1) Généralité 1A
Déf : inflammation transitoire du rein et de sa voie excrétrice d’origine infectieuse 1les PNA gravidiques sont traitées dans une fiche distincte. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.
Classification : on parle de PNA simple, à risque de complication ou de PNA grave selon les critères décrits partie clinique
Physiopathologie : lié le plus souvent à un reflux vésico-urétéral (RVU) d’urine déjà contaminée (IU ascendante), le RVU pouvant être primitif (malformatif : nourrisson, prédominance masculine) ou fonctionnel (souvent RVU intermittent de grade faible dans ce cas). 1C
Très rarement (< 3%), la contamination est hématogène 1B
Etiologie 1C : essentiellement bactérienne, il existe cependant de très rares causes fongiques (chez le nourrisson)
2) Diagnostic 1A
| Clinique | biologique |
|---|---|
| Lombalgie fébrile | BU + ECBU |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Classification : FdR de complication et signes de gravité
| Classification | Chez l’adulte | En pédiatrie 1C |
|---|---|---|
| PNA à risque de complication | Toute uropathie Immunodépression profonde IRC sévère Sujet âgé > 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried |
Immunodépression Age < 3 mois Lithiase |
| PNA grave | Sepsis / choc septique Indication de drainage hors sondage simple |
Sepsis Déshydratation AEG |
Signes fonctionnels : signes de cystite ou d’IU masculine, précédant de quelques jours la PNA (50% 0)
-
Examen physique
Fièvre (souvent >38,5°), frissons
Douleur abdominale et/ou lombaire
– Unilatérale souvent
– Irradiant vers les OGE
– Spontanée ou provoquée par la palpation/percussion de la fosse lombaire
– Parfois empâtement de la fosse lombaire
Signes digestifs
– Nausées/vomissements
– Diarrhée
– Météorisme abdominal
B ) Paraclinique
BU + ECBU
± en cas de doute diagnostique
– Hémocultures : à la recherche de bactériémie à entérobactérie
– CRP : pour distinguer une cystite d’une PNA
– NFS, urée, créatinine
C ) Diagnostic différentiel 1B
! Une IU décapitée par ATBthérapie ne montrera qu’une leucocyturie isolée !
Autres causes de leucocyturie sans bactériurie
– Tuberculose uro-génitale / bactéries intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes)
– Urétrite / Vaginite
– Néphropathies interstitielles chroniques
– Cystites non-infectieuses (tumeur, lithiase, médicament, Rxthérapie)
– Néovessie iléale ou colique
– IU sur sonde vésicale
– Sujet âgé (incontinent ++) 1A
– Maladies inflammatoires : Kawasaki 1C
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
Risque de complication ou de rechute sans traitement
Favorable en 48-72h sous traitement adapté
B) Complications
-
Complications aiguës
Abcès rénal ou péri-rénal : TDM indispensable, drainage + prolongation du traitement ATB
PNA emphysémateuse 1B : présence de gaz dans le rein au TDM (infections à anaérobies chez l’immunodéprimé ou le diabétique…), le pronostic rénal est engagé. Drainage + prolongation du traitement ATB
Sepsis / choc septique (notamment chez le sujet âgé / immunodéprimé)
-
Complications chroniques
Pyélonéphrite chronique (néphrite interstitielle) : inflammation subaiguë, fibrose (cicatrices parenchymateuses) et insuffisance rénale
PNA xanthogranulomateuse 1B : inflammation subaiguë souvent liée à une obstruction. ECBU stérile dans la moitié des cas, diagnostic histologique !
4) PEC 1A
A ) Bilan
Recherche des critères d’hospitalisation
– PNA grave
– PNA hyperalgique
– Décompensation de comorbidité
– Doute diagnostique
– Difficultés de traitement par voie orale, d’observance, précarité
Bilan en urgence (diagnostic et de gravité)
| Bilan devant une PNA |
|---|
| Biologie – BU + ECBU – CRP, urée, créatinine en cas de PNA non-simple – Hémocultures en cas de PNA grave ou enfant < 3 mois 1C – NFS en cas de PNA grave |
| Imagerie – Uroscanner en cas de PNA hyperalgique, non-simple ou d’évolution défavorable à 72h – Echo rénale en cas de récidive de PNA simple, ou de CI à l’uroscanner dans les autres cas |
Notes 1C :
– Chez l’enfant, l’échographie des voies urinaires est d’indication fréquente (dépistage malformations, à compléter poar une cystographie), et la ponction lombaire a de larges indications avant 3 mois (sepsis et méningite fréquemment associée).
