Maladie de Biermer

Hémato – HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 209


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Hématologie SFH 3e édition 2018 – ajout d’une physiopathologie et du diagnostic différentiel ; Pas d’autres modifications importantes (Beriel)
– oct. 2017 : MaJ avec la ref SFH 2014, modifications mineures (Thomas)
– Mars 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3e édition 2018 – item 209 (référentiel des enseignants d’hématologie, indisponible en ligne – Lien vers la précédente édition : SFH 2010 – item 297)

1) Généralités 1

Déf : Maladie auto-immune induisant une gastrite atrophique fundique avec une absence de sécrétion de facteur intrinsèque par l’organisme. Il en résulte une carence profonde en Vit B12 par défaut d’absorption au niveau gastrique.

Physiopathologie 
La vitamine B12, comme l’acide folique est indispensable à la synthèse de la thymidine. Son absence provoque un défaut de duplication de l’ADN. Cette situation entraine une perturbation au niveau de tous les organes à renouvellement cellulaire rapide (hématopoïèse ; tissu digestif)

Epidémio : rare, prédominance chez la femme, après 50-60 ans

2) Diagnostic 1 

Clinique Paraclinique
Glossite, troubles digestifs, signes d’anémie, signes neuro, signes cutanés Anémie mégaloblastique (hémogramme) par déficit en vit. B12 (dosage sérique de la vit B12)
Anticorps spécifique pos.

A ) Clinique

  • Terrain

Femme, plutôt âgée
Terrain auto-immun : atteinte thyroïdienne, diabète…

  • Clinique

Signes d’anémie souvent bien toléré

Autres signes communs aux anémies mégaloblastiques (dus à la carence en vitamine B12)
– digestifs : glossite atrophique vernissée avec trouble sensitif (inconstante) à l’absorption des plats chauds/épicées, langue lisse et dépapillée avec plaque érythémateuse saillante et sèche ++ (glossite de Hunter) ; douleur abdo, diarrhée / constipation
– cutanés : peau sèche, squameuse ;  ongle et cheveux cassant ; ± hyperpigmentation au niveau des paumes et des plantes ; vitiligo ; ictère
– neuro : déficit sensitivo-moteur périphérique jusqu’à sclérose combinée de la moelle
– neuropsy : trouble du comportement

B) Paraclinique

Bio : anémie macrocytaire (VGM > 110) arégénérative, profonde

Dosage de la vitamine B12 (indispensable) : diminuée

Myélogramme (non indispensable) : mégaloblastome

  • Diagnostic spécifique de maladie de Biermer

Bio spécifique (tous réalisés)
– anticorps anti-facteur intrinsèque (spé mais peu se 0)
– anticorps anti-estomac (se mais peu spé)
– gastrine (augmentée)

Fibroscopie  gastrique : sans intérêt ! (aspect aspécifique)

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes :
– d’anémie mégaloblastique
– d’anémie macrocytaire

3) PEC 1

Sans urgence malgré le taux bas d’hémoglobine, pas de transfusion

Vitamine B12 parentérale
– taux d’attaque : 1 injection IM de 1000µg tous les 2 jours (10 injections en tout)
– traitement d’entretien (injection IM) : 1000µg / 3mois (à vie)

Hémogramme de contrôle 6-8 semaines après traitement (correction de l’anémie, dépistage d’une carence martiale associée)

Fibroscopie / 3 ans pour dépistage du cancer gastrique

Carence martiale

Hémato
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ECNi item 209


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Hématologie SFH 3e édition 2018 – Pas de modifications importantes (Beriel)
– oct. 2017 : MaJ avec la ref SFH 2014, modifications mineures (Thomas)
– novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3e édition 2018 – item 209 (référentiel des enseignants d’hématologie, indisponible en ligne – Lien vers la précédente édition : SFH 2010 – item 222 )
: Diagnostic biologique d’une carence en fer (fiche BUTS de l’HAS, nov. 2011)

1) Généralités 1

Déf : Insuffisance de fer dans l’organisme.
Une anémie secondaire à une carence martiale est appelée anémie ferriprive 0.

Etio
– hémorragie chronique distillante +/- occulte , d’origine digestive (homme et femme ménopausée ++) ou gynécologique (femme jeune)
– carence d’apport / dénutrition (nourrisson ; femme jeune multipare avec grossesses rapprochées)
– carence d’absorption : gastrectomie, maladie coeliaque
– géophagie
– Parasitoses (ankylostome etc.)
– Hémolyse intravasculaire chronique
– hémosidérose pulmonaire

2) Diagnostic 1  

Clinique Paraclinique
Signes d’anémie / sidéropénie (discret) anémie microcytaire hypochrome
bilan martial anormal (hypoferritinémie)

A ) Clinique

On retrouve 2 types de signes
Signes d’anémie souvent bien tolérés, isolés (pas de fièvre, ADP, splénomégalie)
Signes de sidéropénie = perte de cheveux,perlèche , anomalie des ongles
– Troubles du comportement alimentaire (PICA) : disparaît avec le traitement de la carence

