Adénocarcinome gastrique

! Fiche non-relue par un tiers !

OncoHGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 300


Dernières mises à jour
Sources
Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : l’adénocarcinome (ADK) gastrique est une tumeur épithéliale maligne de l’estomac, il représente 90 % des tumeurs gastriques.

Types histo : la classification histologique de Lauren distingue 2 types d’ADK
– Type intestinal glandulaire (sujet âgé ++)
– Type diffus à prédominance de cellules « en bague à chaton » (indépendantes, muco-sécrétantes), incluant les linites (ADK peu différencié)

Epidémio
– Incidence (Fr) = 7000 / an, en diminution
– 5000 décès / an en France, 2e cause de mortalité par cancer dans le monde
– Age moyen de survenue = 70 ans, sex-ratio masculin = 1,7
– Répartition géographique : zones à haut risque (Asie, Amérique du sud et centrale) et à bas risque (Europe de l’Ouest, Amérique du nord)
– Les cancers du cardia et les types diffus (linite) sont en augmentation, les formes distales et les ADK de type intestinal sont en diminution

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± FdR (infection à H. Pylori, Biermer…)
Signes digestifs aspécifiques
Révélation par une complication
Endoscopie OGD avec biopsies multiples

A ) Clinique

  • Facteurs de risque
Groupe FdR
Lésions précancéreuses Gastrite chronique à H. Pylori * (ADK et lymphome gastriques)
Maladie de Biermer (ADK et tumeurs endocrines gastriques)
Gastrectomie partielle pour affection bénigne (risque significatif de 1 à 25 ans après l’opération)
Ulcère gastrique
Maladie de Ménétrier
Polypes gastriques adénomateux
Facteurs génétiques ADK gastriques diffus héréditaire (1-3%, mutation cadhérine E 0)
Syndrome de Lynch
Polypose adénomateuse familiale (PAF)
ATCD familial au 1er degré de cancer gastrique
Facteurs environnementaux Faible niveau socio-économique
Faible consommation de fruits et légumes
Forte consommation de nitrites et de sel
Forte consommation de tabac
Surcharge pondérale (pour les ADK du cardia)

* Une interaction entre H. Pylori et les FdR environnementaux est probable. H. Pylori peut être en cause dans le développement d’un ADK gastrique même s’il n’est pas retrouvé sur les biopsies (l’atrophie et l’achlorhydrie induits par la gastrite sont peu propices à sa survie).

  • Clinique

L’examen clinique est le plus souvent pauvre, il peut parfois retrouver une masse épigastrique.

Signes fonctionnels
– Dyspepsie, anorexie, dysphagie (cardia), vomissements (pylore)
– AEG, amaigrissement (linite), asthénie, anémie

Signes physiques (syndrome tumoral)
– Complication : hémorragie digestive occulte (anémie ferriprive) ou extériorisée (hématémèse, méléna), péritonite par perforation
– Métastase révélatrice : cf. partie 3
– Syndrome paranéoplasique : phlébite, acanthosis nigricans

B ) Paraclinique

  • Cas général

Endoscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsies multiples : indispensable au diagnostic. On réalise 5 à 8 biopsies de la lésion sur les anomalies du relief muqueux, devant atteindre la sous-muqueuse.

Cet examen précise
– Le siège de la lésion, la distance par rapport au cardia et au pylore
– L’aspect macroscopique : ulcéro-végétant, végétant, ulcéré, infiltrant, caractère superficiel ou profond
– Le type histologique
– Recherche d’une surexpression HER2 1B (critères différents de ceux du cancer du sein)

  • Cas particulier du linite

Endoscopie, écho-endoscopie : la sensibilité n’est que de 50 %, car l’infiltration tumorale est souvent profonde dans les formes linitiques. L’examen montre de gros plis rigides (épaississement de la paroi gastrique prédominante au niveau de la sous-muqueuse), l’insufflation complète de l’estomac n’est pas obtenue.

TDM ou TOGD : aspect figé et rétréci de l’estomac

Histologie 1B : fibrose importante, prolifération faite de cellules indépendantes et peu nombreuses

C ) Diagnostic différentiel

Cliniquement : affections digestives bénignes (signes aspécifiques)

A l’endoscopie
Ulcère gastrique (biopsies multiples, contrôle endoscopique post-traitement)
– Autres tumeurs de l’estomac : lymphome, tumeur stromale, tumeurs endocrines, métastase gastrique d’un autre cancer

3) Evolution 1A

Extension métastatique
– Foie, ganglions (Troisier), ovaires (tumeur de Krukenberg), carcinose péritonéale
– L’extension tumorale des linites est essentiellement lymphatique et péritonéale

Facteurs pronostiques
– Classification TNM et stade UICC
– Ratio nombre de ganglions envahis / nombre de ganglions prélevés
– Les linites sont généralement de mauvais pronostic (chirurgie rarement curative, cancer peu chimio-sensible)

Survie à 5 ans
– 15 % (global)
– Après traitement curatif chirurgical : 60 % si N0, 35 % si N1, 10 % si N2
– ADK superficiels (ne dépassant pas la sous-muqueuse) : > 90 %

