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Colonisation et infection urinaire chez la femme

Cystite (chez la femme)

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 10/08/20.


Dernières mises à jour
- Juin 2020 : relecture, modifications mineures (Camille)
- Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, suppression des FQ et du céfixime pour le traitement probabiliste des cystites simples et à risque de complication, autres modifications mineures (Vincent)
- Fév. 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
1B : CUEN 7e édition 2016 – item 157 (référentiel de néphrologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – item 157 (référentiel de pédiatrie non-disponible dans sa dernière version - lien vers la précédente édition)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

1) Généralité 1A

Définitions

Colonisation urinaire : bactériurie asymptomatique. Plus fréquente chez le sujet âgé, et systématique chez les patients sondés pendant > 1 mois.

Infection urinaire (= IU = cystite aiguë chez la femme) : inflammation symptomatique de la muqueuse urétrale/vésicale

Cystite récidivante : survenue de ≥ 4 épisodes en 1 an

2 situations à risque sont traitées dans des fiches distinctes, les IU gravidiques et les IU masculines. La principale complication (PNA) est également traitée dans une autre fiche. Enfin, un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

Physiopathologie/épidémiologie : 1/3 des femmes a une IU dans sa vie, avec un pic au début de l’activité sexuelle et à la ménopause

L’IU est une affection fréquente, freinée naturellement par la miction, mais favorisée par de nombreux paramètres. Ceux-ci donnent lieu à une classification IU simple vs à risque et sont résumés dans le tableau partie clinique (FdR à rechercher systématiquement).

Bactériologie
- E. Coli = 90% des IU simples, moins fréquent chez le sujet âgé (50%) ou en cas de cystite récidivante (65%)
- Proteus mirabilis en 2e position, souvent associé à une lithiase
- S. saprophyticus (femmes jeunes ++)
- Autres : Autres entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium urealyticum, entérocoques 1A, rares formes virales chez l'enfant 1C
- Les espèces en causes sont habituellement peu pathogènes en cas de cystite récidivante ou avec facteurs de risque, ou plutôt uropathogènes en l’absence de FdR

 

2) Diagnostic 1A

Clinico-biologique
IU simple : clinique + BU
IU à risque de complication / formes graves : ECBU

A ) Clinique

  • Anamnèse

> Terrain

Classification FdR identifiés
IU simple . Femme : faible longueur de l’urètre
. Biochimie urinaire : pH basique, forte osmolarité
. Activité sexuelle : apport de bactéries périnéales ou digestives
. Toute agression de la muqueuse vésicale (médicaments ou sondage)
. Ménopause (carence oestrogénique)
. Médicaments : anticholinergiques, opiacés, neuroleptiques
. Diabète
IU à risque de complication
(à connaître +++)
> Anamnestique : Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
. Uropathie obstructive : lithiase, hypertrophie prostatique, corps étranger, tumeur
. Résidu post-mictionnel, vessie neurologique, reflux vésico-urétéral
.Traumatisme, iatrogénie (chirurgie, endoscopie, sonde)
> Liés au terrain ++
. IU masculine
. IU gravidique
. Age : > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried* ou > 75 ans (et âge < 3 mois 1B, 1C)
. IRC stade IV (DFG <30mL/min)
. Immunodépression grave
NB : le diabète n’est plus considéré comme un FdR de complication (recommandation 2015)
Cystite récidivante . Spermicides
. 1er épisode avant 15 ans
. ATCD d’IU dans la famille au premier degré
. Obésité
. Après la ménopause : prolapsus vésical, incontinence, résidu post-mictionnel, déficit en oestrogènes

* Les critères de Fried comprennent :
- Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
- Vitesse de marche lente
- Faiblesse musculaire
- Activité physique réduite
- Asthénie

> Signes fonctionnels 
Apyrexie dans les cystites simples
- Signes fonctionnels urinaires (SFU) : pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses
- Hématurie macroscopique (30%)

  • Particularités selon le terrain

Chez le sujet âgé : la symptomatologie peut être atypique, y penser devant un syndrome confusionnel, une perte d’autonomie, des chutes inexpliquées ou une modification de signes urinaires pré-existants.

IU gravidiques, masculines : cf. fiches dédiées

B ) Paraclinique

  • Bandelette urinaire BU

La BU recherche d’une leucocyturie témoin de la réaction inflammatoire (sensible pour ≥ 104 leuco / mL) ou de nitrites produits uniquement par les entérobactéries (sensible pour environ 10⁵ bactéries / mL).