B) Paraclinique

NFS : anémie microcytaire hypochrome
– VGM diminué, parfois nettement (normocytaire en cas de déficit en vitamine B12 associée !)
– CCMH diminuée
(la numération des réticulocytes n’est pas utile ; elle est basse – anémie arégénérative)

Bilan martial
– ferritine effondrée (< 20 μg chez la femme ;< 30 μg chez l’homme et la femme ménopausée)
– fer sérique diminué
– transferrine augmentée
– capacité totale de fixation de la transferrine augmentée
– coefficient de saturation de la transferrine diminué

CAT Bilan martial 2 : en première intention, devant une anémie microcytaire, le bilan martial est limité à la ferritine seule ! Cependant, en cas de doute et dans les situations suivantes, le calcul du coefficient de saturation de la transferrine (dosage du fer sérique et de la transferrine) peut-être ajouté :
– syndrome inflammatoire
– insuffisance hépatique ou rénale chronique
– affections malignes

C) Différentiel 0

Autres causes d’anémie microcytaire
– anémie des états inflammatoires chroniques 1
– syndromes thalassémiques 1
– saturnisme
– déficit en vitamine B6
– anémie sidéroblatique constitutionnelle

Voir fiche OD : Anémie

3) Evolution 0

Evolution lentement progressive, bien tolérée !

4) PEC 1

A ) Bilan

  • Bilan étiologique

Recherche d’une hémorragie  ++

– Recherche d’une cause gynécologique (clinique 0)
– Recherche d’une cause digestive : exploration endoscopique haute et basse systématique en l’absence de cause gynécologique (même en l’absence de positivité du test hémocult)
– Recherche d’une cause favorisante : médicament (AINS, traitement anticoagulant) et pathologie de l’hémostase (bilan bio)

B ) Traitement

Etio systématique si possible (retrait d’un stérilet, PEC d’un polype utérin ou digestif, …)

Supplémentation en fer systématique
– 100-200 mg/j p.o. (infusion i.v. rare)
– jusqu’à normalisation de la ferritine (minimum 4 mois)
– Effets secondaire = selles noires, nausée (diminué en cas de prise prandiale, mais absorption moindre)
– Limiter la consommation de thé
– à 4 mois : Hb + ferritine.

Transfusion sanguine : exceptionnelle

Drépanocytose

Hémato
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Dernières mises à jour
Janv. 2018 : création de la fiche (Beriel + Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
2  PNDS – ALD 10 – Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte (HAS, actualisation Janvier 2010)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Prévention

1) Généralité 2

Définition : Maladie génétique autosomique récessive par mutation du gène de la β globine.

Physiopathologie : Il existe différents types d’hémoglobine (Hb).
– Hb A : normale.
– Hb A2 : représente entre 1,5% et 3,1% de l’hémoglobine totale d’un adulte normal0 mais augmente en cas de drépanocytose. 
– Hb F : fœtale, disparaît normalement avant l’âge adulte mais persiste en cas de Thalassémie.
– Hb S et Hb C : pathologiques. Un remplacement de l’acide glutamique par la valine au niveau de la chaîne β de l’hémoglobine (Hb) va entrainer la formation d’une Hb anormale. Celle-ci se polymérise sous l’effet de l’hypoxie, de la déshydration, de l’acidose ou de l’hyperthermie.  Les polymères de l’Hb vont entrainer une falciformation des hématies, fragilisant les hématies. Il s’en suit une hémolyse chronique.

Epidémiologie : affecte principalement les populations d’Afrique sub-saharienne, des Antilles et d’Afrique du Nord.

Type : 3 formes génétiques principales des syndromes drépanocytaires majeurs :
– Homozygotie S/S
– Hétérozygotie composite S/C
– S/βou S/βthalassémies
Remarque : les sujets hétérozygotes sont asymptomatiques ! 

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Signes d’une hémolyse chronique Etude de l’hémoglobine

A ) Clinique

Terrain : Enfant ++, avec
– parents avec drépanocytose
– origine de zones à risque

Anamnèse :  On retrouve des signes de complications ++
– infections à répétition
– antécédents de douleurs osseuses et abdominales à répétition

Examen physique : Ce sont les signes d’une hémolyse chronique = ictère conjonctivale, pâleur cutanéomuqueuse, splénomégalie

B ) Paraclinique

Hémogramme (signe d’appel) avec examen microscopique des hématies et numération des réticulocytes retrouve une anémie normocytaire normochrome régénérative avec présence des hématies falciformes 0

Etude de l’hémoglobine (systématique, associe isoélectrofocalisation, électrophorèse en citrate d’agar, test de solubilité et HPLC), au moins 3 mois après une éventuelle transfusion sanguine : confirme la présence d’Hb S ou C et l’absence d’Hb A ainsi que la proportion d’Hb A2 et F.
Remarque : un hémogramme et un bilan martial sont nécessaire pour interpréter les résultats

Etude moléculaire génétique : pour le dg positif si ambiguité diagnostique, dans tous les cas dans le bilan initial

Note : dépistage
– dépistage d’une forme hétérozygote chez les patients à risque dans le cadre d’un conseil génétique pré-conceptionel : Electrophorèse d’Hb
– dépistage anténatal : Avant la grossesse grâce à une technique de dépistage préimplantatoire ou pendant la grossesse par amniocentèse.