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension

Bilan d’extension d’un ADK gastrique
Examens systématiques
– Etat nutritionnel : IMC, pourcentage d’amaigrissement, albuminémie
– Age physiologique
– TDM thoraco-abdo-pelvienne : évaluation de la résécabilité, recherche de métastases
Examens optionnels
– Evaluation cardio (ECG, écho) et pulmonaire (EFR) selon le terrain
– Echo-endoscopie : évalue l’extension pariétale et ganglionnaire, utile si suspicion de linite ou en cas de tumeur superficielle (indications à la mucosectomie ou pré-traitement néo-adjuvant)
– Laparoscopie exploratrice : utile en cas de tumeur volumineuse de résécabilité douteuse

Classification TNM (2009) et stades UICC

TNM (2009)
T T1 : la tumeur s’étend au chorion sans atteindre la lamina propria (T1a) ou à la sous-muqueuse en respectant la musculeuse (T1b)
T2 : tumeur envahissant la musculeuse
T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse
T4 : tumeur envahissant la séreuse (péritoine viscéral) sans envahissement des structures adjacentes (T4a) ou envahissant les structures adjacentes (T4b)
N N1 : envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux *
N2 : envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux *
N3 : envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux * (N3a) ou de plus de 15 ganglions lymphatiques régionaux * (N3b)
M M1 : métastase à distance
Stades UICC
Stade 0 Tis N0 M0
Stade I IA : T1-2 N0 M0
IB = T1 N1 M0
Stade II IIA = T1 N2 M0 ou T2 N1 M0 ou T3 N0 M0
IIB = T4a N0 M0 ou T3 N1 M0 ou T2 N2 M0 ou T1 N3 M0
Stade III IIIA = T4a N1 M0 ou T3 N1 M0 ou T3 N2a M0 ou T2 N3 M0
IIIB = T3 N2b M0
Stade IV T4 N1-2-3 M0 ou tous T tous N M1

* Les ganglions lymphatiques régionaux sont localisés en périgastrique (petite et grande courbure), le long de l’artère gastrique gauche, de l’artère hépatique commune, de l’artère splénique et du tronc coeliaque. Au niveau du cardia, les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions paracardiaux, gastriques gauches, coeliaques, diaphragmatiques et para-oedophagiens médiastinaux inférieurs.

Note 1B : la classification présentée ici concerne les cancers gastriques situés à > 5 cm de la jonction oeso-gastrique ou ne dépassant pas celle-ci. Les cancers franchissant la jonction oeso-gastrique se rapportent à la classification TNM des cancers de l’oesophage, légèrement différente

B ) Traitement

  • Traitement curatif : exérèse chirurgicale ± chimio ou radiochimiothérapie

Traitement chirurgical : exérèse complète de la tumeur + large exérèse ganglionnaire (≥ 15 ganglions, sans spléno-pancréatectomie)
– Cancers de l’antre : gastrectomie des 4/5, anastomose gastro-jéjunale
– Autres localisations : gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y
– Linites : gastrectomie totale
– ADK superficiel : mucosectomie endoscopique discutée en RCP

Chimio néo-adjuvante et adjuvante : une chimiothérapie pré- et postopératoire (par épiribicine, 5-FU et cisplatine) doit être proposée à tous les malades de stade > I

Radio-chimiothérapie adjuvante post-opératoire (par 5-FU) proposée aux malades n’ayant pas eu de chimiothérapie pré-opératoire dans 3 indications
– Curage insuffisant et tumeur de stade > I
– Envahissement ganglionnaire pN2 ou N3, quel que soit le type de curage
– Envahissement ganglionnaire pN1 et curage ganglionnaire suffisant selon l’état général et nutritionnel du malade

Surveillance après traitement curatif
– Examen clinique et échographie abdo tous les 6 mois
– NFS + Rx thoracique ou TDM thoracique tous les 12 mois
– Endoscopie pour surveillance du moignon après 10-15 ans si gastrectomie partielle

Prévention des complications
– Gastrectomie totale : supplémentation IM en vitamine B12
– Splénectomie : antibioprophylaxie, vaccins (pneumocoque, Hib, méningocoque, grippe)

  • Traitement palliatif : cancers non-résécables et/ou métastatiques

Chirurgie d’exérèse palliative indiquée pour les tumeurs symptomatiques (hémorragie nécessitant des transfusions itératives, sténose), préférable à la chirurgie de dérivation.

Chimiothérapie : améliore la survie et la qualité de vie chez des patients sélectionnés à l’état général conservé 1A, avec adjonction de trastuzumab si la tumeur surexprime HER2 1B

Radiothérapie : parfois indiquée à visée hémostatique dans les tumeurs hémorragiques

Pose d’une prothèse métallique expansive par voie endoscopique : permet dans certains cas de lever un obstacle tumoral responsable d’une occlusion haute

image_pdf

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée.

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. Apprenez comment vos données de commentaires sont traitées.