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Thrombopénie

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 03/04/19.

Hémato - Méd. Interne
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 210


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel d’hématologie SFH 3è édition 2018 – modification de la classification des étiologies/mise à jour des critères de gravité (Beriel)
Novembre 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFH 3è édition 2018 – item 210 (référentiel des enseignants d’hématologie, version 2010 disponible en ligne)
: Purpura thombopénique immunologique de l’enfant et de l’adulte (PNDS de l’HAS ; 2009)

Clinique Paraclinique
Facteur anatomique de saignement
hémorragie interne
fièvre
plaquette < 20000/mm3
trouble de la coagulation associée

Déf 1 : taux de plaquette < 150 000 / mm3 (ou 150 G/L)

1) Etiologie 1

A) Périphérique 

Par hyperdestruction

- Purpura thrombopénique immunologique
- Thrombopénie des maladies auto-immunes (lupus, syndrome d'EVANS etc.)
- thrombopénie par allo-anticorps : transfusion sanguine, allo-immunisation materno-fœtale.
- thrombopénies médicamenteuses : TIAH, antiarythmique, antiépileptiques, antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuses ++ .( dans les 5-15 jours)
- thrombopénie infectieuse ou post-infectieuse (VHB,VHC, VIH ; CMV, EBV etc.)

Par consommation excessive
- CIVD (quelque soit l'origine)
- micro-angiopathies thrombotiques

Par séquestration (hypersplénisme)
- hypertension portale
- parasitose
- hémopathie
- etc.

B) Centrale 

  • Acquise

Insuffisance médullaire globale
- envahissement médullaire
- aplasie médullaire,
- hémopathies malignes : leucémies aiguës, syndrome myélodysplasique acutisés
- Cancers solides métastasés à la moelle
- carence en vit B12 / folate

Atteinte mégacaryocytaire sélective 0
- médicament
- OH aigu

  • Congénitale 0 (rare)

Pathologie génétique : maladie de Fanconi, sd de Bernard-Soulier
Atteinte congénitale : virose néo-natale, médicament pendant la grossesse...

C) Constitutionnelle

Elles sont rares. Ne pas confondre avec une thrombopénie néonatale par sepsis ou allo-immunisation materno-fœtale.

- Amégacaryocytoses congénitales,
- Syndrome de Wiskott-Aldrich,
- Maladie de May-Hegglin
- Thrombopénies  MYH9 

D) Synthèse 

Principales causes de thrombopénie

Etio Clinique Paraclinique
Infection chronique (VIH, VHC/VHB, H. pylori 0 pauci-symptomatique Séro
recherche H.pylori
Lupus 0 lésions cutanées, photosensibilités, polyarthrite non érosive, atteinte pulmonaire, cardiaque, neurologique FAN ± ACC
Thyroïdite 0 signe d'hyper ou d'hypothyroïdie TSH, TRAK, anti-TPO
Déficit immunitaire  infection à répétition EPP
PTI  diagnostic d'élimination
Hypersplénisme SMG bilan hépatique, écho abdo
CIVD bilan de coagulation
MAT souvent infection bénigne de l'enfant anémie hémolytique (schizocyte) BU + bilan rénal
Infection aiguë signes infectieux
TIH prise d'héparine dans les 5-15 jours
Insuffisance  médullaire 0
syndrome anémique, infections à répétition
myélogramme

 2) Orientation diagnostique

Le diagnostic de thrombopénie est suspecté par la clinique. 2 signes :
Purpura pétéchial, parfois ecchymotique, déclive, non infiltré
Hémorragie spontanée des muqueuses, digestive, rétinienne, méningée

Il est posé par une NFS. Cependant, en cas d'absence de signe clinique, il faut éliminer une fausse thrombopénie à l'héparine du au tube EDTA. Il convient de refaire un prélèvement avec tube citraté.

A) Clinique 1

Les principaux renseignements sont :
- présence d'une fièvre
- prise de toxique (médicament, OH)
- présence d'un syndrome tumoral, des signes de cytopénie
- grossesse ou retour de voyage

B) Paraclinique 2

En cas d’absence d’orientation clinique

> Examen de 1ere intention

Bilan de 1ere intention devant une thrombopénie
NFS + frottis
bilan de coagulation
BU + bilan rénal

> Myélogramme indiqué pour éliminer une cause centrale en l'absence de cause périphérique évidente, ssi
- signe biologique : anomalie de lignée (quantitative ou qualitative)
- signe clinique : organomégalie, AEG, douleur osseuse chez l'enfant
- absence de réponse au traitement de PTI
- > 60 ans
- avant splénectomie (indiscutable chez l'adulte, discutable chez l'enfant)
- ± avant corticothérapie (chez l'enfant) ou rituximab (chez l'adulte)

> Examen de 2e intention (si examen de 1ere intention ± myelogramme négatif)

Bilan de 2e intention
bilan hépatique ± écho
bilan de PTAI

C) Synthèse 0

Arbre diagnostic à mettre à jour335 Thrombopénie

3) PEC

  • Evaluation de la gravité 1
Signes de gravités cliniques
– présence d’un purpura cutanéomuqueux extensif, a fortiori s’il est nécrotique;
– la découverte de bulles hémorragiques endobuccales;
– l’apparition de signes neurologiques ou d’une céphalée intense et persistante;
– la présence d’hémorragies au fond d’œil

Signes de gravités paracliniques
– plaquette < 20 G /L
– Plaquette < 20 – 50 G/L : Signes hémorragiques rares (sauf prise de médicaments antiplaquettaires, anomalie fonctionnelle plaquettaire associée, hémopathie, anomalie de coagulation, traumastisme minimes)
– Plaquette 50 – 150 G/L : habituellement asymptomatique (sauf thrombopénie) 

Examens fonctionnels 0 (en urgence ! )
- groupe sanguin si hémorragie importante
- TDM neuro si trouble neurologique
- écho abdo si douleur abdominal / hématurie
- fond d'oeil si plaquette < 20 000/mm3

  • Traitement symptomatique 0

La PEC étiologique est primordiale

La transfusion de plaquette dépend de chaque cas, selon l'étiologie et la présence de signe de gravité.

1 Commentaire

  1. admin

    Les définitions du PTAI et du PTI ne sont pas claires dans les différentes sources. Pour cette fiche
    – Le PTAI regroupe toutes les causes de thrombopénie avec auto-anticorps
    – Le PTI correspond à un PTAI “idiopathique”.

    Réponse

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Thrombopénie de l’enfant (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)

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