C ) Diagnostic différentiel 0

Autres causes d’anémies hémolytiques

3) Evolution 2

Maladie chronique caractérisée par de nombreuses complications

Aiguës
– Crise Vaso-Occlusive (douleur abdo + osseuse aiguë)
– syndrome thoracique aiguë
– priapisme
– anémie mal tolérée
– complication neurologique : AVC
– complications infectieuses : angiocholite, cholécystite, infection urinaire, paludisme

Chroniques
– Atteintes ostéoarticulaires : ostéomyélites, Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ou humérale,
– Ulcère cutané, atteintes rénales
– Hyposthénurie, Enurésie, Hématurie
– Atteintes hépatiques
HTAP
– Ischémie myocardique, HTA, Cardiomyopathie dilatée, Cardiomyopathie hypertrophique
– complication ORL (vertige, surdité) et ophtalmo

4) PEC 2

A ) Bilan

Bilan initial de gravité
 Examens biologiques :
– NFS-plaquette
– Groupage sanguin, phénotype érythrocytaire, Recherche d’Agglutinines Irrégulières
– Iono sanguin, Phosphorémie, calcémie, bilan hépatique complet, bilan rénal, bilan martial, bilan lipidique, acide urique, Vitesse de Sédimentation
– Recherche d’un déficit en G6PD et activité de la pyruvate kinase
– Dosage de 25-OH D3
– Bandelette Urinaire : protéinurie
– Electrophorèse des protides
– Sérologie VHB, VHC, VIH, CMV, HTLV, Parvovirus B19
– Sérologie toxoplasmose et rubéole chez la femme.
Imagerie :
– Radiographie du thorax, du rachis, des épaules, des hanches
± IRM  des hanches et des épaules
– Echographie abdominale
– Echographie cardiaque
± AngioIRM cérébrale ou angioTDM cérébrale
± Echodoppler transcrânien (enfant)
Autres bilans :
– Exploration Fonctionnelle Respiratoire, Gazométrie artérielle, Test de marche sur 6min

– ECG
± Oxymétrie nocturne et/ou polysomnographie nocturne
– Consultation ophtalmologique, Examen rétinien complet en ophtalmoscopie indirect aux 3 miroirs, Angiographie à la fluorescéine.
– Consultation stomatologique
– Consultation ORL

B ) Traitement

PEC des complications aiguës

Règles hygiéno-diététiques
– boisson abondante ++
– supplémentation en acide folique (5mg/j au long cours ; 10mg/j si complication ou grossesse)
– apport nutritionnel en laitage (calcium/phosphore) et nutriment riche en vitamine C / E / A et Zinc

Traitement de fond
– Transfusion sanguine
– diminution du taux d’Hb S par échanges transfusionnels et utilisation d’hydroxycarbamide.

Traitement curatif
– allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (réservée aux formes graves)

Autre
– mise à jour du calendrier vaccinal : pneumocoque, hépatite , grippe ++
– Dépistage des complications chroniques
– PEC psychosocial

C ) Suivi

Multidisciplinaire avec bilan annuel :

Bilan de suivi annuel systematique
Examens biologiques :
– Hémogramme, numération des réticulocytes,
– Recherche d’agglutinines irrégulières,
– Ionogramme sanguin,
– bilan hépatique complet,
– LDH, créatininémie, Bilan martial,
– Bandelette urinaire avec recherche de protéinurie (Si positive : protéinurie sur échantillon rapporté à la créatininurie. Si négative : microalbuminurie)
Imagerie :
– Échographie abdominale (en l’absence de cholécystectomie)
Autres bilans :
– Consultation ophtalmologique + examen du fond d’œil
– Consultation stomatologique + panoramique dentaire
– ECG.

 

Anémie

Hémato
Fiche réalisée selon le plan OD
ECNi item 209


Dernières mises à jour
Novembre 2018 : ajout indication transfusion (Thomas)
– Novembre 2017 : développement de nombreux points avec la ref SFH 2014 (Thomas)
– Aout 2017 : ajout des références SFH 2010 et HAS, légères modifications (Thomas)
– Mars 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
MG : information provenant d’une autre fiche MedG (fiche MGS de la pathologie en question)
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 2014 – anémie (référentiel des enseignants d’hématologie, indisponible en ligne – Lien vers la précédente édition : SFH 2010 – item 297 )
Diagnostic biologique d’une carence en fer (fiche BUTS de l’HAS, nov. 2011)
Sommaire
1) Etiologie
– A) Anémie arégénérative
> microcytaire
> normocytaire
> macrocytaire
– B) Anémie régénérative (normo ou macrocytaire)
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse

!! URGENCES !!

