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Pyélonéphrite aiguë

PNA

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 07/09/20.


Dernières mises à jour
- Juin 2020 : Relecture, modifications mineures (Camille)
- Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, modifications mineures (Vincent)
- Fév. 2018 : Création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
1B : CUEN 7e édition 2016 – item 157 (référentiel de néphrologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – item 157 (référentiel de pédiatrie non-disponible dans sa dernière version - lien vers la précédente édition)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

1) Généralité 1A

Déf : inflammation transitoire du rein et de sa voie excrétrice d’origine infectieuse Note 1les PNA gravidiques sont traitées dans une fiche distincte. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

Classification : on parle de PNA simple, à risque de complication ou de PNA grave selon les critères décrits partie clinique

Physiopathologie  : lié le plus souvent à un reflux vésico-urétéral (RVU) d’urine déjà contaminée (IU ascendante), le RVU pouvant être primitif (malformatif : nourrisson, prédominance masculine) ou fonctionnel (souvent RVU intermittent de grade faible dans ce cas). 1C

Très rarement (< 3%), la contamination est hématogène 1B

Etiologie 1C : essentiellement bactérienne, il existe cependant de très rares causes fongiques (chez le nourrisson)

2) Diagnostic 1A

Clinique biologique
Lombalgie fébrile BU + ECBU

A ) Clinique

  • Anamnèse

Classification : FdR de complication et signes de gravité

Classification Chez l’adulte En pédiatrie 1C
PNA à risque de complication Toute uropathie
Immunodépression profonde
IRC sévère
Sujet âgé > 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried
Immunodépression
Age < 3 mois
Lithiase
PNA grave Sepsis / choc septique
Indication de drainage hors sondage simple
Sepsis
Déshydratation
AEG

Signes fonctionnels : signes de cystite ou d’IU masculine, précédant de quelques jours la PNA (50% 0)

  • Examen physique

Fièvre (souvent >38,5°), frissons

Douleur abdominale et/ou lombaire
- Unilatérale souvent
- Irradiant vers les OGE
- Spontanée ou provoquée par la palpation/percussion de la fosse lombaire
- Parfois empâtement de la fosse lombaire

Signes digestifs
- Nausées/vomissements
- Diarrhée
- Météorisme abdominal

B ) Paraclinique

BU + ECBU

± en cas de doute diagnostique
- Hémocultures : à la recherche de bactériémie à entérobactérie
- CRP : pour distinguer une cystite d’une PNA
- NFS, urée, créatinine

C ) Diagnostic différentiel 1B

! Une IU décapitée par ATBthérapie ne montrera qu’une leucocyturie isolée !

Autres causes de leucocyturie sans bactériurie
- Tuberculose uro-génitale / bactéries intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes)
- Urétrite / Vaginite
- Néphropathies interstitielles chroniques
- Cystites non-infectieuses (tumeur, lithiase, médicament, Rxthérapie)
- Néovessie iléale ou colique
- IU sur sonde vésicale
- Sujet âgé (incontinent ++) 1A
- Maladies inflammatoires : Kawasaki 1C

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Risque de complication ou de rechute sans traitement
Favorable en 48-72h sous traitement adapté

B) Complications

  • Complications aiguës

Abcès rénal ou péri-rénal : TDM indispensable, drainage + prolongation du traitement ATB

PNA emphysémateuse 1B : présence de gaz dans le rein au TDM (infections à anaérobies chez l’immunodéprimé ou le diabétique…), le pronostic rénal est engagé. Drainage + prolongation du traitement ATB

Sepsis / choc septique (notamment chez le sujet âgé / immunodéprimé)

  • Complications chroniques

Pyélonéphrite chronique (néphrite interstitielle) : inflammation subaiguë, fibrose (cicatrices parenchymateuses) et insuffisance rénale

PNA xanthogranulomateuse 1B : inflammation subaiguë souvent liée à une obstruction. ECBU stérile dans la moitié des cas, diagnostic histologique !

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche des critères d’hospitalisation
- PNA grave
- PNA hyperalgique
- Décompensation de comorbidité
- Doute diagnostique
- Difficultés de traitement par voie orale, d’observance, précarité

Bilan en urgence (diagnostic et de gravité)

Bilan devant une PNA
Biologie
- BU + ECBU
- CRP, urée, créatinine en cas de PNA non-simple
- Hémocultures en cas de PNA grave ou enfant < 3 mois 1C
- NFS en cas de PNA grave
Imagerie
- Uroscanner en cas de PNA hyperalgique, non-simple ou d’évolution défavorable à 72h
- Echo rénale en cas de récidive de PNA simple, ou de CI à l’uroscanner dans les autres cas

Notes 1C :
- Chez l’enfant, l’échographie des voies urinaires est d’indication fréquente (dépistage malformations, à compléter poar une cystographie), et la ponction lombaire a de larges indications avant 3 mois (sepsis et méningite fréquemment associée).
- On peut retenir 4 grandes indications à la consultation en néphrologie ou urologie pédiatrique : mictions très nombreuses avec fuites, mauvais jet urinaire, IU récidivante, anomalie échographique

