1-3-5)
– Triméthoprime 5j

> Cas particuliers

Cystite aiguë simple en pédiatrie 1C : traitement PO 3-5 jours
– Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole 30mg/kg + triméthoprime 6mg/kg par jour 0)
– Céfixime (8mg/kg en 2 fois par jour, après 3 mois 0)
– Augmentin

Cystite récidivante : cf. cystite aiguë simple, éviter la prise répétée de nitrofurantoïne. Une auto-médication (ordonnance BU et ATB) peut être envisagée, voire une ATBprophylaxie par triméthoprime (cotrimoxazole 2e intention 2) 1 cp / jour ou fosfomycine-trométamol 1 sachet / 7-10 jours.

Modalités de l’ATBprophylaxie
– Indiquée ssi ≥ 1 épisode / mois malgré les mesures de prévention bien observées, mauvaise tolérance et ECBU négatif 8-15 jours avant
– Durée d’au moins 6 mois, réévaluation au moins 2 fois par an
– Arrêt + ECBU si nouvelle cystite
– Cystite post-coïtale : prise jusqu’à 2h avant ou après les rapports

Sonde urinaire
– Retrait ou changement de sonde
– ATBthérapie différée 10 jours, adaptée à l’antibiogramme

Bactériurie isolée (asymptomatique) : seulement 2 indications au traitement
– Grossesse (cf. colonisation gravidique)
– Intervention chirurgicale prévue sur les voies urinaires (traiter 48h avant)

C ) Suivi

Aucun suivi clinique ou paraclinique n’est nécessaire en cas d’IU simple ou à risque de complication d’évolution favorable. En cas de persistance des symptômes à 72h du début de traitement, un ECBU doit être réalisé.