Clinique Etio
Mauvaise tolérance cardiaque
Troubles neuro-sensoriels
Hémorragie aiguë
Paludisme, sepsis
autres causes aigües

Déf 1 : Diminution de l’hémoglobine en dessous des valeurs de référence, selon le terrain.

Terrain limite basse (g/l) limite basse (mmol/l) 0
Nouveau né 140 g/l  8,7 mmol/l
Homme adulte 130 g/l  8,0 mmol/l
Femme adulte 120 g/l  7,5 mmol/l
Jeune enfant 110 g/l  6,8 mmol/l
Femme enceinte (T2-T3) 105 g/l  6,5 mmol/l

En cas de modification du volume plasmatique totale, une anémie vraie peut être masqué (hémoconcentration), ou à l’inverse il peut apparaître une fausse anémie d’hémodilution.

Hémoconcentration
(“vraie anémie” masquée)
Hémodilution
(“fausse anémie”)
– hémorragie aiguë 0
– panhypopituitarisme
– insuffisance surrénale chr
– hypothyroïdie
– grossesse T2-T3
– insuffisance cardiaque sévère
– splénomégalie volumineuse
– dysglobulinémie monoclonale à taux élevés

 

1) Etiologie 1

On peut les séparer selon la biologie

A) Anémie centrale (non régénérative)

Anémie par défaut de production, soit par atteinte de la cellule hématopoïétique, soit par atteinte de son environnement. Le taux de réticulocytes est bas ! On distingue 3 groupes selon le VGM.

  • Microcytaire (VGM < 80 fL chez l’adulte ; <72 fL chez l’enfant)
Etio Clinique Paraclinique
Carence martiale (anémie ferriprive 0) souvent pauci-sympt., parfois signes de sidéropénie Microcytose importante ; Hypochromie
Bilan martial anormal
Inflammation chronique (>6-8 semaines) ± syndrome inflammatoire chronique (AEG) MG Légère microcytose et normo- ou hypochromie
Ferritine normale / augm.
CRP, fibrinogène augm. MG
Syndrome thalassémique mineur et hémoglobinose microcytaire Contexte fam. (origine Afrique/Asie) Microcytose importante avec hémoglobine quasi-normale et normochromie
EHb anormale
autres causes rares *

Causes rares d’anémie microcytaire :
– saturnisme
– déficit en vit. B6 (alcoolisme ++)
– anémie sidéroblastique constitutionnelle

  • Normocytaire (VGM entre 80 et 100 fL)

1- Anémie multifactorielle

Etio Clinique Paraclinique
Inflammation chronique ± syndrome inflammatoire chronique (AEG) CRP, fibrinogène MG
Insuffisance rénale chr. Crea
Hépatopathie HMG 0 γGT
Pathologie endocrinienne (selon pathologie) Cortisol, TSH

2- Origine hématologique

Etio Clinique Paraclinique
Erythoblastopénie* Visage souffleté 0 Myélogramme : <5% érythroblastes, pas d’atteinte des autres lignées.
Aplasie médullaire / myélofibrose Signes d’insuffisance médullaire 0 Myélogramme pauvre. BOM ++
Leucémie aigüe Signes d’insuffisance médullaire Blaste circulant
Myélogramme riche (blaste)
Myélome multiple Douleurs osseuses Myélogramme riche (plasmocyte)
LLC ou lymphome lymphocytique ADP, splénomégalie Myélogramme riche (lymphocytes matures)
Lymphome malin syndrome tumoral Myélogramme riche (cellule lymphomateuse)
Envahissement malin syndrome tumoral (sein, rein, thyroïde, prostate) Myélogramme riche (cellule métastatique)
Syndrome myélodysplasique Myélogramme riche (dysplasie cellulaire)

* causes d’érythoblastopénie :
– enfant : maladie constitutionnelle, infection parvovirus B19
– adulte : médicament, maladie auto-immune, cancer digestif, thymome

3- “Fausses” anémies normocytaires arégénératives 0

Etio Clinique Paraclinique
“Fausse anémie”
(cf def)
hémodilution
Anémie mixte*  syndrome carentiel Hypochromie, IDR augm.
Dosage fer / vit. B12 / folate
Anémie aigüe régénérative*  Mauvaise tolérance
Autre selon étio

*Anémie mixte : anémie par carence en fer ET en vitamine B12 ou folate, entraînant 2 populations de globules rouges (une microcytaire hypochrome et une macrocytaire, d’où un taux normocytaire mais hypochrome)

* Anémie aiguë régénérative (l’hyperréticulose apparait après 3-5j) : hémorragie aiguë, chimio, hémolyse aiguë