B ) Traitement

  • Mesures générales

Mesures préventives (cf. fiche IU)
Traitement symptomatique : antalgiques, antiémétiques
PEC des complications : drainage d’un RAU / d'une hydronéphrose, d’un abcès rénal

  • Antibiothérapie

> Chez l’adulte

Probabiliste puis adaptée à l’ATBgramme dès que possible (par ordre de préférence : Amox, augmentin, fluoroquinolones, céfixime, cotrimoxazole)

  PNA SIMPLE PNA A RISQUE DE COMPLICATION PNA grave
Modalités : probabiliste puis adapté dans tous les cas
7 jours si FQ ou B-lactamine parentérale
10 jours sinon
10-14j
ATBthérapie double 10-14j avec amikacine systématique (dose unique quotidienne, 1-3 jours)
1ère intention Fluoroquinolone PO (cipro ou lévofloxacine 2) ou
C3G IV (à privilégier si hospitalisation)
Idem PNA simple C3G IV
Si FdR d’EBLSE* 2 : pipéracilline-tazobactam (hors choc septique), carbapénème à défaut
2nde intention Aztréonam ou aminosides (amikacine, gentamicine ou tobramycine) Idem PNA simple Aztréonam

* FdR de PNA grave à EBLSE (E. Coli producteur de β-lactamase à spectre étendu)
- {Sepsis ou indication de drainage} + {colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois}
- OU Choc septique + 1 parmi
.ATCD de colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois
.ATCD de traitement par pénicilline + inhibiteur B-lactamase / C2G / C3G / FQ dans les 6 mois
.ATCD d’hospitalisation dans les 3 mois
.Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
.Vie en établissement

Choix de l’ATB adapté en cas d’infection à EBLSE : par ordre de préférence 2
- FQ (cipro- ou lévofloxacine), cotrimoxazole
- Augmentin
- Céfoxitine ou pipéracilline-tazobactam ou témocilline
- Aminoside (amikacine, genta, tobramycine)
- C
arbapénème (imi- ou méropénème, ertapénème en relais)

> PNA à bacille gram – chez l’enfant de > 1 mois 1C

Durée totale : 10-14 jours

Probabiliste (PNA simple)
- Ceftriaxone IV ou IM (50mg/kg en 1 fois /j - rester sous 1g/j 0)
- Cefotaxime IV, (100mg/kg en 3-4 fois /j - rester sous 4g/j 0)
- Nouveaux schémas possibles : céfixime PO d’emblée après 3 mois, aminoside en monothérapie

Probabiliste (PNA à risque ou grave) : idem + aminoside (gentamicine) IV ou IM, 5mg/kg en 1 fois par jour

Adaptée en relais, par ordre de préférence
- Cotrixomazole PO (sulfaméthoxazole 30 mg/kg + triméthoprime 6 mg/kg par jour 0)
- Céfixime PO (8 mg/kg en 2 fois par jour 0), après 3 mois

Note : pas de consensus sur l’ATBprophylaxie, elle est le plus souvent réalisée par cotrimoxazole dans le cadre d’un RVU de haut grade malformatif.

C ) Suivi

Réévaluation clinique à J3 et adaptation du traitement à l’ATBgramme
Si persistance de la fièvre à 72h de traitement, ECBU + uroscanner (échographie 2nde intention)

2 Commentaires

  1. Vincent

    Modifications dans la 7e édition du référentiel de pédiatrie (non-dispo en ligne à ce jour) :
    – Les posologies des traitements ne sont plus données
    – De nouveaux schémas thérapeutiques s’ajoutent aux anciens dans les PNA
    – L’accent est mis en dernière partie sur les étiologies malformatives favorisant les IU et PNA. Le RVU, principale cause, est cité parmi d’autres anomalies de la jonction urétéro-vésicale, et des anomalies de la jonction pyélo-urétérale et de la jonction vésico-urétrale.

    Réponse

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Recommandations et référentiels

ECN Pilly 2020 - Infections urinaires de l’adulte (dont les particularités au cours de la grossesse) (Réf. collège d’Infectiologie - 2019)
Pyélonéphrite aiguë simple chez une femme (fiche Premiers Choix - Prescrire, 2019) [Payant] Résumé : Prélèvement d'urine avant antibiothérapie probabiliste. Ciprofloxacine ou ofloxacine orale en premier choix, ceftriaxone par voie intramusculaire en alternative. Hospitalisation en cas de signes d'alerte
CUEN - Infections urinaires de l’adulte et de l’enfant (Réf. collège de Néphrologie - 2018)
• CNPU 7e édition (Réf. collège de Pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2014] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
Pyélonéphrite aiguë de la femme (RBP - HAS, 2016. Synthèse PDF)
Reflux vésico-urétéral révélé par une pyélonéphrite (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)


Outils de consultation

Pyélonéphrite aiguë (Outil interactif - Antibioclic)


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