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Vascu

Urgences hypertensives

crise aigüe hypertensive, HTA maligne

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 28/10/18.

VascuCardio - Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 221


Dernières mises à jour
– Novembre 2018 : relecture / référençage (Vincent)
– Janvier 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEMV 2015 (référentiel de médecine vasculaire)
1B : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
2 : PEC de patient l’HTA de l’adulte (RBP HAS/SFHTA, 2016)
3 : Guidelines for the management of arterial hypertension (ESC/ESH, 2018)
Sommaire
1) Généralités
2) Diagnostic
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralités 0 

> Déf : L'urgence hypertensive est une poussée hypertensive (augmentation rapide de la TA > 180/110) avec atteinte viscérale.

> Classification : On distingue 5 types d'urgences hypertensives* :
- HTA maligne (PAd > 130 et retentissement viscéral dont anomalie du fond d'oeil)
- HTA + OAP
- HTA + dissection aortique
- Encéphalopathie hypertensive
- Eclampsie

* Cette classification est synthétique, mais toute complication du paragraphe 3 est une urgence

> Etiologies 
- Arrêt d'un traitement anti-HTA ou prise de médicament diminuant l'efficacité du traitement (AINS, pansement gastrique...)
- Crise aigüe d'un phéochromocytome
- Prise de cocaïne / amphétamine
- Occlusion aigüe d'une artère rénale
- Toutes causes d'HTA avec un facteur intercurrent = fièvre, douleur, globe vésical, AVC, attaque de panique

2) Diagnostic 1B

Le diagnostic est porté devant une HTA sévère avec retentissement viscéral (signes cliniques et paraclinique de complication)

130.3 Urgence hypertensive

Il existe 2 tableaux propres à l’HTA, les autres sont traités dans des items spécifiques.

Encéphalopathie hypertensive : associe céphalée, confusion, convulsion et vomissement                          

HTA maligne  : forme devenue rare, caractérisée par sa vitesse d’évolution et l’atteinte ischémique des organes cibles 3, aboutissant à une IRnC terminale. Il existe un phénomène de natriurèse avec hyperaldostéronisme secondaire, et hypovolémie relative.

Le tableau comporte souvent une PAd élevée > 130 et un fond d’œil anormal. Elle augmente le risque d’encéphalopathie hypertensive et des autres complications de l’HTA (voir ci-dessous)

3) Evolution 1A, 1B

Mise en jeu du pronostic vital à cours terme ! Les complications de l'augmentation brutale de la TA sont :

Système Complications
Nerveux Encéphalopathie hypertensive
AVC hémorragique / ischémique
Hémorragie méningée
Eclampsie
Ophtalmo Rétinopathie / choroïdopathie hypertensive 0 (diminution de l'AV, hémorragie, exsudat, oedème papillaire)
Thorax Dissection aortique
Angor
OAP
Rénal IRen aigüe (fonctionnelle)
Hématologique Micro-angiopathie thrombotique 0

4) PEC 0

A) Bilan

Bilan clinique et paraclinique en urgence pour évaluer le retentissement

Bilan de gravité devant une crise aigüe hypertensive
Examen clinique complet
Bio :
- Troponine
- NFS, iono, bilan d'hémostase
- BU et protéinurie
Imagerie :
- ECG
- RxT au lit
- Autres selon l'examen clinique

B) Traitement

Hospitalisation en USI

  • Mesures générales

Contrôle de la volémie. Selon le bilan de retentissement !
- Si hypovolémie, remplissage prudent
- Si OAP / Insuffisance ventriculaire gauche, diurétique

Prise en charge des complications

  • Médicaments anti-hypertenseurs 3

IV puis PO. L'objectif est de diminuer la TA moyenne progressivement (-25% max les 2 premières heures)

1ere intention : au choix
- Inhibiteur calcique : nicardipine
- α + β bloquant : labetalol
– Vasodilatateur : Sodium Nitroprusside et dérivés nitrés
- Diurétique de l’anse : furosémide
- Trinitrine si OAP

Remarques :
- Ne pas faire diminuer la TA dans la PEC initiale en cas d'AVC (surtout ischémique)
- Prise en charge agressive de l’HTA dans l’OAP et la dissection aortique !

  • Surveillance

Scope
Examen clinique régulier
Bilan de gravité à renouveler régulièrement

5 Commentaires

  1. Bessoul

    Les IEC en sublingual se donnent-ils encore dans l’urgence hypertensive ?

    Réponse
    • MedG

      Je ne connais personnellement pas d’exemple, désolé.

      Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Quelle PEC devant une hypertension à 200/100 sans signes cliniques de gravité, en cabinet de MG ?!?

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    La clonidine (catapressan) n’est pas notée ici. Est-elle toujours recommandée ?!

    Réponse
  4. alex turner

    quand est ce qu’on fait un remplissage svp ?

    Réponse

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Recommandations et référentiels

Fiches
• CUEN - Hypertension artérielle de l’adulte (Réf. de Néphrologie - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2018]
• CNUMU-APNET 3e édition (Réf. de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CNEC - Hypertension artérielle de l’adulte (Réf. de Cardiologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CEEDMM - Hypertension artérielle de l’adulte : causes endocriniennes (Réf. d’Endocrinologie - 2019)
• CEMV - Hypertension Artérielle (Réf. de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]

Recommandations
Poussée hypertensive chez un adulte (fiche Premiers Choix - Prescrire, 2019) [Payant] Résumé : Hospitalisation urgente en cas de signe de complication. Sinon repos, voire hypotenseur par voie orale pour obtenir une baisse progressive

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