Indication : IU simples (ou élément d’orientation en attendant l’ECBU dans les autres cas)

Conditions de prélèvement : urines de 2e jet si possible, récipient non-stérile, pas de toilette préalable

Résultats
- Une BU négative chez une femme symptomatique élimine le diagnostic (VPN > 95%)
- Une BU positive (leuco et/ou nitrites) chez un homme confirme le diagnostic (VPP > 85%), mais une BU négative ne l’élimine pas
- Une BU négative chez l’enfant a une VPN > 90 % dès 1 mois 1B, le dépistage repose donc sur la BU dès cet âge (ECBU direct avant 1 mois) 1C

  • Examen cyto-bactériologique ECBU

Examen direct et cytologie, puis identification de la bactérie avec ATBgramme.

Indications
- Non-nécessaire dans les cas de cystite aiguë simple
- Systématique quand on suspecte tout autre type d’IU
- En l’absence de symptômes (= colonisation urinaire), on ne le réalise que dans les 2 situations qui imposent un traitement : grossesse (cf. colonisation gravidique) et intervention prévue sur les voies urinaires

Conditions de prélèvement
- Avant toute ATBthérapie +++
- Précédé d’un lavage de mains, d’une toilette locale, si possible d’un délai de 4h après la dernière miction, et d’une élimination du premier jet d’urine
- Mise en place d’un tampon en cas de pertes vaginales
- En cas d’incontinence totale : sondage ‘aller-retour’ chez la femme, étui pénien chez l’homme
- Chez un patient sondé : ponction sur le site spécifique du dispositif (jamais à partir du sac collecteur)
- Conservation < 2h à température ambiante, <24h à 4°C

Résultats (seuils de positivité)

Leucocyturie 104 unités /mL, probable contamination du prélèvement sinon

Bactériurie
- 10² UFC/mL en cas de recueil vésical ou rénal (sondage aller-retour, ponction sus-pubienne ou pyélique) 1B
- 103 UFC/mL chez l’homme et pour E. Coli + S. Saprophyticus chez la femme
- 104 UFC/mL pour les autres bactéries chez la femme
- 105 UFC/mL en cas de recueil sur sonde (et colonisation gravidique) 1B

C ) Diagnostic différentiel 1B

! Une IU décapitée par ATBthérapie ne montrera qu’une leucocyturie isolée !

Autres causes de leucocyturie sans bactériurie
- Tuberculose uro-génitale / bactéries intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes)
- Urétrite / Vaginite / Prostatite aiguë
- Néphropathies interstitielles chroniques
- Cystites non-infectieuses (tumeur, lithiase, médicament, Rxthérapie)
- Néovessie iléale ou colique
- IU sur sonde vésicale
- Période péri-menstruelle
- Sujet âgé (incontinent ++) 1A
- Maladies inflammatoires : Kawasaki 1C

 

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Cystite aiguë simple : guérison spontanée dans 25-45% des cas, évolution favorable en 48-72h sous traitement

Cystite à risque de complication : risque de récidive +++

B) Complications

Récidive (20-30%, la moitié du temps à la même bactérie)

Pyélonéphrite aiguë (PNA) : rare chez l’adulte, 95% des IU avant 1 an 1C

Signes de gravité : sepsis, choc septique, indication de drainage hors sondage vésical simple

Note 0 : les signes de gravité ne s’observent pas dans les IU simples, mais dans les PNA et IU masculines graves et certaines IU à risque (rétention aiguë d’urine)

 

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan devant une suspicion d'IU Indications
BU Tout patient symptomatique
ECBU IU à risque de complication
Signes de gravité
Directement si âge < 1 mois 1C ou sonde vésicale
IU simple d’évolution défavorable à 72h ou récidive précoce dans les 2 semaines
Hémocultures Sonde urinaire
Doute diagnostique
Bladder-scan ou échographie Suspicion de RAU
Autres A discuter selon les complications suspectées (PEC multidisciplinaire ++)

B ) Traitement

  • Mesures générales

> Mesures d’hygiène et prévention ++ (limiter la stase urinaire)
- Apports hydriques abondants (> 1.5 L/j)
- Encourager les mictions fréquentes
- Régularisation du transit
- Uriner après les rapports sexuels
- ± Canneberge et oestrogènes en topique pour les IU récidivantes

> PEC symptomatique : antalgiques

  • Antibiothérapie

> Indications courantes

Le choix de l’antibiotique est orienté par différentes contraintes (limiter la sélection de résistances, élimination urinaire, limiter les molécules à fort impact sur le microbiote intestinal, prix, effets indésirables).