  • Macrocytaire (VGM > 100 fL)
Etio Clinique Paraclinique
Hypothyroïdie Hypométabolisme, infiltratration cutanéo-muqueuse MG TSH (± T4) MG
VGM <105
Insuffisance rénale Crea
VGM <105
Cirrhose signes d’IHC et d’HTP MG écho, test non-invasif MG
VGM <105
Alcoolisme chronique 0 signes d’imprégnation éthylique 0 Alcool sanguin, 
VGM jusqu’à 130 0
Médicaments toxiques * (anamnèse)
Carence en vit. B12 / folate (anémie mégaloblastique0)
signes digestif, cutané, neuro
VGM souvent > 110
Hémolyse
Dosage vit. B12/folate
± Myelogramme : mégaloblastose
Syndrome myélodysplasique Myelogramme riche

* Médicaments toxiques intervenant sur le métabolisme de l’ADN
– chimiothérapie, MTX
– anti-rétroviraux, sulfamides, anti-épileptique

B) Anémie périphérique (régénérative)

Production normale voire augmentée de globule rouge. Le taux de réticulocytes est élevé (après 3-5j).
– Peut être normocytaire ou (si sévère) macrocytaire.
– Pour toutes les causes hémolytiques, la bilirubine libre et le LDH sont augm. et l’haptoglobine effondrée

Etio Clinique Paraclinique
Régénération médullaire Post-chimio  
Hémorragie sub-aigüe 0 * Post-hémorragie après remplissage
Hémolyse
Hémolyse aigüe / chronique
Hémolyse bio

* l’hémoragie aigüe entraine une anémie normocytaire (délai de 3-5j avant l’hyperreticulose) ; l’hémorragie chronique entraine une anémie microcytaire par carence martiale 0

 

 2) Orientation diagnostique

Le diagnostic d’anémie est posé grâce à une NFS. Ils existe des signes d’appel cliniques 

Syndrome anémique 1
Pâleur cutanéo-muqueuse (visible ongle / conjonctive ++)
Signes d’anoxie tissulaire
> asthénie, dyspnée d’effort puis de repos, tachycardie, souffle cardiaque systolique fonctionnel, angor
> signes neuro-sensoriels (vertige, céphalée, acouphène, scotome)
> décompensation d’une pathologie cardio-pulmonaire, d’une AOMI
> signes de choc (installation rapide) 0: sueur, soif, chute de la tension artérielle, voire véritable choc hémorragique

A) Clinique 1

Signes propres à chaque étiologie.

On notera en particulier :
– le caractère aigu ou chronique de l’anémie (hémogramme antérieur)
– les ATCD perso / familiaux, la prise de médicament
– les habitudes alimentaires
– l’existence de signes fonctionnels associés : perte sanguine gynéco, trouble digestif, douleur osseuse, fièvre…
– les signes cliniques de maladies chroniques, en particulier hématologique
– les signes d’hémolyse

B) Paraclinique 1

Il faut dans un premier temps définir le type de l’anémie, puis rechercher l’étiologie

  • Type d’anémie

Hémoglobine : permet le diagnostic.
Remarques 0 : Les principales causes de chute rapide de l’hémoglobine sont
– anémie aiguë de cause régénérative ++ : hémorragie aiguë, chimio, hémolyse aiguë
– anémie aiguë par leucémie aiguë
– anémie chronique et déshydratation, après réhydratation (démasquage de l’anémie)

VGM : le VGM définit une anémie micro (<80 fL), normo (80-100 fL) ou macrocytaire (>100 fL).
Remarques 0:
– un VGM < 70 fL est quasi-spécifique d’une carence martiale (exception rare : syndrome thalassémique mineur / hémoglobinose microcytaire 1)
– un VGM > 105 exclut les causes hypothyroidie, insuffisance rénale, cirrhose 1
– une anémie normocytaire peut être le signe d’une anémie mixte (notamment dans les carences fer + vit B12 / folate). 2 signes sont alors présents : il existe une hypochromie (temoin d’une anémie microcytaire) et l’indice de distribution des réticulocyte (IDR) est élevé (temoin de la présence de 2 populations de globule rouge)

Réticulocyte (si anémie normo / macrocytaire) : Témoin de la présence ou l’absence d’une régénération de globule rouge. On peut prendre comme valeur de référence
– Réticulocytes > 150 G/L
Indice de production des réticulocytes (<2% si arégénératif et >3% si régénératif) 0
Remarque : En cas d’anémie aiguë de cause régénérative, l’hyperréticulocytose n’apparaît qu’après 3-5 jours.

  • Anémie microcytaire

Bilan de première intention (systématique) 2 : CRP + ferritine uniquement

Bilan martial étendu 2 : ssi ferritine normale/augmentée et doute sur une carence martiale. Calcul du coefficient de saturation de la transferrine (dosage du fer sérique et de la transferrine). 3 situations de ferritine faussement normale/augmentée :
– syndrome inflammatoire
– insuffisance hépatique ou rénale chronique
– affections malignes

Electrophorèse de l’hémoglobine 0 : en 2e intention en cas de bilan initial normal. Anormale dans les thalassémies et hémoglobinoses microcytaires.

