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Infection de l’appareil urinaire chez la femme enceinte

Colonisation bactérienne urinaire chez la femme enceinte, Cystite gravidique, Infection urinaire gravidique, PNA gravidique, Pyelonéphrite aigüe gravidique

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 10/03/19.

Infectieux - Urologie - Néphrologie - Gynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 27 et 157


Dernières mises à jour
Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, modifications mineures (Vincent)
Fév. 2018 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
1B : CUEN 7e édition 2016 – item 157 (référentiel de néphrologie)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

Note : les généralités concernant les IU et les PNA non-gravidiques sont respectivement développées dans les fiches dédiées. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

1) Colonisation et infection urinaire (IU) gravidiques 1A

Définitions 1B
- Colonisation : leucocyturie > 10⁴ / mL, bactériurie > 10⁵ UFC / mL sur 2 prélèvements urinaires à 1-2 semaines d’intervalle
- Infection urinaire (cystite) : inflammation symptomatique de la muqueuse urétrale / vésicale

Physiopathologie/épidémiologie 1B
L’incidence de la colonisation urinaire atteint 5% au cours de la grossesse, celle de la cystite dans 1 % des grossesses.

Lors de la grossesse, des facteurs favorisant l’IU apparaissent : les modifications physico-chimiques de l’urine, l’augmentation de la progestérone à l’effet myorelaxant sur le sphincter et la compression vésicale par l’utérus.

Certaines femmes sont à haut risque d’IU gravidique
- Uropathie fonctionnelle ou organique
- ATCD de cystite récidivante
- Diabète

Diagnostic : BU de dépistage mensuelle à partir du 4ème mois. Pour les femmes à haut risque d’IU, il est recommandé de faire directement un ECBU dès la première consultation de grossesse puis mensuellement.

Note : si streptocoque groupe B (agalactiae) à l’ECBU, c’est une colonisation vaginale nécessitant une prophylaxie per-partum

ATBthérapie : 7 jours dans tous les cas

Colonisation Cystite en probabiliste Cystite, adapté
ATBthérapie Différée, 7 jours (sauf fosfomycine dose unique) Probabiliste puis relai, durée totale 7 jours (sauf fosfomycine dose unique)
1ère intention Amoxicilline Fosfomycine-trométamol Amoxicilline
2nde intention Pivmécillinam Pivmécillinam Fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam
3ème intention Fosfomycine-trométamol Nitrofurantoïne Triméthoprime (éviter au T1)
4ème intention et + Triméthoprime 2
Nitrofurantoïne

Cotrimoxazole
Augmentin
Céfixime
Céfixime ou ciprofloxacine Nitrofurantoïne
Cotrimoxazole
Augmentin
Céfixime ou ciprofloxacine

Suivi : une colonisation urinaire non traitée persistera toute la grossesse, et évoluera souvent (20-40%) en PNA. Toute colonisation ou IU gravidique impose donc :
- Un contrôle ECBU 8-10 jours après la fin de l’ATBthérapie
- Une surveillance ECBU mensuelle jusqu’à la fin de la grossesse

2) Pyélonéphrite aiguë (PNA) gravidique 1A

Note : la PNA gravidique est plus souvent droite que gauche (compression urétérale droite par l’utérus) !

Hospitalisation sauf si tous les critères de traitement ambulatoire sont réunis :
- Aucun autre facteur de risque
- Bonne tolérance clinique, forme non-hyperalgique
- Absence de vomissements
- Examen obstétrical normal

Bilan en cas d’hospitalisation
- NFS, créatininémie, CRP
- Echographie des voies urinaires
- Avis obstétrical en urgence
- Hémocultures si doute diagnostic ou signe de gravité

ATBthérapie : priviléger la ciprofloxacine parmi les FQ et l’imipénème parmi les carbapénèmes

> PNA non-grave : 10-14j au total

Traitement initial probabiliste
- 1ère intention : C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone)
- 2ème intention : Aztréonam ou FQ

Traitement adapté par ordre de préférence
- Amoxicilline
- Augmentin
- Céfixime
- Ciprofloxacine (en l’absence d’alternative)
- Cotrimoxazole (éviter au T1)

> PNA grave : cf. PNA grave hors grossesses (C3G + aminoside ou carbapénème + aminoside si FdR d’EBLSE)

Suivi : idem colonisation / IU. Risque de prématurité 1B 

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Recommandations et référentiels

Fiches
ECN Pilly 2020 - Infections urinaires de l’adulte (dont les particularités au cours de la grossesse) (Réf. d’Infectiologie - 2019)
• CNGOF - Infection urinaire et grossesse (Réf. de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CUEN - Infections urinaires de l’adulte et de l’enfant (Réf. de Néphrologie - 2018)
• CFU (Réf. d’Urologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.

Recommandations
Femme enceinte : colonisation urinaire et cystite (RBP - HAS, 2016. Synthèse PDF)

Publi. scientifiques
Antibiotiques pour l’infection urinaire bactérienne pendant la grossesse quand il n’y a pas de symptômes (Publi. scientifique - Smaill et Vazquez, 2019) Conclusions des auteurs: Les antibiotiques pourraient être efficaces pour réduire le risque de pyélonéphrite pendant la grossesse, mais notre confiance dans l'estimation de l'effet est limitée étant donné la faible certitude des données probantes. Il pourrait y avoir une réduction des naissances prématurées et de l'insuffisance pondérale à la naissance grâce à l'antibiothérapie, ce qui est conforme aux théories sur le rôle de l'infection dans les issues défavorables de la grossesse, mais encore une fois, la confiance dans cet effet est limitée étant donné la faible certitude des données probantes. Les implications pour la recherche identifiées dans la présente revue incluent la nécessité d'une évaluation à jour du rapport coût-efficacité des algorithmes diagnostiques et d'autres données probantes pour savoir s'il existe un groupe de femmes à faible risque qui sont peu susceptibles de bénéficier d'un traitement contre la bactériurie asymptomatique.


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Bactériurie asymptomatique (Outil interactif - Antibioclic)


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