  IU SIMPLE IU A RISQUE DE COMPLICATION
Modalités ATBthérapie probabiliste ATBthérapie adaptée, différée de 48h
Ou ATB probabiliste sous conditions*
Durées idem traitement documenté différé
1ère intention Fosfomycine-trométamol PO 3g, dose unique
Nitrofurantoïne (sauf insuffisance rénale avec DFG < 40 mL/min 2)
2nde intention Pivmécillinam PO 400mg x 2/j, 5j Fosfomycine-trométamol 2
3ème intention Aucun choix optimal ! ATB adapté à l'antibiogramme (idem IU à risque) 2  

* Indications au traitement probabiliste d’une IU à risque de complication : long délai d’ECBU, risque d’évolution en PNA, comorbidité sévère (immunodépression…), patientes très symptomatiques. Adaptation systématique à l’ATBgramme dans un second temps.

Traitement adapté des IU à risque par ordre de préférence 2
- Amoxicilline 7j
- Pivmécillinam 7j
- Nitrofurantoïne 7j
- Fosfomycine-trométamol : 3 prises de 3g (J1-3-5)
- Triméthoprime 5j

> Cas particuliers

Cystite aiguë simple en pédiatrie 1C : traitement PO 3-5 jours
- Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole 30mg/kg + triméthoprime 6mg/kg par jour 0)
- Céfixime (8mg/kg en 2 fois par jour, après 3 mois 0)
- Augmentin

Cystite récidivante : cf. cystite aiguë simple, éviter la prise répétée de nitrofurantoïne. Une auto-médication (ordonnance BU et ATB) peut être envisagée, voire une ATBprophylaxie par triméthoprime (cotrimoxazole 2e intention 2) 1 cp / jour ou fosfomycine-trométamol 1 sachet / 7-10 jours.

Modalités de l’ATBprophylaxie
- Indiquée ssi ≥ 1 épisode / mois malgré les mesures de prévention bien observées, mauvaise tolérance et ECBU négatif 8-15 jours avant
- Durée d’au moins 6 mois, réévaluation au moins 2 fois par an
- Arrêt + ECBU si nouvelle cystite
- Cystite post-coïtale : prise jusqu’à 2h avant ou après les rapports

Sonde urinaire
- Retrait ou changement de sonde
- ATBthérapie différée 10 jours, adaptée à l’antibiogramme

Bactériurie isolée (asymptomatique) : seulement 2 indications au traitement
- Grossesse (cf. colonisation gravidique)
- Intervention chirurgicale prévue sur les voies urinaires (traiter 48h avant)

C ) Suivi

Aucun suivi clinique ou paraclinique n’est nécessaire en cas d’IU simple ou à risque de complication d’évolution favorable. En cas de persistance des symptômes à 72h du début de traitement, un ECBU doit être réalisé.

5 Commentaires

  1. Vincent

    Concernant la BU chez le nourrisson : le réf. de néphrologie a un passage ambigu, “la VPN est > 90 % dès l’âge de 1 mois” ; “en dehors des situations d’urgence ou graves (âge < 3 mois, sepsis sévère, neutropénie…), il est recommandé, dès l’âge de 1 mois : d’effectuer une BU avant d’envisager un ECBU [...]". Les pédiatres sont plus explicites dans leur dernière édition, l'ECBU n'est envisagé directement qu'avant l'âge de 1 mois. L'âge < 3 mois reste cependant un facteur de gravité, impliquant une hospitalisation et la réalisation d'hémocultures.

    Réponse
  2. Vincent

    Modifications dans la 7e édition du référentiel de pédiatrie (non-dispo en ligne à ce jour) :
    – Les posologies des traitements ne sont plus données
    – De nouveaux schémas thérapeutiques s’ajoutent aux anciens dans les PNA
    – L’accent est mis en dernière partie sur les étiologies malformatives favorisant les IU et PNA (RVU et autres anomalies de la jonction urétéro-vésicale, anomalies de la jonction pyélo-urétérale et de la jonction vésico-urétrale).

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    A noter qu’on parle d’IU masculine, mais très peu d’IU féminine… !

    Réponse
  4. Thomas (admin MedG)

    La fièvre est-elle un signe de PNA ?! En Allemagne, une cystite peut tout à fait être fébrile

    Réponse
    • Camille

      En France, une cystite n’est pas fébrile 🙂

      Réponse

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CUEN - Infections urinaires de l’adulte et de l’enfant (Réf. de Néphrologie - 2018)
• CFU (Réf. d’Urologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.

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Cystite aiguë simple chez une femme (fiche Premiers Choix - Prescrire, 2019) [Payant] Résumé : Fosfomycine trométamol en dose unique par voie orale : antibiotique de premier choix ; et aussi en cas de récidive dès les premiers signe?s
Infections urinaires communautaires (RBP - SPILF, 2017. diaporama synthétique) [Accès sur inscription]
Cystite aiguë simple, à risque de complication ou récidivante, de la femme (RBP - HAS, 2016. Synthèse PDF)
Guide de prescription d’antibiotique en pédiatrie (RBP - SFP, 2016)

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