  • Anémie normocytaire arégénérative

Bilan de première intention : CRP, γGT, créatinine, TSH, ± cortisol

Myélogramme : en cas de normalité du bilan de première intention (ou directement en cas de point d’appel clinique / biologique 0)

Biopsie ostéo-médullaire : ssi moelle pauvre

  • Anémie macrocytaire arégénérative

Bilan de première intention : bilan hépatique, créatinine, TSH

Dosage vitamine B12 et folate si
– bilan de première intention négatif
– mégaloblaste au myélogramme 0
– suspicion clinique de carence 0

Myélogramme : en cas de normalité du bilan de première intention et si les dosages de vitamine B12 et/ou folate ne sont pas effondrés (ou directement en cas de point d’appel clinique / biologique 0).
Remarques : certains recommandent le myélogramme avant le dosage de vit B12 / folate et “sur ce point, il n’y a pas de consensus” 1

  • Anémie régénérative

En cas d’hémorragie aiguë ou de regénération médullaire post-chimio : pas de bilan supplémentaire.

LDH, bilirubine libre, haptoglobine : Confirme l’hémolyse.

Bilan devant une hémolyse : cf fiche OD hémolyse

  • Synthèse : bilan
Type d’anémie Bilan à réaliser (par ordre de priorité)
(Initial) NFS ± réticulocyte (non nécessaire si microcytaire)
Microcytaire CRP + ferritine (syst)
Bilan martial complet
Electrophorèse de l’Hb
Normocytaire aregénératif CRP, γGT, créat, TSH, ± cortisol
Myelogramme
Biopsie ostéo-médullaire
Macrocytaire aregenératif Bilan hépatique, créat, TSH
Dosage vitamine B12/folate
Myélogramme
Régénératif LDH, bili, haptoglobine
Bilan d’hémolyse

C) Synthèse 0

 

3) PEC 0

La prise en charge d’une anémie par transfusion de culot globulaire dépend essentiellement de la tolérance clinique

Indication d’une transfusion :
– Hb < 3,7 mmol/l (6 g/dL), quelque soit la clinique
– Hb entre  3,7 et 5 mmol/l (6-8 g/dL) et signe de mauvaise tolérance ou pathologie cardiaque sous-jacente
– Hb > 5 mmol (8 g/dl) et signe de mauvaise tolérance

Signes de gravité d’une anémie
– Dyspnée au moindre effort, angor
– Décompensation d’une pathologie pré-existante
– Signes neurologiques
– Signes de choc

L’hémolyse aiguë est une urgence. Elle est responsable d’un syndrome de lyse.

Hémolyse

!! FICHE NON RELUE par une 2e personne !!
(mais vous pouvez le faire et nous le dire)

Hémato
Fiche réalisée selon le plan OD
ECNi item 209


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– Octobre 2017 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 2014 – anémie (référentiel des enseignants d’hématologie, indisponible en ligne – Lien vers la précédente édition : SFH 2010 – item 297 )
2 : PNDS : Anémie hémolytique auto-immune (HAS, actualisation 2017)

!! URGENCES !!

Clinique Etio
Mauvaise tolérance du syndrome anémique
Toute hémolyse aig

Déf 2 : diminution de la durée de vie des hématies

1) Etiologie 1

  • Anémie hémolytique immunologique

Pour toutes, hémolyse souvent aigüe et test de coombs positif

Etio Clinique Paraclinique
Anémie hémolytique par allo-immunité (post-transfusionnelle ou du nouveau né)
contexte ++
 Coombs +
Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) ± contexte  Coombs +
Immuno-allergie médicamenteuse
contexte ++  Coombs +
  • Anémie hémolytique non immunologique
Etio Clinique Paraclinique
Microangiopathie thrombotique (hémolyse mécanique) Hémolyse aiguë
Atteinte neuro
Frottis : schizocytes
Insuffisance rénale aigüe
Thrombopénie
Valve cardiaque (hémolyse mécanique) Hémolyse chr.
Prothèse valvulaire
Frottis : schizocytes
Hémolyse infectieuse
(palu, sepsis)
Hémolyse aiguë + fièvre Frottis-goute épaisse
Hémoculture
Hémolyse toxique (serpent, champignon, saturnisme) (anamnèse souvent évidente)
Anémie hémolytique corpusculaire héréditaire * Hémolyse aigüe ou chr. avec poussée aiguë
ATCD familiaux
Anomalie du globule rouge parfois visible
Hémoglobinurie nocturne paroxystique Poussée d’hémolyse nocturne
Anémie mégaloblastique Hémolyse chronique
± glossite, signes neuro, signes cutanés
Anémie macrocytaire arégénérative !
Vitamine B12/Folate