– On peut retenir 4 grandes indications à la consultation en néphrologie ou urologie pédiatrique : mictions très nombreuses avec fuites, mauvais jet urinaire, IU récidivante, anomalie échographique
B ) Traitement
-
Mesures générales
Mesures préventives (cf. fiche IU)
Traitement symptomatique : antalgiques, antiémétiques
PEC des complications : drainage d’un RAU / d’une hydronéphrose, d’un abcès rénal
-
Antibiothérapie
> Chez l’adulte
Probabiliste puis adaptée à l’ATBgramme dès que possible (par ordre de préférence : Amox, augmentin, fluoroquinolones, céfixime, cotrimoxazole)
| PNA SIMPLE | PNA A RISQUE DE COMPLICATION | PNA grave | |
|---|---|---|---|
| Modalités : probabiliste puis adapté dans tous les cas |
7 jours si FQ ou B-lactamine parentérale 10 jours sinon |
10-14j |
ATBthérapie double 10-14j avec amikacine systématique (dose unique quotidienne, 1-3 jours) |
| 1ère intention | Fluoroquinolone PO (cipro ou lévofloxacine 2) ou C3G IV (à privilégier si hospitalisation) |
Idem PNA simple | C3G IV Si FdR d’EBLSE* 2 : pipéracilline-tazobactam (hors choc septique), carbapénème à défaut |
| 2nde intention | Aztréonam ou aminosides (amikacine, gentamicine ou tobramycine) | Idem PNA simple | Aztréonam |
* FdR de PNA grave à EBLSE (E. Coli producteur de β-lactamase à spectre étendu)
– {Sepsis ou indication de drainage} + {colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois}
– OU Choc septique + 1 parmi
.ATCD de colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois
.ATCD de traitement par pénicilline + inhibiteur B-lactamase / C2G / C3G / FQ dans les 6 mois
.ATCD d’hospitalisation dans les 3 mois
.Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
.Vie en établissement
Choix de l’ATB adapté en cas d’infection à EBLSE : par ordre de préférence 2
– FQ (cipro- ou lévofloxacine), cotrimoxazole
– Augmentin
– Céfoxitine ou pipéracilline-tazobactam ou témocilline
– Aminoside (amikacine, genta, tobramycine)
– Carbapénème (imi- ou méropénème, ertapénème en relais)
> PNA à bacille gram – chez l’enfant de > 1 mois 1C
Durée totale : 10-14 jours
Probabiliste (PNA simple)
– Ceftriaxone IV ou IM (50mg/kg en 1 fois /j – rester sous 1g/j 0)
– Cefotaxime IV, (100mg/kg en 3-4 fois /j – rester sous 4g/j 0)
– Nouveaux schémas possibles : céfixime PO d’emblée après 3 mois, aminoside en monothérapie
Probabiliste (PNA à risque ou grave) : idem + aminoside (gentamicine) IV ou IM, 5mg/kg en 1 fois par jour
Adaptée en relais, par ordre de préférence
– Cotrixomazole PO (sulfaméthoxazole 30 mg/kg + triméthoprime 6 mg/kg par jour 0)
– Céfixime PO (8 mg/kg en 2 fois par jour 0), après 3 mois
Note : pas de consensus sur l’ATBprophylaxie, elle est le plus souvent réalisée par cotrimoxazole dans le cadre d’un RVU de haut grade malformatif.
C ) Suivi
Réévaluation clinique à J3 et adaptation du traitement à l’ATBgramme
Si persistance de la fièvre à 72h de traitement, ECBU + uroscanner (échographie 2nde intention)
2 réponses à “Pyélonéphrite aiguë”
Modifications dans la 7e édition du référentiel de pédiatrie (non-dispo en ligne à ce jour) :
– Les posologies des traitements ne sont plus données
– De nouveaux schémas thérapeutiques s’ajoutent aux anciens dans les PNA
– L’accent est mis en dernière partie sur les étiologies malformatives favorisant les IU et PNA. Le RVU, principale cause, est cité parmi d’autres anomalies de la jonction urétéro-vésicale, et des anomalies de la jonction pyélo-urétérale et de la jonction vésico-urétrale.
Les critères de Fried sont dispo ici : https://www.medg.fr/colonisation-et-infection-urinaire-iu/