* Anémie hémolytique corpusculaire héréditaire (hémoglobinurie nocturne paroxystique = seule cause corpusculaire acquise)
– drépanocytose
– maladie de Minkowski-Chauffard (sphérozytose héréditaire)
– Déficit en G6PD (lié à l’X)
– Thalassémie homozygote

2) Orientation diagnostique

Le diagnostic d’hémolyse est clinique et paraclinique

Syndrome hémolytique 2

  • Clinique : 2 tableaux

Hémolyse intra-vasculaire : aigüe
syndrome anémique franc (jusqu’à choc 1)
– douleur lombaire/abdo atypique 1
– urine “rouge porto” (hémoglobinurie)
– BU : “sang” faussement positif ! (ECBU sans hématurie)

Hémolyse intra-tissulaire : subaiguë / chronique
– syndrome anémique moins intense
– ictère, ± splénomégalie
– urine normale / légèrement foncée (bilirubine)

  • Paraclinique : hémolyse bio

– augm. bilirubine libre (sens. 70%)
– augm. LDH (sens. 80%)
– dim. haptoglobine (sens. proche de 100% en l’absence d’inflammation)

A) Clinique 1

Contexte évocateur évident ? (contexte génétique, intoxication, accident transfusionnel…)

Tableau aigüe ou chronique ?

B) Paraclinique 1

NFS : type d’anémie
– normocytaire “arégénérative” dans les causes aiguës
– normocytaire régénérative dans les causes d’hémolyse chronique
– macrocytaire arégénérative dans l’anémie mégaloblastique

Frottis sanguin
– recherche d’une anomalie morphologique des globules rouges
– recherche de plasmodium (si fièvre / retour de pays endémique)

Test de Coombs direct : pos. dans les anémies hémolytiques immunologiques.

C) Synthèse 0

3) PEC 0

La prise en charge d’une anémie par transfusion de culot globulaire dépend essentiellement de la tolérance clinique

Signes de gravité d’une anémie
– Dyspnée au moindre effort, angor
– Décompensation d’une pathologie pré-existante
– Signes neurologiques
– Signes de choc

L’hémolyse aiguë est une urgence. Elle est responsable d’un syndrome de lyse.

Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)

!! FICHE NON RELUE par une 2e personne !!
(mais vous pouvez le faire et nous le dire)

Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 209


Dernières mises à jour
– oct. 2017 : création de la fiche (Thomas)
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2 : PNDS : Anémie hémolytique auto-immune (HAS, actualisation 2017)
Sommaire
1) Généralités
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Différentiels
3) Evolution
4) PEC

1) Généralités 2

Déf 0 : anémie secondaire à la destruction des hématies par présence d’auto-anticorps

Physiopath: “diminution de la durée de vie des hématies (définissant l’hémolyse) liée à la présence d’auto-anticorps dirigés contre un ou plusieurs antigènes de la membrane érythrocytaire entraînant leur destruction accélérée” 2

Epidémio : rare, incidence 1/100.000.

Etio 1 :

Anticorps chauds (70%) Anticorps froids (30%)
– idiopathique
lupus
– hémopathie lymphoïde (lymphome non Hodgkinien et LLC)
– infection virale
– idiopathique
– maladie des agglutinines froides (MAF)
lymphomes
– infection bactérienne (mycoplasme) ou virale (CMV, EBV, VIH)

2) Diagnostic 

Clinique Paraclinique
Syndrome anémique
Syndrome hémolytique aiguë ou chronique
Anémie hémolytique
Test de coombs (TDA) +

A ) Clinique 1

Le tableau peut être aigüe ou chronique !

Syndrome anémique : pâleur, signes d’anoxie tissulaire

Syndrome hémolytique
– aigu = douleur lombaire, hémoglobinurie
– chronique = pâleur, ictère, splénomégalie

Autre : signes selon l’étiologie primitive, en particulier acrocyanose dans la maladie des agglutines froides 2

B) Paraclinique 2

Bio :
– anémie normocytaire régénérative (apparait arégénérative si aigüe)
– hémolyse

Frottis sanguin : peut retrouver des sphérocytes (30%, non spé)

Test de Coombs direct (=Test Direct à l’Anti-globuline ou TDA) : positif (se. 95-97%)

C ) Différentiel 1

Autre cause de TDA pos.
– anémie hémolytique par allo-immunité
– immuno-allergie médicamenteuse
– maladie auto-immune (lupus, LCC) sans hémolyse 2

Autres causes d’anémie hémolytique

3) Evolution 2

Mortalité chez l’adulte de 8-15%
Le pronostic dépend surtout de la pathologie sous-jacente !

4) PEC 2

  • Bilan étiologique

AHAI chaud : le bilan systématique comprend
– Anticorps anti-nucléaire
– EPP
– TDM thoraco-abdo-pelvien
– Dosage pondéral des Ig et phénotypage lymphocytaire
– Séro VHB, VHC, VIH

AHAI froid de l’adulte : le bilan systématique comprend
– EPP
– TDM thoraco-abdo-pelvien
– Immunophénotypage des LB circulants

  • Traitement

AHAI chaud : corticothérapie

AHAI froid
– post-infectieux : traitement symptomatique
– MAF : pas de traitement particulier, notamment pas de corticothérapie.

Anémie mégaloblastique

!! FICHE NON RELUE par une 2e personne !!
(mais vous pouvez le faire et nous le dire)

Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 209


Dernières mises à jour
– oct. 2017 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 2014 – anémie (référentiel des enseignants d’hématologie, indisponible en ligne – Lien vers la précédente édition : SFH 2010 – item 297)
2 : [pas de RCP / CC]
Sommaire
1) Généralités
– Etiologies
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) PEC

1) Généralités 1

Déf 0 : anémie macrocytaire avec présence de mégaloblaste au myélogramme, secondaire à une carence en vitamine B12 et/ou folate.

Physiopath : la vitamine B12 et l’acide folique sont indispensable à la synthèse de la thymidine, nécessaire à la synthèse de l’ADN. Son absence entraîne une perturbation de tous les organes à renouvellement cellulaire rapide, essentiellement les tissus hématopoïétique et digestif. Les troubles apparaissent à la disparation des réserves
– jusqu’à 4 ans pour la vitamine B12 0
– seulement 3-4 mois pour l’acide folique

Etio :

Cause de carence en vit B12 Causes de carence en folate
Maladie de Biermer
– Végétalien strict (anémie mixte0) / traitement prolongé par anti-acide
– Gastrectomie, résection étendue de l’iléon terminale
Diarrhée chronique avec malabsorption (anémie mixte0)
– Causes exceptionnelles : infection par le bothriocépahle, maladie d’Imerslund (défaut congénital du récepteur intestinal de la B12)
– Apport insuffisant (légumes crus, fruits, graines, oeufs 0)
Diarrhée chronique avec malabsorption (anémie mixte0)
– Médicament : MTX, triméthoprime, sulfamide
– Besoins augmentés : grossesse, anémie hémolytique chronique, alcoolisme chronique0

anémie mixte : associe une anémie par carence martiale. Le VGM peut alors être normocytaire. 0

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Glossite, signes d’anémie, signes neuro, signes cutanés Anémie macrocytaire arégénérative
Déficit en vit. B12 et/ou folate

A ) Clinique

Signes d’anémie souvent bien tolérés

Signes digestifs
– glossite avec trouble sensitif des plats chauds/épicées, langue lisse et dépapillée avec plaque érythémateuse (surtout vitamine B12)
– douleur abdo, diarrhée / constipation

Signes cutanés
– peau sèche, ongle et cheveux cassant
– vitiligo
– ictère

Signes neuro (surtout vitamine B12)
– déficit sensitivo-moteur périphérique : paresthésie, disparition des réflexes, multinévrite, atteinte centrale (ataxie, signes de babinski, incontinence)
– jusqu’à sclérose combinée de la moelle (syndrome cordonal postérieur avec atteinte motrice pyramidale 0)
– Neuropsy : trouble du comportement

B) Paraclinique

Bio (signes d’appel)
– anémie macrocytaire (VGM > 110) arégénérative, profonde
– parfois neutropénie (avec hyperpigmentation nucléaire visible en frottis) et thrombopénie
– souvent associé à une hémolyse

Dosage de la vitamine B12, de l’acide folique et des folates erythrocytaire (indispensable) : diminuée

Myélogramme (non indispensable) : mégaloblastome

3) PEC 1

Sans urgence malgré le taux bas d’hémoglobine, pas de transfusion

PEC étio si possible

Susbstitution vitaminique
– Vitamine B12 : injection i.m. essentiellement (voir le traitement de la maladie de Biermer), rarement p.o. (végétalien stricte)
– Acide folique : 5mg d’acide folique / jours p.o. pendant quelques semaines. Rarement perentéral (grande malabsorption ou traitement par acide folique)
Remarque : jamais de traitement par acide folique en cas de carence en vitamine B12 !

Hémogramme de contrôle 6-8 semaines après traitement (correction de l’anémie, dépistage d’une carence martiale associée)

Indice de production des réticulocytes

Hémato
Item ECNi 209


 

L’indice de production des réticulocytes (Reticulocyte production index, RPI) permet de définir si la production de réticulocyte est adaptée ou non. Il est essentiellement utilisé pour préciser le caractère régénératif (ou non) d’une anémie.

> Calcul du RPI

Indice de production réticulocytaire

Hématocrite Durée de maturation (en jours)
36-45% 1
26-35% 1,5
16-25% 2
<15% 2,5

 > Interprétation

En dehors d’une anémie, RPI = 1

En cas d’anémie 
– RPI < 2 : arégénérative
– RPI > 3 : régénérative